食品添加剂产品生产许可证申请书示范文本【新版精品资料】

食品添加剂产品生产许可证

申 请 书 示 范 文 本

产品类别： 食品添加剂

产品名称： 复配食品添加剂/食品添加剂（按标准名称填写） 企业名称： 北京市XXX有限公司(企业营业执

照上的注册名称 ） (公章)

联系电话： 621XXXX5/ 1367XXXXXXX

联 系 人： 张三（请填写实际联系人,需为企业正式员工) 申请类别：发证□换证□迁址□增项□其他□ (根据企业

申请的情况分别在发证、迁址、增项、其他后面的“□”中打“√”)

申请日期:XXXX 年XX月XX 日 （大写）

北京市食品药品监督管理局印制

一、申请企业基本情况 企业名称 住 所 生产地址 邮政编码 传 真 北京市ＸＸ复配食品添加剂有限责任公司 北京市ＸＸ区ＸＸ号楼ＸＸ室（企业营业执照上的住所) 北京市朝阳区ＸＸ号楼ＸＸ室（填写申请企业的实际生产场地的详细地址) 100ＸＸＸ 621XXXX5 电 话 电子邮箱 621XXXX5 kdXXg＠sＸＸ．com。cn 有限责任公司按照国家统计局和国家工商行政管理局的有关规定填写，应与企业营业执照载明的经济类型一致。 组织机构代码 xxxxxxxx—x 经济类型 工商登记机构 成立日期 固定资产（万元） 营业执照上的登记机构全称。 营业执照注册号 经营期限 填写企业营业执照上的注册号，应完整填写。 与营业执照上规定相同。 与营业执照注册日期相同。 按企业实际情况填 写。400 填写企业上一年度实际完成情况（万元） 填写企业上一年度注册资金（万元） 同营业执照。100 填写企业上一年度实 年总产值 年销售额 际完成情况（万元） 年缴税金额 实际完成情况 万元 法定代表人 同营业执照 1367XXXXXXX 11010519xxxxxxxxxx

45人 企业联系人 质量保证负责人 从业人员总数

张三 李四 100人 2

联系人电话 质量保证负责人身份证号 专业技术人员数 其他需要 说明的情况 无/需要说明的情况：如本次为换证申请,原许可证号，原发证情况等/申请变更的基本情况 （企业实际生产未满一年的可不填写年总产值，年销售额，年缴税金额）

二、申报产品基本情况 项目总投资 涉及国家产业的情况 产品名称 型号规格、配方个数 单体食品添加剂产品只填写型号规格，复配食品添加剂填按产品标准名称填写 写型号规格及配方个数并填写附表1《复配食品添加剂配方表》 产品标准号 Xx万元 年设计生产能力 无 产品标准 XX吨/个/支 申请类别 复配食品添加剂 复配饮料着色剂：配方数目：31个,500克/袋； 发证、换证、GB 26687-2011 增项等 复配营养强化剂：配方数目：5个，1000克/袋 200克/袋 GB 25532 QB/Ｔ20 3

食品添加剂 纳他霉素 发证 换证 食品添加剂 咸味食液体(油溶性)、粉末（拌品香精 和型）：500g/桶

三、企业主要负责人和技术人员情况 序 号

姓 名 张三 李四 XX XX XX XX XX 性别 男 女 男 男 女 女 女 身份证号码 职务 职称 工程师 工程师 无 xxxxxx xxx xxxxx xxxx 学历 本科 本科 高中 高中 xx 高中 xx 所学专业 经济管理 食品分析 无 xx xx xx xx 工作 年限 10年 20 5 10年 10年 10年 10年 工作岗位 办公室 生产部 供销部 xx xx xx xx 110104xxxxxxxxxxxx 总经理 110108xxxxxxxxxxxx 生产 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 销售经理 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 质检主管 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 质量主管 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 采购主管 Xxxxxxxxxxxxxxxxxx 车间主任 （检验人员２人） 本表生产该产品有直接关系的人员，主要包括:企业主要负责人(包括企业法定代表人及质量负责人）、生产、采购、设备管理、检验等的主管人员

