患者术前术后评估单

科室病区 床号 床 姓名 性别 出生年月日 年 月 日 ID号 诊断 拟行手术名称

术前交接核查内容 确认医嘱 腕带信息正确，再次以两种方法确认患者信息 同意书签署完成： 手术同意书 授权委托书 自费同意书 其他： 询问患者饮食情况，最后进食时间： 已完成的检查： 心电图 血常规 凝血检查 生化检查 其他： 输液： 无 有 药物名称： 确认静脉通畅 皮肤准备： 备皮完成 不需要备皮 入手术室备皮 手术部位标记： 完成 未完成 药物过敏： 无 有 备血 不需要备血 血型： 型，Rh{ }，成分： 单位 去除： 假牙 眼镜{含} 金属物品、饰品 排空膀胱：患者自解时间 手术带入： 病历 X线片{ }张 CT片{ }张 IMR片{ }张 药物: 转送前确认： 手术前再次以两种方法确认患者身份 心理评估： 心情稳定 恐惧 焦虑 紧张 其他： 传染病： 无 梅毒 乙肝 其他： 特殊事项： 交接日期： 时间: 病区签名： 手术室签名： 术后交接核查内容 腕带信息正确，再次以两种方法确认患者信息 麻醉方式: 局部麻醉 不插管麻醉 静脉麻醉 插管麻醉 意识状态： 清醒 其他： 伤口辅料: 干燥 渗出 留置管： 无 尿管 动脉鞘管 其他: 氧气吸入： 无 氧气管 面罩 输液： 无 有 药物名称 确认静脉通畅 留置针： 枚 ，位置： ， 局部情况： 镇痛泵： 无 有 血型： 型，Rh{ } 输血： 无 有 输血时间： ，成分： 单位： 手术后皮肤完整性: 完整 破损 压疮 皮肤损伤部位： ，大小： 手术带回： 病历 X线片{ }张 CT片{ }张 IMR片{ }张 药物: 特殊事项： 患者总出血量： ml 交接日期： 时间： 手术室签名： 病区签名： 备注：根据核查情况在相应的 打√，表中未涉及的内容，填写于“其它”栏内。