重复经颅磁刺激治疗申请及记录单

来源：爱go旅游网

重复经颅磁刺激治疗申请及记录单

患者姓名科别诊断：性别床号治疗目的：年龄住院号适应症：抑郁症、焦虑症、睡眠障碍、精神症（幻听）、精神症（阴性症状）、双相情感障碍（抑郁状态）、双相情感障碍（躁狂状态）、强迫症、创伤后应激障碍、其他绝对禁忌症： 1、佩戴心脏起搏器者；2、颅内有金属异物者；3、耳蜗植入者；4、颅内压增高者；5、有癫痫病史或有癫痫家族史者；6、近期脑电图提示存在癫痫波者。 1、有脑器质性疾病、脑外伤或者头部手术史者；2、严重躯体疾病者（如严重心脏疾病、高血压、糖尿病等）；3、体内有金属植入物；4、急性传染性疾病的患者；5、最近1月内电抽搐治疗者6、近期服用三环类抗抑郁药等降低痫性发作阈值药物的患者；⑦孕妇、婴幼儿以及不能表达感觉者。 rTMS治疗风险评估：一般、风险、高危治疗时间（月/日）治疗次数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 rTMS治疗参数刺激濒率/阈值/强度部位持续时间（分钟）申请医师：不良反应 2、无 1、有（描述）治疗医师签名说明:1、在禁忌症所列出的13个风险因素中，如无任何单项评估符合，rTMS治疗风险评

估为“一般”；2、如无绝对禁忌症，在相对禁忌症中有1项评估符合，rTMS治疗风险评估为“危险”；3、如绝对禁忌症有1项或相对禁忌症症中有2项及以上单项评估符合，rTMS治疗风险评估为“高危”。

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