编号： 姓名 年龄 性别 婚否 联系电话 民族 1寸近期正面半身免冠照片 既往病史 （本人如实填写） 籍贯 现住所 左 裸眼视力 右 辨色力 五 官 科 面部 口腔唇腭 听力 鼻 矫正 视力 左 右 眼病 右耳 米 矫正 度数 左 右 医师意见、签名 眼科 耳鼻喉科 口腔科 左耳 米 嗅觉 其他 鼻及鼻窦 咽喉 齿 其它 医师意见、签名 身高 淋巴 外 科 皮肤 其它
四肢 厘米 体重 脊柱 关节 颈部 千克 血 压 心 率 神经及精神 内 科 发育及营养状况 肺及呼吸道 心脏及心血管 肝 腹部器官 脾 其 他 胸部透视 毫米汞柱 次/分钟 医师意见、签名 医师签名： 化验检查 医师签名： 体检结论 负责医师签名: 年 月 日 公 章 年 月 日 备 注
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