工程名称 施工单位 资 料 检 查 有专项施工方案 有计算书（纵横两向立杆间距、步高取值，立杆稳定计算或可以不计算的说明） 保□ 不少于5人的专家组论证专项施工方案并□ 出具论证意见 论证后经修改的方案 经施工企业技术负责人批准 经总监理工程师批准 □ □ □ 监理单位 支架材质 钢管 □ 有技术交底记录 现 场 检 查 证沿立杆每步均设置纵横水平杆且纵横两向均不缺杆 支架设置纵横两向封顶杆，封顶杆位置有水平剪刀撑 内竖直方向沿纵向全高全长从两端开始部 剪刀撑倾角稳每≤4m设一道剪刀撑 45°～60°，跨越固竖直方向沿横向全高全长从两端开始5～7条杆，宽度≥的每≤4 m设一道剪刀撑 6 m 措水平方向沿全平面每≤4.5 m高设一道施 剪刀撑，架顶部位加密水平剪刀撑 支于地面时，须在混凝土地面上支立□ 杆。支承面的处理符合规定 建立支于楼面时加支顶，需支顶层数由验算筑物悬□ 杆定，但不少于1层 挑部分支的模板承 伸出长度：可调底座不大于300 mm；□ 支架 可调顶托不大于200 mm。 支承梁的立杆应对接，禁止搭接 禁止 事项 其它 禁止用钢管从楼层挑出作为立杆支座 禁止使用叠层搭设的木材支撑体系 禁止用木杆接长作立杆 □ □ □ □ 设置纵横两向扫地杆，扫地杆位置有水平剪刀撑 □ □ □ 连连墙装置在水平剪刀撑装□ 置位置上设置（禁止在砌体上设设置） 在无墙无板处设连梁装□ 置 置 在无法采用以上4种方□ 法处设辅助装置 立杆支在混凝土地面上，支承面的处理符合规定 梁底位置、每楼层（或沿柱高每≤4 m）设抱柱装置，危险区域每步高设抱柱装置 外每楼层设连板装置 □ □ □ □ □ □ 从楼面（悬臂结构除外）挑出型钢梁作上层模板的立杆支座，型钢梁搁置在楼板上的长度与挑出长度之比≥2，型钢梁与楼面接触部分的首尾两端均与结构有可靠锚固。保证立杆不滑移的限位装置。型钢梁平面外约束。 □ 水平杆在禁止区域内，禁止对接 禁止从外脚手架中伸出钢管斜支悬挑的模板 禁止用水平杆相互扣接代替水平杆与立杆扣接 禁止输送混凝土的泵管与支架连结 □ □ □ □ □ 禁止不同形式的钢管支架、钢材木材支架混用 立杆间距、水平杆步高符合要求 扣件螺栓拧紧符合规定 □ □ 截面高度1 m及以上的梁的支承情况 格构框架体系设置 检查单位：施工□ 监理□ 检查结论 □1 通过 □2 整改 □3 停止搭设 整改或停止范围如下： 检查人： 年 月 日 □ □ 注00001: 高大模板是指达到或超过以下指标的模板：高度8 m，或结构跨度18 m，或经荷载组合后的施工面荷载15 kN/m2，或经荷载组合后的施工线荷载20 kN/m。
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高大模板工程安全监理细则 - 表A.2高大模板支架、高大作业平台支架整架验收记录表
类别：高大模板支架□ 高大作业平台支架□ 验收日期： 年 月 日
工程名称： 验收部位：○～○×○～○轴 实测项 实测值 立杆间距 横距 纵距 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 平均值 方案值 水平杆步高 每道纵向竖直剪刀撑间距 每道横向竖直剪刀撑间距 验收 内容 每道水平剪刀撑间距 危险区域加强措施 外连装置设置情况 支承面为地面的处理情况 扫地杆缺失情况 封顶杆缺失情况 扣件螺栓拧紧情况 禁止对接区内，水平杆搭接情况 架子班长 责任人 验收意见 方案编审人员意见 验收 安全员 质检员 项目部技术负责人 公司技术部门人员 监理工程师 方案编制人 方案审查人 项目经理 加密抱柱： 加密顶部水平剪刀撑 辅助装置： 抱柱： 连板： 连墙： 连梁： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 签名： 支承面为楼面的支顶情况 扫地杆位置的水平剪刀撑 封顶杆位置的水平剪刀撑 截面高度1 m及以上的梁的支承情况 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 意见： 结论： 缺失情况 格构框架体系设置情况 水平杆 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 合格（ ）不合格（ ） 通过（ ）不通过（ ） 通过（ ）不通过（ ） 合格（ ）不合格（ ） 2
高大模板工程安全监理细则 - 结论 项目总监理工程师 签名： 结论： 合格（ ）不合格（ ） 3
高大模板工程安全监理细则 - 表A.3扣件拧紧抽样检查表
检查日期 年 月 日
工程名称 规定抽检数量(个) 所抽部位的5%，且不少于10个 允许不合格数(个) 支架所在部位 实抽数 (个) 不合格数 (个) 抽样部位 安装扣件数量(个) 所检部位质量判定 封顶杆位置及封顶杆往下一步高h范围内 截面高度≥1 m并＜1.2 m的梁，承托梁底模的水平杆与立杆扣接的扣件(注5) 合格 □ 0 不合格 □ 合格 □ 不限 不限 全数 0 不合格 □ 其 在HD范围余 内抽80%，HD部 范围外抽20% 位 51～90 91～150 151～280 281～500 501～1 200 1 201～3 200 ＞3200 5 8 13 20 32 50 n 0 1 1 2 3 5 n/10 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 合格□ 不合格□ 查 论 理 检 结处 意 4
高大模板工程安全监理细则 - 见 检查人 注1：使用力矩板手检查，拧紧力矩为40 N·m～65 N·m。2：“其余部位”栏中，按所检支架实际安装扣件数的栏目填写。3：扣件安装数量超过3200个，抽样数应增加。4：对检查不合格的部位，应重新拧紧后再次抽样检查，直至合格。5：截面高度≥1.2 m的梁，直接用立杆或立杆顶部的可调顶托承重。
表A.4
项目部验收意见： 施工班组负责人（签字）： 项目技术负责人（签字）： 项目安全负责人（签字）： 项目负责人（签字）： 年 月 日 施工单位意见： 单位技术负责人（签字）： 单位安全负责人（签字）： 年 月 日 监理单位意见： 监理工程师（签字）： 总监理工程师（签字）： 年 月 日 5
高大模板工程安全监理细则 - 建设单位意见： 项目负责人（签字）： 年 月 日
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