・１Ｏ６・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１１，Ｎｏ．１２ 维持性血液透析患者血压变化原因分析及护理对策 张来凤 摘要总结了维持性血液透析患者血压变化的原因及护理。包括高血压原因分析、低血压原因分析，护理措施包括加强业务学习、加 强沟通、合理应用药物、控制体重等。认为医护人员应有强烈的责任心，加强业务学习和沟通，不断提高自己的业务能力，减少可能影 响血压的因素，针对个体情况有的放矢，防范于未然，保证血液透析顺利进行，延长患者的生命。 关键词：维持性血液透析；慢性肾衰竭；护理 中图分类号：Ｒ４７３．５ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１００６－－６４１１（２０１１）１２－０１０６－０３ １．１一般资料 血液透析（ＨＤ）是慢性肾功能衰竭（ＣＲＦ）患者最主要、最有效 的肾脏替代治疗方式之一。维持血压的相对稳定是保证患者ＨＤＪＩ￣， 利进行、提高生活质量以及挽救生命的重要因素。本中心对２００８ 年１月 ２０１０年１２月期间收治的６４位维持性ＨＤ血压异常患者进行 了分类，并根据患者的病情不同，实施了针对性的治疗护理措施， 效果较好，现报告如下。 １临床资料 选择２００８年１月～２０１０年１２月在本院接受ＨＤ治疗并伴有血压 变化、偏离正常值范围较大的ＣＲＦ患者６４例，其中高血压４９例，男 ３６例，女１３例，年龄２３～７５岁；低血压１５例，男８例，女７例，年龄４３～７２ 岁；慢性肾小球肾炎５５例，糖尿病肾病４例，多囊肾４例，慢性肾盂 肾炎１例；透析时间１—２１９个月；透析前ＢＵＮ：２９．４＋９．６ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｒ： ９８２．５＋１９７．３１ｘｍｏｌ／Ｌ；高血压者血压波动在１５０～２２０／８０～１３０ｍｍＨｇ， 低血压者血压波动在８０～１００／４５～６０ｍｍＨｇ。 １．２方法 工作单位：２２５６００高邮 江苏省高邮市中医医院血透室 收稿日期：２０１１－０９—２３ ； ） 采用日本Ｎｉｐｒｏ公司生产的ＮＣＵ一３型、１０型及ＳＵＲＤＩＡＬ型血透 ２．２．２采用深静脉置管方法，多选择颈内静脉或股静脉置管，建 立临时血管通路。血液灌流过程中应密切注意保持管道畅通，同 用剂量较大时，患者血小板、凝血因子等均有不同程度下降，存在 出血倾向的隐患。因此，灌流结束后注意置管穿刺部位的压迫止 血，局部有无红肿、渗血表现等，一旦出现需立即止血处置。 ２．３．２部分重症患者灌流结束后，意识仍不能完全恢复清醒，护 理人员不能懈怠，应注意密切观察患者意识转清前的反应，患者 时避免受压、扭曲、脱落。特别对躁动、昏迷、抽搐患者应适当用约 束带约束，固定好管路，防止深静脉管路移位和脱出，影响血液灌 流正常进行。 ２．２．３血液灌流开始１０ｍｉｎ一６０ｍｉｎ内患者常出现血压下降，应立 即减慢动脉血引流速度至５０ｍｌ／ｍｉｎ，减少每分钟从身体内引出到 体外的血液量，同时静脉注射或静脉滴注５０％葡萄糖１００—２００ｍｌ 或生理盐水２００—３００ｍｌ快速静脉滴注，扩充血容量，必要时使用升 清醒过程中会出现不同程度烦躁不安，易发生意外，应注意保护 患者安全，做好基础护理，防止并发症发生。 ２．３． 心理护理：护理人员应了解患者服毒的原因，根据不同的 心理特点予以心理疏导，以诚恳的态度为患者提供情感上的支 压药升压，维持收缩压在９０ｍｍＨｇ１）Ａ Ｉ￣，处理后血液灌流治疗顺利 进行。 