自发性食管破裂12例诊疗分析

自发性食管破裂12例诊疗分析

自发性食管破裂（Spontaneous Rupture of Esophagus），是指因各种原因所致食管腔内压力突然增加而引起食管发生的全层纵行撕裂。1742年由Boerhaave首先报道此病，故亦称Boerhaave综合征。2006年1月～2012年10月我院共收治自发性食管破裂12例，手术治疗后11例顺利出院，1例自动出院。现将治疗体会报道如下。 1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析我院2006年1月～2012年10月收治的自发性食管破裂患者资料，其中男性9例，女性3例，平均年龄（50.6±10.2）岁。发病诱因有以下几种：①饱食（9例）；②酗酒（1例）；③受凉后剧烈咳嗽（1例）；④胸部外伤（1例）。发病时主要表现为：剧烈呕吐；胸闷胸痛；呼吸困难；皮下气肿；发热；上腹部疼痛。12例患者出现临床症状后就诊时间1h～2d，平均（8.3±3.6）h。入院后因初发症状不同，收住胸外科6例；消化科3例；胃肠外科2例；呼吸内科1例。其中收住我科的6例中有2例因出现大量胸腔积液而行胸腔闭式引流术（可见大量食物残渣引出，口服美蓝确诊），另外4例及其他科室的6例行胸腹部CT及上消化道造影后确诊，一旦确诊后均至我科手术治疗。初诊收治他科的患者从入院到转至我科手术的时间从2h～3d不等。 1.2方法 12例患者均行食管破裂修补+胃空肠造瘘+胸腔闭式引流术，其中行单纯食管修补术2例，带蒂肌瓣食管修补术3例，大网膜食管

修补术7例。术中彻底冲洗胸腔，发现食管破口位于中段3例，中下段1例，下段8例；破口位于左侧10例，右侧2例，破口长度1～5cm不等。所有手术均采用胸部后外侧切口进胸，术中首先清除胸腔脓性分泌物，尤其需清除食管破裂周围的坏死组织，仔细寻找食管破口，然后根据食管破口周围组织的水肿情况决定手术方式，其中2例行单纯食管修补术的均为破裂早期，术中水肿情况较轻，而其余10例或因就诊较迟，或因诊断较迟，则分别行带蒂肌瓣或大网膜食管修补术。术毕彻底冲洗胸腔，可用稀碘伏或双氧水反复冲洗以减轻感染中毒，术后加强抗感染。 1.3结果 12例患者中痊愈11例，1例因术后肺部感染出现呼吸衰竭而自动出院。住院时间1～3个月不等。其中术后出现吻合口瘘1例，肺部感染3例，除1例自动出院外其余经保守治疗后均好转。随访至今，除自动出院1例死亡外，其余均生活良好。 2 讨论

自发性食管破裂是临床上比较少见的急症之一，其表现与一些胸部疾病、消化道疾病相类似，极易误诊或漏诊，从而导致急性纵膈或胸腔感染、感染性休克、食管胸膜瘘、液气胸等，严重危及生命。

2.1病因及发病机制 自发性食管破裂的常见原因为腹内压骤增和食管壁病变。其中腹内压骤增最常见的原因为呕吐（70%～80%），其次为用力排便、分娩、剧烈咳嗽、癫痫发作及举重等，最近有国外相关报道结肠镜检查术前准备中大量摄入聚乙二醇（PEG）可能引起剧烈呕吐或干呕，从而导致自发性食管破裂。而食管壁病变通常表现为：反流性食管炎、全身营养不良和蛋白质代谢障碍等。正常情况下，当呕吐发生时，胃内压骤

增，食管呈反射性松弛从而排出胃内容物。如果呕吐动作发生共济失调，食管上括约肌不能松弛或食管某一段局限性收缩，则胃内容物不能排出，食管内压力剧增，导致原有局部抵抗力减弱的食管壁全层破裂。 2.2诊治要点 自发性食管破裂的诊断主要依据病史、临床表现及一些辅助检查。其中详细询问病史非常重要，能帮助临床医生在第一时间对疾病作出初步判断。凡大量饮酒或饱食后突然出现胸痛或上腹部剧痛，都应考虑本病可能。而Barrett三联征：呼吸急促、腹部压痛、颈部皮下气肿，对本病的诊断具有重要价值。当怀疑食管破裂时，立即行胸片、胸部CT、口服美蓝或上消化道造影等检查能迅速帮助临床医生作出诊断。最近国外报道了一种快速准确的诊断方式：胸水细胞学检查。胸水细胞学检查发现良性反应性鳞状上皮细胞，真菌，细菌菌落和植物材料符合食道破裂，此技术可以提供早期，快速，准确的诊断。不过相对于此，口服美蓝或上消化道造影检查可能对于临床医生来说更为快捷便利。

一般认为迅速确诊并进行手术修补是抢救成功的关键，抢救的成功取决于早期诊断和及时治疗，在发病12～24h后死亡率将显著上升，Brinster等报道治疗延误超过24h后，食管破裂导致的死亡率将从14%升至27%，所以食管破裂后的第一个24h通常被认为是手术治疗的黄金时间。然而，由于缺乏特异性的临床表现，食管破裂的延误诊治常发生在50%以上。本报道中就有一半病例因初始症状不典型收治其他科室，导致诊断延迟，而错失尽早手术的机会，因此急诊接诊该类患者时需警惕该病，以免错失最佳治疗时机。

2.3进展和结论 近年来也有应用内科保守治疗获得成功的病例，即在

穿孔的早期应用自膨式金属支架进行填塞。Rokszin R就报道了1例自发性食道破裂在症状出现24h内应用内镜支架植入治疗获得成功。然而，最近一项由英国和德国癌症中心参与的回顾性研究表明，通过内镜下支架置入治疗自发性食管破裂没有任何优势，并伴有频繁的治疗失败，最终需要手术治疗。此外，内镜下支架置入术比原发性手术治疗有更高的风险。 事实上并非所有的自发性食管破裂患者均采取手术治疗。譬如，Tazawa K报道了1例高龄患者保守治疗成功的案例。1例94岁女患者出现呕吐和吐血症状，入院6h后明确诊断为自发性食管破裂，并进行保守治疗，主要包括禁食、抗生素和质子泵抑制剂的使用，19d后顺利出院，2个月后复查胃镜显示食管破裂处已形成瘢痕组织。

自发性食管破裂的治疗方案可以选择手术、内镜支架植入、保守治疗。但目前临床上除了一些发现早、症状轻的选择了保守治疗外，其余大多数均选择手术治疗，而内镜支架植入治疗亦可作为一种辅助治疗。但究其重点，早发现，早诊断才能使自发性食管破裂患者获得更好的治疗效果。