８ ・论 著・ Ｊｕｌｙ ２０１２，Ｖｏ１．１０，Ｎｏ．２０ 虽然手术效果肯定也较为安全，但是还是略嫌繁琐，治疗时间长， 患者有时难以接受 Ｊ。 活；⑥手术时间要在外伤后６ｈ内进行，且游离指端未经浸泡或其他污 染；⑦清创时一定要彻底，但又不能去除太多软组织或指骨；清创时 作者采用末端离断原位缝合或末端游离植皮术，所治疗的３３例患 者结果满意，手术方法简单，在局麻下就能实施手术，不需要特殊设 备和技术，大大减少了患者治疗费用，是一种简单、安全、有效的治 疗方法。另外，由于末梢血运丰富，一期愈合机会大，尽管没有吻合 神经，但是，由于注意对合良好，神经末梢通过“爬行生长”可以完 不使用双氧水，以防止离断进一步组织损伤。 参考文献 ［１】章伟文，陈宏，王晓峰，等．５３０例末节断指再植的临床研究［Ｊ］．中 华手外科杂志，１９９９，１５（２）：１０１—１０３． 【２】王平，凌四平，狄鸥．手指尖离断再植２２例分析【Ｊ】＿华北国防医药 ２００９，２１（５）：４３－４４． 全或大部分恢复末梢的精细感觉。 然而，我们认为，该手术必须具备一定条件：①外伤创面必须整 齐，无明显污染；②有组织挫伤患者不适合该手术；③外伤离断部位 必须在手指甲半月线以远，否则组织容易出现坏死；④必须将指甲严 格对合缝合，不必拔除指甲，以免增加创面而增加感染坏死机会，同 时，由于指甲存在，打包时可以起支撑作用，防止加压时压力过大； ［３］曹慧宁．末节断指再植手术方法的选择应用及注意事项［Ｊ］．浙江 创伤外科，２０１０，１５（６）：７７９—７８０． ［４］庞水发，于国中，刘均挥，等．皮瓣移植修复组织缺损临床分析［Ｊ］． 中华显微外科杂志，１９９９，２２（２）：１０４・１０６． 【５】朱其，郑为，吴建伟．指动脉终末背侧支岛状皮瓣修复指端缺损 的临床应用［Ｊ］．中华损伤与修复杂志：电子版，２０１０，５（３）：５７－５８． ⑤加压时要松紧合适，防止出血后移植组织出现“漂浮”而影响存 微创治疗高血压脑出血的疗效分析 敬谢攀 路连祥 单俊燕 （新疆库尔勒巴州人民医院神经外科，新疆库尔勒８４１０００） 【摘要】目的探讨自发性脑出血微创治疗方法和效果。方法回顾性分析１５７例脑出血微创手术治疗及疗效。结果８例术后完全恢复日常 生活，占５．１％；３０例死亡，占１９．１％，１１９例术后患者不同程度的丧失劳动力，占７５．８％。结论微创手术因其创伤小，安全性好，疗效 确切，并发症发生率低等优点，成为目前治疗各种颅内出血的首选方法。 【关键词】微创；颅内出血 中图分类号：Ｒ５４４．１ 文献标识码：８ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１２）２０－０００８—０２ Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ Ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ Ｍｉｃｒｏｉｎｖａｓｉｖｅ Ｏｐｅｒａｔｉｏｎ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ Ｈｙｐｅｒｔｅｎｓｉｖｅ Ｃｅｒｅｂｒａｌ Ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ＪＩＮＧＸｉｅ－ｐａｎ．ＬＵＬｉａｎ－ｘｉａｎｇ，ｓＨ ＡＮＪｕｎ－ｙａｎ （Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆ 增 ， ＢａｚｈｏｕＰｅｏｐｌｅ＇ｓＨｏｓｐｉｔａｌ，Ｋｏｒｌａ ８４１０００，Ｃｈｉｎ ＩＡｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｓｔｕｄｙ ｔｈｅ ｈｔｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｍｅｔｈｏｄ ａｎｄ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｓｐｏｎｔａｎｅｏｕｓ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ １５７ ｃａｓｅｓ ｏｆ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ ｗｅｒｅ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｌｙ ａｎａｌｙｓｅｄ ｆｏｒ ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｍｉｃｒｏｉｎｖａｓｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅ ｒｔｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ８ ｃａｓｅｓ（５．１％）ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｖｅｒｅｄ，３０ （１９．１％）ｗｅｒｅ ｄｅａｄ ａｎｄ １１９ ｃａｓｅｓ（７５．８％）ｗｅｒｅ ｉｎｃａｐａｂｌｅ ｏｆｅｎｇａｇｉｎｇ ｉｎ ｍａｎｕａｌ ｌａｂｏｕｒ ｉｎ ｖａｒｙｉｎｇ ｄｅｇｒｅｅｓ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｍｉｃｒｏｉｎｖａｓｉｖｅ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｒｔｅａｍｅｔｎｔ ｈａｓ ｂｅｅｎ ｈｅ ｔｉｒｓｔｆ ｃｈｏｉｃｅ ｏｆ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗｉｔｈ ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ，ｂｅｃａｕｓｅ ｉｔ ｉｓ ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ，ｓａｆｅ，ｐｒａｃｔｉｃａｌ，ａｎｄ ｈａｖｅ ｄｅｆｉｎｉｔｉｖｅ ｃｕｒａｔｉｖｅ ｅｆｆｅｃｔ，ｌｏｗｅｒ ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎ 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ１ Ｍｉｎｉｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｓｕｒｇｅｒｙ；Ｃｅｒｅｂｒａｌ ｈｅｍｏｒｒｈａｇｅ 高血压脑出血是指高血压和脑动脉硬化患者自发出现的脑实质内 患者１５７例，其中，男９４例，女６２例。年龄３８岁～８２岁，平均５４．３岁； 均为急性起病，有头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍等神经功能 障碍表现。术前ＧＣＳ评分：１０～１３分２７人；９～ｌ２分７５人， ５～８分５５ 人。其中基底节出血９１例、脑叶出血２３例、丘脑出血２０例、小脑出血 ９例、单纯脑室出血１４例；其中血肿破入脑室１５例。锥颅或钻孔血肿 穿刺引流术１０９例、立体定向钻孔引流术１０例、脑室外引流２９例。 １＿３手术方法 出血，其致残率和病死率很高，每年脑出血病死率约为３８％～４３％［１］。 ＨＩＣＨ是高血压病的晚期并发症之一，本组中１００％合并高血压或发病 后血压升高。我科在综合考虑患者一般情况、意识情况、血肿情况等 多种因素后，分别选择颅内血肿穿刺术、立体定向手术、脑室穿刺引 流术，术后经引流管注入尿激酶溶解残余血肿，治疗１５７例患者，取 得良好的效果。 １材料与方法 １．１病例入选标准 １＿３．