持，并认真做好家属的思想工作，减轻患者心灵上的创伤，唤醒患 者重新生活的信心。 ３小结 ２．２．４严密观察，防止凝血现象出现：在血液灌流过程中发生 合成树脂凝血，对血液灌流的治疗影响非常大，严重者需被迫 终止灌流。主要原因为：血压偏低或循环血量不足，肝素用量 不足，环境温度低，中毒毒素作用等【ｌＩ。因此，在灌流治疗中，需严 密观察早期凝血现象发生，有凝血倾向出现时，及时查找原因给 随着血液净化技术的发展和提高，血液净化对治疗毒物中毒 的效果已被充分地肯定，具有治愈率高、死亡率低的特点，特别是 血液灌流术，对一些分子量大的药物中毒，其治疗时间短、疗效 快。血液灌流技术在血液净化急救护理中已被广泛地应用，这对 予处置：可以追加肝素用量，循环血量不足时给予补充调整，室内 温度保持在２４～２６℃；灌流机血液温度调至３７—３８ｑＣ，保证有效血液 灌流效果。 ２．２．５血液成分的监测：血液灌流过程中血小板、白细胞、凝血因 子、葡萄糖等也能被吸附排除，使用肝素可致个别患者出现不同 程度的出血现象发生，血尿最为常见，其次为皮下出血囡，一般发生 于灌流结束后。应减少肝素用量，在治疗结束后缓慢静脉射注鱼 精蛋白中和肝素，肝素与鱼精蛋白比例为１：ｌ。 ２．３灌流术后的护理 ２．３．１血液灌流中血液正常成份与灌流装置粘连、沉积及肝素应 血液净化护理提出了新的要求，不但要掌握血液净化技术的操作 常规，还必须掌握术前、术中和术后的护理，以提高抢救中毒患者 的成功率，为血液净化急救护理的发展开辟一片新天地。 参学，２００７，１０（５）：６７． 考文献 １ 郑丽娟．血液灌流抢救重度有机磷中毒患者的护理［Ｊ］．河北医 ２周莎，安如俊．血液灌流救治急性药物中毒患者的护理【Ｊ］．＂３代 －护士，２００９，８：４２． （本文编辑：邹健） 当代护士２０１１年１２月下旬刊（专科版） ・１０７・ 机。对传染病病原学检查阴性者使用百特公司生产的ＣＡＨＰ一１５０ 双醋酸膜透析器与金宝公司生产的１７Ｒ高通量聚砜膜透析器，交 替使用；阳性者选用日本Ｎｉｐｒｏ公司生产的ＳＵＲＥＦＬＵＸ一１３０Ｇ￣．醋 酸膜透析器和旭化成公司生产的１４Ｌ聚砜膜透析器，交替一次性 于干体重）常有发生，多为患者不按医嘱进行确定干体重的相关 检查或衣服重量变化不告知医生，以致设定的除水量超过允许 值，或者透析期间体重增长过多，快速大量超滤超过毛细血管再 充盈率（ＣＲＲ）（０．２５ｍｌ／ｍｉｎ・ｋｇ）ｔ２］，有效血容量急骤减少、相对不足， 血压下降。 使用。透析液流量为５００ｍｌ／ｍｉｎ，血流量１５０～２６０ｍｌ／ｍｉｎ，透析频率 ２—３次／周，４～４．５ｈ／次，抗凝剂依据个体情况，使用肝素钠或低分子 ２．２．２血浆渗透压的变化：透析过程中，由于尿素、肌酐等溶质不 肝素。监测血压的方法为透析前测量１次，透析中每小时测量１次， 血压波动较大者增加测量次数，透析结束回血后测量１次。 １．３结果 ６４例维挣ｌ生ＨＤ血压异常患者，经过分析其发生血压变化的原 因并采取相应的护理对策，血压波动的范围缩小，透析耐受性和 完成透析治疗率明显提高。 ２原因分析及护理 ２．１高血压原因分析 高血压是指透析充分状态下，收缩压≥１４０ｍｍＨｇ，舒张压≥ ９０ｍｍＨｇｔ”。４９例高血压患者均为透析前已存在高血压，其程度轻 重不等。笔者认为与以下因素有关。 ２．１．１容量依赖型：患者中有２９例属于容量依赖型。