本单位与原因，自年月日解除。其档案及社会保险转移手续与年月日前办理。
经济补偿已按下列第项支付：
1、 无经济补偿金;
2、 实发经济补偿金元;
3、 实发医疗补助费元;
4、
劳动者
(签名)
单位盖章
年月日
(注:此件在15日内到劳动行政部门备案。由市人力资源和社会保障局统一监制。)
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