Ｉ颅内血肿穿刺引流术 准确的血肿定位是直接影响手术治疗效果。根据ＣＴ扫描定位，选 ①有高血压病史，或发病时血压增高，并排除其他原因引起的 择血肿量最大的层面，测量血肿中心到颅表最近点距离即为穿刺针长 度，该点即为穿刺点。穿刺点要避开头皮、硬膜及脑表的血管和大脑 主要功能区。穿刺点局部麻醉后，应用颅锥在穿刺点作穿刺孔，再用 脑出血；②急诊头颅ＣＴ扫描显示皮层下、基底节（２０ｍＬ＜血肿量 ＜５０ｍＬ）并有中线结构移位、丘脑（血肿量＞１５ｍＬ）、血肿破入 脑室或脑室内出血伴脑脊液循环通路梗阻，小脑出血（血肿量＞ １０ｍＬ）ｌ③出血后有神经功能障碍ｌ １．２一般资料 持针器经穿刺孔扩开皮肤皮下组织至颅骨。接着用配套的颅钻接于电 钻上，直接经皮钻透颅骨，退出钻头，换大一号手钻对骨孔略扩大， 再用颅锥戳破硬膜，带针芯的８Ｆ引流管缓慢送入血肿腔中心，拔出针 （下转１０页） 符合入选标准的、颅脑ＣＴ检查结果确诊并接受手术治疗的ＨＩＣＧ １０ ・论 著・ Ｊｕｌｙ ２０１ ２，Ｖｏ１．１ ０，ＮＯ．２０ 病、单纯性聋哑、流产、早产、死胎、先天性畸形等疾病的发生。针 对碘缺乏病可以通过食用碘盐来预防，碘盐中所包含的碘可以满足人 体每日的碘需求量，坚持食用碘盐，可以防治碘缺乏病。那坡县是广 西省碘缺乏病地区之一，多年来通过积极的防治工作，已经取得了一 些成效。为了掌握那坡县碘缺乏病的防治现状，每年４月份，按地理 分布分别在东、西、南、北、中随机抽取９个乡镇，其中东、西、南 北片各随机抽取２个乡镇，中片随机抽取１个乡镇，并在每个抽取中的 乡镇中随机抽取４个行政村，每个行政村抽取８户居民用盐，每年采盐 样２８８份，并进行碘缺乏病监测ｎ 。研究结果显示２０１０年前３年中碘盐 合格率、合格碘盐食用率和碘盐覆盖率２００７年为９７．１９％、９６．１８％、 ９８．９６％，２００８、２００９年均为１００．００％，尿碘含量低于１００ ｇ／Ｌ的比例 尿碘含量均达到了国家碘缺乏病消除目标。 参考文献 ［１１］ 万严冰，凌军，甘仰本，等．南昌市１９８９－２００６年碘缺乏病监测动态 分析［Ｊ］．现代预防医学，２００８，３５（２２）：４４９２—４４９４． ［２】甄瑜，王强，李岩．１９９８－２００６年张掖市碘缺乏病监测结果分析［Ｊ］ ．中国地方病防治杂志，２００８，２３（３）：２２６—２２７． ［３】王黎红．山西省碘缺乏病防治工作的辨证分析［Ｊ］．中国地方病防 治杂志，２００８，２３（３）：２１８－２２０． 【４］王新华，王燕玲，张育新，等．甘肃省乡村两级碘缺乏病监测结果 对比分析［Ｊ］冲华流行病学杂志，２０１０，３１（３）：３５９—３６０． ［５】李建志，任坤岭，郭秀芳，等．２００８年山东省寿光市碘缺乏病监测 结果分析【Ｊ】．中国地方病学杂志，２００９，２８（６）：６９８—６９８． 不超过２０％。这表明２０１０年经省级考核评估，那坡县碘盐“三率”和 （上接８页） 芯后，即可抽吸出血肿的液态部分和半固态部分，首次抽出血肿量少 于血肿总量的３０％为宜或１０－２０ｍＬ，固定引流管，给予通畅引流。如 无新鲜出血，引流不畅，血肿腔内注入５ｍＬ生理盐水＋尿激酶１万～２ 易配备或自制，适合诊室和病房常备；无需特殊消毒，对辅助器械要求 低；对手术环境要求低，可床旁操作；除ｃ，Ｉ检查外，无需其他特殊诊断 及定位器械辅助，非常适合基层医院和急诊急救机构的要求。②操作简 万ｕ，保留２～４ｈ后放开引流，一日２～３次。术后１、３、７ｄ复查ＣＴ， 血肿基本清除或引出７５％以上时拔引流管，引流管留置时间３～５ｄ。 １．３．２脑室穿刺引流术 便，医师容易掌握，单人即可独立完成操作，技术熟练的医师可１０余分 钟独立完成手术。③无严格的禁忌证，对血肿的部位、血肿量的大小、 年龄大小均无严格限制，以上方法均适合年老体弱或其他脏器功能不全 者。④创伤小，费用低，患者家属容易接受 。 微创手术简单，但为手术能获得最好的效果，我们认为手术时应 注意以下几点：①避开颞浅动脉主干，矢状窦，枕窦，侧裂血管区， 中央沟功能区。