基本养老保险个人账户储蓄额一次性支付申请单单位名称（公章）：职工姓名一次性支付类别缴费年限：本人书面申请（死亡人员由代理人填写）： 单位编号：职工编号身份证号码（护照号码）区划：□死亡 □外国人离境 □取消中国国籍 □其他 申请人签字： 年 月 日办理事项告知（外国人离境需签字确定）： 根据《社会保险法》、《实施中华人民共和国社会保险法若干规定》（令第13号）、《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（令第16号）及有关规定，现就终止就业离境的外国人申请一次性支付养老保险个人账户储蓄额有关事项告知如下： 外国人在达到规定的领取养老金年龄前离境的，其养老保险个人账户予以保留，再次来中国就业的，缴费年限累计计算；离境后不再返回中国就业的，经本人书面申请，可一次性支付基本养老保险个人账户储蓄额，同时终止本人的基本养老保险关系。 青岛市社会保险事业局 申请人已了解上述告知事项并签字确定： 年 月 日社会保险经办机构意见 经审核申报材料，上述人员符合一次性支付基本养老保险个人账户有关规定，其中外国人离境申请一次性支付基本养老保险个人账户的，已对相关告知事项进行书面确定。 审核人： 年 月 日 （章）注：本表为缴纳企业职工基本养老保险的参保人员申请一次性支付养老保险个人账户专用，一式四份，申报单位、申请人、区（市）社保保险经办机构收缴部门及支付部门各一份。
