卫生行政处罚决定书

　　公(交)决字[ ]第 号

　　当事人：_____________ 地址：______________________________

　　电话：_______________ 其他联系方式：________________________

　　驾驶证号：______________________________

　　驾驶证档案编号：_______________ 发证机关： ____________________

　　车辆牌号：_______________ 类型： _______________________

　　当事人于_______年_____月_____日_____时_____分，在________________实施 _______________ 违法行为(代码__________ )。

　　以上事实有_____________________________________________等证据证明。

　　根据 ______________________________等规定，决定给予：

　　罚款_______元 持本决定书在15日内到_______________银行缴纳。到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额3%加处罚款。逾期3个月不缴纳罚款，或者连续两次逾期不缴纳罚款的，记12分。

　　暂扣驾驶证_____月 驾驶证是否转递：□是 □否

　　吊销驾驶证

　　当事人不服处罚决定的，可以依照《中华人民共和国行政复议法》在60日内向 ________申请行政复议;或者依照《中华人民共和国行政诉讼法》在3个月内向 ___________人民提起行政诉讼法。

　　当事人签字：______________ 备注：_____________________

　　(机关交通管理部门盖章)

　　________年________月________日