委托人：_________
受委托人：______律师事务所律师。
委托人委托广东泰旭律师事务所律师、律师助理为委托人的代理人。
代理人的代理权限为：特别授权，包括承认、放弃、变更诉讼请求、和解、调解、反诉或上诉、签署法律文件、申请强制执行、和解、收取执行资金等法律行为。
代理人的代理权限为：一般代理。
_________年_________月_________日
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