这些患者循 环血量增加，心搏出量和细胞外液量均增多，经限制水、钠摄入和 利尿或透析超滤等治疗，血压可下降或趋于正常ｆ】Ｉ。 ２．１．２肾素依赖型：６例患者高血压属肾素依赖型。透析纠正水、 钠潴留后血压不降，反而升高。此类患者血浆和肾组织内肾素水 平较正常人明显增高。透析超滤时，血液浓缩，血钠增高，血压亦 急剧升高。其次容量与肾素比例不相适应。正常情况下，钠负荷应 该对肾素产生负反馈效应，而ＣＲＦ患者这种相关性失去“平衡作 用”，通过排钠控制，反而导致肾素释放进一步增多。此外患者体 内的一些血管活性物质经透析、超滤后相对增多，通过对神经、体 液、血管、心脏、肾脏等各个环节的作用亦可使血压升高口。 ２．１．３降压药物应用不合理：通过临床观察和与患者沟通，发现 部分严重高血压患者在透析间期不能经常监测血压并依据血压 情况适当调整药量者５例；３例患者不按医嘱服药甚至忘记服用。 ２．１．４促红细胞生成素（ＥＰＯ）相关性高血压：ＥＰＯ可能引起血细 胞比容升高、全血黏度增加、内皮素一１水平增高、细胞内钙离子平 衡改变及外周血管的收缩作用增强而导致血压升高口１。 ２．１．５心理因素：部分患者由于受到经济、家庭、社会、生活等多 方面压力的影响，使之产生焦虑、失眠、抑郁等从而影响血压。本 中心有４例分别因家庭婚姻破裂（１例），丧子（１例），社会因素（２ 例）等致患者抑郁、失眠、情绪激动、血压升高。其中ｌ例死于脑出 血；ｌ例因血压急剧升高，及时住院治疗，高血压得到纠正；２例因 中风偏瘫并发肺部感染死亡。 ２．２低血压原因分析 低血压分为透析中低血压和慢性持续性低血压，前者是指透 析前血压正常或高血压患者在透析中血压快速下降（≥ ３０ｍｍＨｇ），或透析前收缩压＜１００ｍｍＨｇ，透析时血压下降＜ ３０ｍｍＨｇ，并有临床症状，如头晕、焦虑、胸闷不适、出冷汗、恶心、呕 吐、心率增陕、面色苍白、打哈欠等症状，严重者可有黑朦、肌肉痉挛， 甚至一过性意识丧失。后者是指透析间期收缩压仍持续低于 １００ｍｍＨｇ，常发生于透析多年的患者日。笔者认为与以下因素相关。 ２．２．１超滤总量过多或超滤速度过快：临床中超滤总量过多（低 断清除，血浆渗透压不断下降，并与血管外液形成一个渗透压梯度， 驱使水分移向组织间或细胞内，有效血容量减少，导致血压下降。 ２．２＿３心功能异常及全身因素：由于患者不同程度地存在下列诸 多影响心血管功能的因素，如长期高血压或容量负荷过重使心肌 肥厚；钙磷代谢紊乱、高血压、高脂血症使心内膜钙化（特别是二 尖瓣环钙化使二尖瓣的正常解剖结构发生改变）；酸中毒、电解质 紊乱出现严重的心律失常、心力衰竭；长期水负荷过重、营养不 良、低蛋白血症致心包积液、体腔积液；糖尿病患者糖、脂代谢紊 乱；尿毒素的刺激，特别是中分子毒素的蓄积，致周围神经病变 等，都影响其心血管功能，使患者血压降低。 ２．２．４降压药应用不恰当：部分患者透析间期不监测血压，高血 压已降至正常范围，医生未及时调整用药，透析前患者仍常规服 药，亦易致透析中低血压。 ２．３护理 ２．３．１加强业务学习，提高业务能力和应变能力：透析过程中加 强巡视，密切观察病情变化，不擅离岗位，患者病情变化时及时对 症处理。 ２．３．２加强沟通、减轻患者心理压力：由于患者对疾病的认识以 及透析相关知识的缺乏，常产生各种心理问题，如生命的延续、对 前途的失望、家庭角色的转变、社会压力、经济问题、生活自理能 力问题等，密切沟通能有效地缓解其紧张、焦虑和抑郁的情绪，减 少影响血压的因素。