宫颈癌检查项目个案登记表档案来源：户籍社保档案号：______________诊疗卡号：________________年龄：_____岁姓名：_____________身份证号：民族：汉族其他______文化程度：小学及以下初中高中或中专大专及以上职业：工人农民商业服务军人专业技术人员/医生/教师行政人员金融财务其他__________户籍地址：_______省________市________县、区_______镇、乡、街道_________村、社区现住地址：_______省________市________县、区_______镇、乡、街道_________村、社区户籍：农村城市婚姻状况：未婚已婚丧偶离异分居结婚时年龄：__岁联系电话：____________建档机构：______________配偶手机：_______________建档人员：____________建档日期：_______________（一）病史情況症状性交出血白带异常平均周期月经情况初次月经年龄绝经避孕方法孕产史既往接受过宫颈癌检查有有无无________天________岁否是，绝经年龄岁避孕套避孕药（年）宫内节育器（年）皮下埋植安全期体外排精未避孕输卵管结扎其他_______怀孕次数首次分娩年龄及分娩次数是（三年内三年以上）否宫颈细胞学结果异常HPV检查阳性CIN宫颈癌生殖道感染其他肿瘤持续（无无无无无）月，结果有，请注明有，请注明有，请注明有，请注明有，请注明_________岁次既往史家族肿瘤史无有，请注明：疾病名称患病家属与自己的关系：一级亲属（父母子女亲兄弟姐妹（同父母））其他，请说明调查员：_________________调查日期：1（二）妇科检查外阴阴道分泌物□1.正常□2.白斑□3.溃疡□4.湿疣□5.疱疹□6.肿物□7.其他□1.正常□2.充血□3.溃疡□4.湿疣□5.疱疹□6.肿物□7.纵隔或横隔□8.其他□1.正常□2.过多□3.异味□4.血性□5.脓性□6.泡沫样□7.豆渣样8.其他□1.光滑□2.肥大□3.萎缩□4.充血□5.纳囊□6.息肉□7.溃疡□8.宫颈糜烂□9.菜花样□10.触血□11.IUD尾丝□12.缺失□13.其他1.大小（正常增大缩小）2.位置（前、中、后）3.活动（好受限不活动）压痛（有无）□子宫肌瘤其它良性疾病________________左卵巢（正常增大缩小）；输卵管未触及，增厚压痛右卵巢（正常增大缩小）；输卵管未触及，增厚压痛1.未见异常2.异常，请注明筛查日期：宫颈检查子宫体双侧附件妇科检查临床诊断筛查机构：筛查人员：（三）HPV检查HPV号*HPV结果需进一步检查是否结案筛查机构：阴性阳性，请勾选：16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66、68、6、11是（宫颈细胞学是否筛查人员：筛查时间：阴道镜）否（四）TBS检查滴虫性阴道炎外阴阴道假丝酵母菌病外生殖器尖锐湿疣其他______________未见上皮内病变细胞和恶性细胞非典型鳞状细胞-意义不明（ASC-US）TBS非典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）鳞状细胞癌（SCC）不典型腺上皮细胞（AGC）2细菌性阴道病不典型颈管腺细胞倾向瘤变（AGC-N）颈管原位腺癌（AIS）腺癌（ADCA）需阴道镜检查是否结案检查机构：是是否否检查人员：检查时间：（五）阴道镜检查接受阴道镜检查未接受检查的原因阴道镜检查评价初步诊断需组织病理检查是否结案检查机构：是否失访其他原因_____________拒绝检查充分不充分未见异常异常（低度病变高度病变是是否否检查人员：检查时间：可疑癌其他）（六）宫颈组织病理检查未见异常异常，请勾选：炎症/良性低级别病变（CIN1）高级别病变（CIN2CIN3原位癌）宫颈原位腺癌（AIS）宫颈微小浸润癌（鳞癌腺癌鳞腺癌）宫颈浸润癌（鳞癌腺癌鳞腺癌）其它恶性肿瘤（非宫颈癌）_______________是否检查人员：检查时间：宫颈组织病理检查结果是否结案检查机构：（七）最后诊断未见异常异常：请勾选：低度鳞状上皮内病变：LSIL（CIN1）高度鳞状上皮内病变：HSIL（CIN2CIN3颈管原位腺癌（AIS）宫颈微小浸润癌（鳞癌腺癌鳞腺癌）宫颈浸润癌（鳞癌腺癌鳞腺癌）3原位癌）滴虫性阴道炎外阴道假丝酵母菌病子宫肌瘤宫颈息肉其他恶性肿瘤，请注明其他良性疾病，请注明不详诊断机构：细菌性阴道病外生殖器尖锐湿疣诊断人员：诊断时间：（八）随访治疗情况宫颈癌及癌前病变随访情况宫颈癌及癌前病变接受治疗其他肿瘤（非宫颈癌）随访情况已随访是已随访失访否失访否.否随访时间：不详（注明原因）不详（注明原因）其他肿瘤（非宫颈癌）接受治疗是是否结案随访机构：是随访人员：4
