食管破裂42例治疗体会

牟旭日;刘曙亮

【期刊名称】《海军医学杂志》 【年(卷),期】2014(000)005 【总页数】2页(P402-403) 【关键词】食管破裂;异物;治疗 【作 者】牟旭日;刘曙亮

【作者单位】264001 山东 烟台，烟台山医院心胸外科;264001 山东 烟台，烟台山医院心胸外科 【正文语种】中 文 【中图分类】R57

2005年1月至2013年12月，我科共收治各种原因所致的食管破裂42例，现将其诊断和外科治疗情况报道如下。

1.1 一般资料 本组42例，男34例，女8例，年龄8～71岁，平均45.6岁。患者住院距发病时间为12 h至22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。破裂部位:颈段食管8例，胸段食管34例，其中破入左侧胸腔22例，右侧胸腔16例，双侧胸腔4例。破裂原因:食管异物(鸡骨、鱼骨、羊骨、义齿、钥匙扣)损伤破裂28例;自发性食管破裂10例;医源性损伤3例，其中贲门失迟缓症行球囊扩张术导致食管破裂1例，胃镜检查所致1例，食管癌术后吻合口狭窄行球囊扩张导致食管破裂1例;车祸外伤1例，合并气管破裂。

1.2 临床表现 28例食管异物损伤破裂均有不同程度的胸痛、胸闷伴发热，其中5例颈段食管破裂合并有皮下气肿、局部红肿热痛;10例自发性破裂中，9例有饱食或饮酒后剧烈呕吐及上腹部痛，1例因举重物导致食管破裂;1例医源性食管破裂有明显的病史;3例外伤性食管破裂因合并气管破裂，伴有明显咳嗽、呼吸困难等症状。胸部X线表现为胸腔积液和(或)气胸，纵隔积液、积气，颈胸部皮下气肿，CT提示食管破裂;经口服泛影葡胺造影见造影剂外渗确诊34例，放置胸腔闭式引流管口服美兰见引流液蓝染或直接引流出食物残渣确诊8例。

1.3 治疗方法 给予全静脉营养或加部分肠内营养，全肠外营养(TPN)缓解营养不良、分解代谢旺盛，广谱强效抗生素覆盖，同时根据胸腔引流液或分泌物获得细菌培养药敏结果，更换敏感抗生素。36例行开胸手术，其中行食管裂口修补术15例，食管部分切除加食管胃左颈部吻合术19例，食管部分切除食管胃左颈部吻合及降主动脉部分切除加人工血管置换术1例，食管旷置加二期食管胃左颈部吻合术1例。颈部切开引流5例，食管内支架(钛镍记忆合金网状覆膜支架)封堵1例。38例术中放置鼻胃管或复尔凯鼻十二指肠管(Flocare800型)进行肠内营养支持治疗，4例在Treitz韧带远端30 cm行空肠造瘘加营养管置放术。

本组治愈39例(92.9%)，死亡3例(7.1%)，其中1例为食管异物破裂刺破降主动脉，局部炎症反应严重，主动脉瘘口大，死于主动脉破裂出血。1例外伤后食管破裂合并气管破裂，全身情况差，遂行食管内支架封堵术，术后2个月死于消化道出血。1例为合并尿毒症患者，术后拒绝进行血液净化治疗而死亡。随访39例患者4个月至9年，均无再次发生食管破裂及明显食管狭窄等并发症。

食管破裂原因有异物损伤性、自发性、外伤性及医源性损伤等几种，食管异物发生食管破裂穿孔的比率为1.6% ～12.8%［1］;食管无浆膜，血运相对较差，周围为疏松结缔组织，尖锐、粗糙、不规则的异物容易刺穿食管壁，引起食管穿孔或损伤与食管伴行的主动脉，造成主动脉出血;剧烈呕吐导致自发性食管破裂最重要的发

病因素，多数发生于暴饮暴食饮酒后［2］，食管肌层以平滑肌为主，肌纤维呈纵向排列且比较脆弱，不协调的呕吐发射、食管内压增大会导致食管纵向全层撕裂，破口长度4～6 cm以上;车祸外伤合并气管破裂应警惕食管破裂的可能;随着内镜技术的不断发展，许多如食管狭窄球囊扩张、支架置入、食管内镜下活检及电切等治疗手段应用于临床，医源性食管损伤破裂相应增多;食管癌、食管炎、Barrett食管、主动脉破裂等可继发食管破裂［3］。