例如，对刚接受透析治疗的患者耐心讲解ＨＤ 的原理、方法、作用、存在的风险及如何配合、饮食宜忌、透析间期 体重的控制、辅助药物治疗的方法、注意事项等，介绍身边透析年 限长、状况较好的患者与之交流，并介绍学术上的进展情况，让患 者重树信心，正确对待疾病。 ２．３．３合理应用降压药和升压药：由于透析患者大多存在着高血 压，常口服数种降压药物，医护人员要注意观察药物的疗效，适时 调整用药。对透析前血压接近正常的患者建议透析当天停服降压 药，透析过程中视患者血压情况决定是否服用。对透析中或透析 结束后血压较高者可口服或含服降压药。对基础血压较低、易发生低 血压的老年患者，透析前可适当应用升压药，必要时改用腹膜透析。 ２．３．４控制透析问期体重过度增长，减慢超滤速度：透析间期体 重增长过多是容量性血压升高的原因，超滤速度过快致血容量急 骤减少是透析中发生低血压的重要因素，故控制透析间期体重增 长尤为重要，嘱患者严格控制饮水量，进低磷优质蛋白质、富含维 生素、低盐、低钾饮食，使透析间期体重增长不超过５％，避免单位 时间内超滤速度过快或由于长期超滤不充分引起慢性容量负荷 过重而加重心脏负荷。 ２．３．５采用低温透析或高钠透析：低温可以增加外周血管阻力， 使血压升高，对部分易发生低血压的患者采用低温透析，透析液 温度为（３５＋０．５）℃，除少数患者不能耐受外，效果较满意。高钠透 析可提高毛细血管的再充盈率和保持血浆渗透压稳定性，提高患 ・１０８・ ＴＯＤＡＹ ＮＵＲＳＥ，Ｄｅｃｅｍｂｅｒ，２０１１，Ｎｏ．１２ 针对性护理在连续性血液净化患者感染预防中的应用 谢桂兰 摘要目的探讨针对性护理在连续性血液净化患者感染预防中的作用。方法将２０ｏ７年４月一２０１０年４月在本院进行连续性血液净 实验组患者血液动力学优于对照组，实验组感染发生率低于对照组，差异具 化治疗的１ｏ４例患者随机分为实验组和对照组，每组各５２例。实验组患者实施针对性护理，对照组患者进行常规护理，比较２组患者治 疗后的血液动力学情况和各部位感染发生情况。结果有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结论中图分类号：Ｒ４７３．５ 针对性护理的实施能明显降低连续性血液净化患者感染的发生率，值得推广应用。 文章编号：１￣６－－６４１１（２０１１）１２－０１０８．．０２ 关键词：针对性护理；连续性血液净化；感染；预防 文献标识码：Ｂ 连续性血液净化（ＣＢＰ）又名连续性肾脏替代治疗（ＣＮＴ），其 优点是内环境改变相对温和，血流动力学环境比较稳定，血浆渗 透压和血压波动不明显。连续性血液净化创伤性操作多，患者抵 脉一静脉血液透析滤过，采用颈内静脉置入单针双腔管建立血管 通路。使用瑞典金宝公司生产的Ｐｆｉｓｍａ床旁血液透析机，Ｍ６０管路 和ＡＮ６９血滤器。２组患者均严格进行无菌操作，对照组采用ＩＣＵ的 一抗力差，再加上操作是连续性的，暴露时间长，容易发生感染。因 此，护理管理的引人显得十分必要。本院对２Ｏｏ７年４月～２０１０年４月 般护理，如设置治疗组，治疗组人员分工明确，专业技术娴熟， 责任心强，理论知识扎实，善于及时发现和解决问题，并指定治疗 进行连续性血液净化治疗的１０４例患者进行研究，取得良好效果， 现报告如下。 １资料与方法 组组长，每周、月进行经验总结和交流，进行组间评比；对操作人 员进行相关培训和考核，合格后才能上岗。