保健食品经营备案登记表
名 称：
填报日期：
辽宁省食品药品监督管理局制
填 表 说 明
1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。 4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并 与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。
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名 称 法定代表人 联系电话 负 责 人 联系电话 经 营 地 址 仓 库 地 址 经 营 面 积 （m2） 仓 库 面 积 （m2） 从 业 人 数 （人） □ 保健食品批发 经 营 方 式 □ 保健食品零售 □ 专营 □ 兼营 □ 连锁 所附资料 □ 1.经营者营业执照复印件； （请在所提供□ 2.经营者法定代表人（经营负责人）身份证复印件； □ 3.经营的保健食品明细信息表； 资料前的□内□ 4. 保健食品质量管理制度。 打“√”） 3
食 品 监 督 管 理 部 门 意 见 经办人： 年 月 日 备案登记凭证编号 备 案 内 容 及 事 项 备 注 发 证 日 期 年 月 日 有 效 期 限 自： 年 月 日至： 年 月 日 经 营 方 式
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保健食品经营备案登记表
（变更或延续）
名 称： 填报日期：
辽宁省食品药品监督管理局制
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填 表 说 明
1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。 4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。
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□名称 变更 □法定代表人变更 申 □负责人请 变更 原名称 现名称 原法定 代表人 现法定 代表人 联系电话 联系电话 经营面积 （m2） 仓库面积 （m2） 原负责人 现负责人 原地址 现地址 原地址 现地址 类 □经营地 型 址变更 □仓库地 址变更 □经营方□ 保健食品批发 式变更 □ 保健食品零售 □ 专营 □ 兼营 □ 连锁 □ 1.备案登记凭证原件； 所附资料 □ 2.《营业执照》副本复印件； （请在所提供资□ 3.变更法定代表人或企业负责人的、变更后新的《营业执照》 料前的□内打 和法定代表人个人身份证复印件； “√”）
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食 品 监 督 管 理 部 门 意 见 经办人： 年 月 日 备案登记凭证编号 备 案 内 容 及 发 证 日 期 事 项 备 注 年 月 日 有 效 期 限 自： 年 月 日至： 年 月 日 变更备案登记事项
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化妆品经营（使用）备案登记表
名 称： 填报日期：
辽宁省食品药品监督管理局制
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填 表 说 明
1.本表申请内容及所附文字资料请用A4规格纸张打印。 2.本表申请内容应填写完整、清楚、不得涂改。
3.本表一式二份，一份备案登记机构存档，一份交监督机构。 4.所有申报资料标明申报资料目录及页码，复印件应清晰，并 与原件完全一致，不得使用传真件，装订成册。
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名 称 法定代表人 联系电话 负 责 人 联系电话 经 营 地 址 仓 库 地 址 （m2） （m2） 经 营 面 积 仓 库 面 积 从 业 人 数 （人） □ 化妆品批发 经 营 方 式 □ 化妆品零售 □ 专营 □ 兼营 □ 连锁 所附资料 □ 1.经营者营业执照复印件； （请在所提供□ 2.经营者法定代表人（经营负责人）身份证复印件； 资料前的□内□ 3.经营的化妆品明细信息表。 打“√”）
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食 品 监 督 管 理 部 门 意 见 经办人： 年 月 日 备案登记凭证编号 备 案 内 容 及 发 证 日 期 事 项 备 注 年 月 日 有 效 期 限 自： 年 月 日至： 年 月 日 经 营 方 式
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