②穿刺点尽量选择血肿外侧缘离颅骨内板最近处。③ 穿刺靶点的选择：球形血肿，靶点在血肿中心；肾形血肿靶点选在 于发际内或冠状缝前２ｃｍ，中线旁３ｅｍ处为锥孔或钻孔点，用自 制的钻孔钻或锥颅器行钻孔或锥孔，以带针芯的Ｆ８硅胶管进入脑室 内，深度约４—６ｃｍ，穿刺方向为想象的双侧外耳道连线方向平行刺 入。成功后固定引流管，接专用脑室外引流器，每日定期更换脑室外 引流器，记录引流量，颜色，必要时引流液送化验室检查。 １．３＿３ ＣＴ引导脑立体定向术 局麻下安装脑立体定向框架，送ＣＴ室扫描定位，测量穿刺靶点， 返回立体定向室，依据靶点坐标设定定向仪，在定向仪的引导下，穿 刺抽吸血肿，成功后拔出穿刺针置人硅胶引流管并固定；未见新鲜血 后注入尿激酶１万一２万ｕ＋生理盐水２－４ｍＬ，闭管２－４ｈ后开放，每日 １～３次，术后当天或第２～５天复查ＣＴ，血肿基本消失后拔引流管，一 般为３～５ｄ，不超过５～７ｄ。 １．３疗效标准 血肿的中心偏下，长条形大血肿，必要时可用双针穿刺二个靶点， 血肿破人脑室，并有脑脊液循环梗阻者，可用双针同时穿刺血肿和 侧脑室；破入脑室内血肿量不多，无脑脊液循环梗阻者，单针穿刺 脑部血肿即可；小脑血肿＜１５ｍＬ以下，并脑脊液循环受阻，可穿刺 侧脑室作外引流后，再酌情穿刺小脑血肿。④术中硬膜层应用锐器 戳破（钝器易造成硬膜外血肿），但要控制深度，以免造成脑皮层 及深部血管破裂出血。⑤首次抽出血肿量少于血肿总量的３０％为宜或 １Ｏ～２０ｍＬ，避免血肿腔负压积气或再出血。⑥脑室引流管应高于脑 室平面１５～２０ｃｍ，避免引流过快或过度引流导致低颅压，２４ｈ￣｝流量 患者患病６个月以后随访，用日常生活（ＡＤＬ）表示并划分为 ＡＤＬＩ完全恢复日常生活，ＡＤＬ２部分恢复日常生活或可独立进行家庭 生活ｌ ＡＤＬ３家庭生活需人帮助，可拄杖行走Ｉ ＡＤＩＡ重残卧床，但保 持意识。ＡＤＬ５植物生存状态Ｉ ＡＤＬ６死亡。 ２结果 控制在２００ｍＬ左右为宜。⑦术后血肿腔内注入５ｍＬ生理盐水＋尿激酶 １万～２万Ｕ，保留２～４ｈ后放开引流，一日２～３次。小脑、脑干区血 肿，推注尿激酶时应在配的液体量应小为２ｍＬ，避免进一步压迫。⑧ 血肿腔引流管留置时间３～５ｄ，不超过７ｄ，较少颅内感染机会。⑨脑 我国是ＨＩＣＨ高发地区，约占所有脑卒中患者的２１％～４８％， 室引流一般在术后１Ｏｄ内拔除，两周以上脑室中仍有血，可行对侧穿 刺引流或腰大池引流＠脑室引流拔管前应先闭管２４ｈ，观察患者是否 能耐受（颅压增高的表现），若能耐受方可拔除；若不能耐受，需延 长引流时间。 参考文献 ［１］１ 王忠诚．神经外科学［Ｍ】．武汉：湖北科学技术出版社，２００５：９１９－ ９２７． 存活者遗有不同程度残疾，其中约３／４患者永久丧失劳动力，本研 究中７５ ８％患者不同程度的丧失劳动力。ＡＤＬ１ ８例，ＡＤＬ２ ２７例， ＡＤＬ３ ４ｌ例，ＡＤＬ４ ２５例，ＡＤＬ５ ２６例。ＡＤＬ６ ３０例。死亡病例 中：穿刺后再出血死亡４例；合并脑梗死２例；合并肺内感染死亡９ 例，合并心功能衰竭死亡３例，合并肾功能衰竭死亡２例，消化道出 血而死亡２例。合并颅内感染死亡２例，术后因经济原因放弃治疗死 亡６例。 ［２】周永胜，曹浩，张业斌，等．超早期脑室穿刺引流术治疗重型脑室 出血［Ｊ】．中国基层医药，２００５，１２（１１）：１５２８・１５２９． ３讨论 ＨＩＣＨ在形成过程中对脑组织的挤压及血肿凝结液化过程中释放的 物质可造成脑组织的继发损伤，因此微创手术能以最陕最小的手术损伤 【３】胡长林，吕涌涛，李志超．颅内血肿微创穿刺清除技术规范化治 疗指南［Ｍ】．北京：军事医学科学出版社，２００６：７９２－ｌ１Ｏ． ［４］全国第四届脑血管病学术会议．脑卒中患者临床神经功能缺损 程度评分标准（１９９５）［Ｊ］．中华神经科杂志，１９９６，２９（６）：３８１—３８１． 有效地引流脑室出血、清除颅内血肿、降低颅内压。我们认为微创手术 有以下优点：①手术硬件要求少简单，全套器械结构简单，形体小，容