对全科医务人员定期 进行相关知识的补充培训，并进行定期与不定期相结合的方式进 行检查；经常性地对患者进行翻身、拍背、按摩；严密监测生命体 征的变化；避免探视，如需探视，应严格按相关要求进行；健全管 理系统；常规留置导尿管等。实验组在对照组基础上，采取如下护 Ｉ．１一般资料 将２０ｏ７年４月￣２０１０年４月在本院进行连续性血液净化治疗的 １０４例患者随机分为实验组和对照组，每组各５２例。实验组，男３０ 例，女２２例，年龄１７～８４岁，平均（４＿４．５￣７．１）岁；急性重症胰腺炎ｌ０ 例，急性中毒１ｌ例，急性肾功能衰竭２１例，手术后并发多器官功能 衰竭５例，慢性肾衰竭维持性血液透析５例。对照组，男２８例，女２４ 例，年龄１８～８６岁，平均（４５．１￣６．９）岁；急性重症胰腺炎９例，急性中 理措施：（１）采用三通连接头连接管路，操作中尽量减少腔道与空 气接触时间，置换液现配现用，每次透析后用生理盐水和肝素冲 洗管道；（２）穿刺操作在皮肤正常处进行，对穿刺部位和管道每日 进行检查和消毒，若有异常，及时更换管道或重新穿刺；（３）做好 腔道等卫生管理，定期进行清洁，清洁操作尽量在治疗的间隙期 进行；（４）做好环境管理，安排单人间或对患者进行隔离，减少人 员流动，及时消毒，保持病房清洁、安静，室温维持在２６～２８％；（５） 毒１０例，急性肾功能衰竭２０例，手术后并发多器官功能衰竭６例， 慢性肾衰竭维持性血液透析７例。２组患者在性别、年龄、病情严重 程度等方面差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。 １．２方法 对患者进行心理疏导，保持心情愉快；对患者进行健康辅导，讲解 相关的知识和注意事项；（６）增加巡视时间和次数，并严密观察各 种感染迹象。患者均通过左锁骨下静脉置人５ＦＳｗａｎｔ—Ｃａｍ漂浮导 ２组患者均接受床旁连续性静脉一静脉血液滤过或连续性静 工作单位：４１７５￣冷水江湖南省冷水江市人民医院 管达肺动脉，使用多功能监测仪进行监测，测定心率（ＨＲ）、肺动脉 楔压（ＰＣＷＰ），计算体血管阻力指数（ＳＶＲ！），通过左侧桡动脉穿刺 收稿日期：２０１１－０６一Ｏ７ 者超滤耐受能力。本科对３例患者做了高钠透析，其中１例为糖尿 病肾病患者，２例为心功能不全患者，透析过程中每次都发生低血 压。采用低温透析及减慢出水速度等，患者仍不能耐受，以致液体 在体内慢性潴留，经采用高钠透析后，患者能顺利完成透析。其中 一心气不足，心阳不振而致心功能下降，透析中低血压的发生率增 加。对于基础血压低和心功能不全且透析中经常出现低血压的老 年患者，给予西洋参５—１０ｇ，ｄ泡茶饮用或静脉滴注参脉注射液，常 常能取得一定的疗效。 参考文献 位年龄５Ｏ岁的心功能不全患者，经过３个月高钠透析过渡治疗， ２０１０：７３１－７９０，７９４． 心功能明显改善，现在透析中很少出现低血压现象。高钠透析的 缺点是患者易口渴，水份摄入难以控制，不宜长期使用。 １王质刚．血液净化学［Ｍ］．第３版．北京：北京科学技术出版社， ２吴国荃．慢性肾功能衰竭及替代治疗［Ｍ】．北京：北京出版社， １９９７：１３０，２３６． ２．３．６积极纠正贫血，改善营养状况：应用ＥＰＯ和左卡尼汀等药物 能有效地纠正肾性贫血，改善心肌的营养状况，提高患者的透析 耐受性，减少透析中低血压的发生。 ３梅长林．实用透析手册［Ｍ］．第２版．北京：人民卫生出版社，２００９： ３４０． ２．３．７辨证使用中药：ＣＲＦ属祖国医学“虚劳”、“关格”等疾病范 畴，辨证多为正虚邪实，而以正虚为主。脾肾气阴两虚，进一步使 （本文编辑：邹健）
