介入诊疗知情同意书

xx医院

介入诊疗知情同意书

患者姓名： 性别： 年龄： 科室： 病案号/门诊号：

医生已告知我患有 ，需要在 麻醉下进行：

口良、恶性肿瘤经导管化疗和/或栓塞术 口经皮穿刺肿瘤化学/物理消融术

口经皮穿制活检术 口非血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入/取出术

口经皮穿刺胆道引流/活检术 口经皮穿刺囊肿/脓肿引流术

口胆道探查及T形管置换术 口经皮穿刺胃造痿及胃空肠造痿术

口椎体成形术 口血管造影及栓塞术

口血管管腔狭窄球囊成形及内支架植入术口经皮血管内异物取出术

口动脉瘤带膜支架腔内隔绝术 口动脉瘤载瘤动脉及动脉瘤栓塞术

口经导管溶栓、取栓术 口下腔静脉滤器植入术

口血管畸形腔内硬化治疗 口其他：

一、手术目的：

(一)通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。

(二)通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者

的生存质量。

(三)行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。

(四)其他： 二、医生告知我如下介入手术可能发生的风险：

（一）任何手术及麻醉都存在风险。

（二）任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

（三）此手术可能发生的风险及医生的对策；1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血反应等；2. 穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动一静脉痿形成、邻近脏器损伤。3. 选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造成相应供血组织、器官缺血、坏死。4. 血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形成、支架移位；术后支架再狭窄。5. 造影剂、化疗药物习引

起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤黏膜溃疡等；6.栓塞治疗相关并发症；检塞后发热、局部疼痛、胃肠道反应；栓塞剂异位栓塞造成相应组织、器官功能损害。7. 严重心律失常，如心动过缓、室性心动过速、心室额动、心室停搏等。8.急性心肌极塞。9. 急性心衰、休克。10.感染(包括局部和全身)。11. 解剖结构异常及其他原因造成手术不成功，或许分次手术。12. 除上述情况外，本医疗措施尚有可能

发生的其他并发症或者需要提醒患者及家属特别注意的其他事项，如：

（四）如患高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。（五）我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

三、患者知情选择

（一）我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。

（二）我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整，风险一旦发生，本人授权医护人员按照医学常规予以处置。

（三）我授权医师对手术组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。

患者或被委托人签字： 与患者的关系：

科主任签字： 经治医师签字：

手术前签字时间： 年 月 日