姓名身份证号用人单位病变部位
性别年龄联系电话联系电话
照片
病残申请人详细时间通讯地址既往伤（病）史及现伤（病）情况：
申请人签字：（盖章）单位意见
（盖章）年月日
当
地人社部门意见
年月日
（盖章）年月日
注：填写一式四份（送达申请鉴定的单位和个人及人社部门）。
指定医疗机构诊断检查结果：
主诊专家签字：
（盖章）年月日
医疗专家组意见：
三名医师签字：分管院长签字：
劳动能力鉴定委员会鉴定结论：
年
月
日，经
劳动能力鉴定委员会和专家组鉴定，依据《职级。
工非因工或因病丧失劳动能力程度鉴定标准(试行)》及有关政策规定，被鉴定人的劳动能力鉴定为伤残
根据
规定：申请鉴定的单位或个人对本级劳动能力鉴定委员会作出的鉴定
（盖章）年月
日
结论不服的，可以在收到该鉴定结论之日起15日内向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定的书面申请。
（盖章）
负责人签章：
年
月
日
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