早期诊断及鉴别诊断是降低病死率的关键。详细询问病史及相关辅助检查可降低该病的误诊率。本组患者就诊距发病时间为12 h～22 d，其中＜24 h 6例，＞24 h 36例。食管异物损伤和医源性损伤所致破裂者首次就诊时即可确诊，食管破裂的典型症状为“呕吐、胸痛和皮下气肿”三联症［4］，如伴随呕血应高度怀疑主动脉损伤可能。自发性食管破裂往往因首诊医师对该病认识不足，致使误诊率极高，可达70%以上［5］，其诊断需与胃肠穿孔、冠心病、胸膜炎、肺梗死、主动脉夹层动脉瘤等鉴别。X线检查可见纵隔气肿或液气胸征象，胸腔穿刺或胸腔闭式引流可见咖啡样液体或食物残渣，口服美蓝胸液蓝染可确诊。早期应用可吸收泛影葡胺造影可确诊，笔者认为钡剂造影对日后钡剂清除带来很大困难而不主张采用。64排薄层双源CT检查可明确食管异物位置，对主动脉的三维重建明确病变范围，为手术方案的制定及避免差错提供充分的依据。食管造影对小的食管破裂敏感性更高［6］，胃镜检查是确诊的主要依据之一，可以清楚显示穿孔的部位、大小，显示异物的位置，但对瘘口较小的病例敏感度差，且会导致扩大食管损伤，因此不作为首选。

颈部食管破裂容易引起食管周围炎、食管周围脓肿，炎症可通过食管周围疏松结缔组织扩散，蔓延至纵隔形成脓肿，一旦发生纵隔感染，死亡率极高［7］。本研究5例颈部食管破裂，其中4例因异物导致穿孔，1例因球囊扩张后导致食管破裂，均采用左颈部切口，沿肌间隙分开颈前肌层，分开脓腔外筋膜，清除脓肿，反复用

双氧水及含甲硝唑生理盐水冲洗，纵行切开食管，取出异物，予以间断缝合食管黏膜层及肌层，安放乳胶管2～3根及双套管1根给予充分引流均成功治愈。对于食管穿孔大，胸腔感染严重，无修补条件者，或修补后再发穿孔者可行食管旷置加空肠造瘘，Ⅱ期行食管重建术，本研究1例因外院行Ⅰ期修补，术后再发穿孔，行内镜下肽夹封闭失败转入我院，采取上述方式治愈。近年来食管覆膜支架的置入是目前治疗食管破裂的新方法，1例因外伤后至食管破裂合并气管破裂，全身情况较差，不能耐受手术，采用食管内支架(钛镍记忆合金网状覆膜支架)封堵，术后2个月死于消化道出血，因此其治疗效果还有待进一步探讨。

食管破裂容易误诊及基层医院将患者转至我院后，距发病时间常大于48 h，纵隔感染较严重，患者全身情况较差，以往习惯采用食管旷置、空肠造瘘加Ⅱ期食管胃吻合术，但治疗周期较长，且风险高，近年来我院全部采取Ⅰ期食管部分切除加食管胃左颈部吻合术，取得很好的疗效，其优点是:吻合口选择在颈部远离食管破裂处，因术后不易立即消除纵隔感染，将吻合口放置在颈部避免受再次感染的几率;如一旦发生吻合口瘘，可采用双套管颈部冲洗，待瘘口周围窦道形成后，封闭颈部切口，均于2周左右治愈，正常进食，避免了因吻合口瘘导致的死亡。在行食管修补术后，安放2根胸腔引流管，1根位于修补好的食管破口周围，作为“信号管”，如发生再瘘，可早期发现更换双套管，行胸腔内冲洗引流。对并发呕血，或CT提示主动脉损伤的患者，应同时备好体外循环，做好主动脉人工血管置换的准备。充分的营养支持治疗是成功治疗本病的必要条件，因患者禁食时间较长，肠内营养更符合生理需要，安全、有效、价廉，而且有助于维持肠黏膜的结构和功能的完整性［8］。可以纠正感染、菌血症及禁食造成的负氮平衡，增加消化道的血供。总之，食管破裂的手术治疗为积极有效的方法，预后良好，早期诊断和选择合理术式进行治疗是降低该病死亡率的关键，合理有效的控制感染和营养支持，可以明显

改善预后。

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