申请人：______________，男，汉族，_______________年__________月__________日出生，，现住_______________市_______________区_______________路_______________号。联系电话：________________。
被申请人：_________________有限公司，住所地：_________________市__________区_______________路_______________号。电话：______________。
法定代表人：______________职务：______________
请求事项：
一、裁决被申请人向申请人支付解除劳动合同经济补偿金5200元(月平均工资2600元*2)。
二、裁决被诉人向申请人支付20__年6月至20__年6月加班费共455.15元，其中：
1、延时工作时间加班费18670.34元及25%的经济补偿金4667.58元;
2、休息日加班费243.79元及25%的经济补偿金6223.44元;。
以上二项合计：______________元。
事实与理由：_________________
签字日期 _________________
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