四、主要生产设备、工艺装备明细 序 号 产品名称 名称 名 称 混料搅拌机（混合搅拌设备） 包装机（包装设备) 按照该产品生产要求，填写企业实际具备的生产设备、工装，所需设备应能符合相关标准规定。一般按生产工艺流程填写。填写设备名称时应注意规范，不得填写俗名和别名。 规格型号 T-190 B10 指设备铭牌、说明书中标明的尺寸、规格、等级等 数量 2台 3台 按企业实际所配备的生产设备、工艺装备的数量填写 5

完好 使用场所 状态 完好 完好 指设备的完好程度，一般分为完好、待修和报废三种,按照设备、工装的实际状态填写 生产厂及国别 生产 日期 购置 日期 2011.05 2011。05 按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写. 生产车间 包装车间 指设备、工装实际使用的场所或工序，如某车间、某工序等 北京XXXX厂 2010。 03 英国 2010.03 对国产设备，填 写生产企业的全按设备称；对自行设计、铭牌、制造的设备、专合格用机械、工装填证、或写自制 说明书 中主要 的生产 日期填写

五、主要原材料、外购件和外协件明细 序 号 1 2 3 4 产品 名称 名 称 柠檬黄 日落黄 亮蓝 塑料包装袋 按所购的原材料、辅材料对应的产品标准规定的名称、规格型号规格型号 1kg/袋 1kg/袋 1kg/袋 90mm＊110mm 标准名称 年需量 和编号 10袋 食品添加剂 柠檬黄 GB 4481.1-2010 每年需要GB 6227.1-2010 食品添加剂 日落黄 生 产 单 位 XXXXX公司 生产许可证号:XK13—217—000xx XXXXX公司 生产许可证号XK13—217—000xx XXXXX公司 生产许可证号：XK13-217—000xx XXXXX公司生产许号： 应填写原材料、外购件、外协件的生产厂家全称。使用的原材料、辅材料等若是列入目录产品,这些产品的生产企业也应取得相应的生产许可证。如果是从供应商处购买原材料、辅材料，在填写以上内容的基础上，要写清楚生产商。 原材料、辅材料的产品名称和标准代号。 按所购的原材料、使用的实际数量 填写；要求填写具体的产品名称。 辅材料对应的产品标准规定的名称、规格型号填写.

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六、主要检测仪器、设备明细 序 号 产品名称 名 称 分析天平 分光光度计 测砷装置 无菌室 恒温培养箱 高压灭菌锅 按与申报产品相关的出厂检验所需的际名称填写 精度 规格型号 数量 等级 MTE—045 按检测仪0。 测仪备所具备的精度等级填写 1个 按企业实际所配备测仪器、设备的数量填写 0001g 完好 状态 完好 使用 场所 实验室 生产厂国别 XXXX公司 美国 生产 日期 按设备铭牌、合格证、或说明书购置 日期 按设备台帐中设备购进日期填写；自制设备按设备档案中竣工日期填写. 2009.03 2010.05 按检测对国产设备，填写生产中主要计、制造的设备、专用日期填仪器、设备填写自制 写 按检测备的检定状态填写 仪器、设企业的全称；对自行设的生产际使用场所填写，如在生产线或实验室使用 器、设备的对检填写 仪器、设备的实检测仪器、设备的实规格型号器、设的检 8

七、主要工艺流程及关键控制点 (可附页） 八、 集团公司所属单位明细 序号 所属单位名称 无 XXXXX总公司 九、提交的文件资料目录 与集团公司关系 无 分公司 序号 文件资料名称 页数 1 2 3 ４ ５ ６ ７ 全国工业产品生产许可申请书 营业执照复印件 组织机构代码证复印件 自我声明材料 生产工艺文件 生产场所的合法使用权证明材料 周围环境平面图复印件 9 1 1 2 18 3 1 9

８ ９ 厂房、设备布局平面图复印件 生产设备、设施合法使用权证明材料及清单 2 12 13 10 １０ 检验设备合法使用权证明材料及清单 1１ 质量管理和责任制度 产品标准（申请复配食品添加剂的还需提供各1２ 单一品种食品添加剂和辅料执行的食品安全国家标准或相关标准文本） 13 11 17 18 19 十、受理意见 12 复配食品添加剂产品配方表 环评证明 授权委托书 经办人身份证复印件 其他材料 16 6 1 1 10

北京市食品药品监督管理局受理意见 经手人(签字） 年 月 日 （市局印章）

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