住院病历中英文对照

随着中外交流的加强，专业英语对医院也是越来越重要！花了点时间整理了下“住院病历的英汉对照”的格式，发上来和大家分享，希望对能用到的人有所帮助！

POMR (Problem-Oriented Medical Records)表格式住院病历

Biographical data:

一般项目：

Name Age Sex Marital status Nativity Race

年龄 性别 婚否 籍贯 民族

Occupation Date of admission Informant History

职业 入院日期 病史表达者 病史

Chief complaint

主诉

History of present illness

现病史

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Past history

既往史：

Previous health status: well ordinary bad Infectious diseases

平素健康状况： 良好 一般 较差 传染病史

Immunizations Allergies: N Y clinical manifestation

预防接种史 过敏史 无 有 临床表现

allergen: Trauma: Surgery:

过敏原 外伤史 手术史

Review of systems:(Tick if positive, cross out if negative. If postive, you should write down your disease history and brief course of diagnose and therapy)

系统回忆：(有打√无打×阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过)

Respiratory system:

呼吸系统

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Sore throat chronic cough sputum hemoptysis wheezing

咽痛 慢性咳嗽 咳痰 咯血 哮喘

dyspnea chest pain

呼吸困难 胸痛

cadiovascular system:

循环系统

Palpitation dyspnea on exertion hemoptysis syncope

心悸 活动后气促 咯血 晕厥

edema of lower limbs precordial pain hypertention

下肢水肿 心前区疼痛 高血压

Digestive system:

消化系统

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Anorexia sour regurgitation belching nausea vomitting

食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐

abdominal distention abdominal pain constipation diarrhea

腹胀 腹痛 便秘 腹泻

hematemesis melena hematochezia jaundice

呕血 黑便 便血 黄疸

Urinary system:

泌尿系统

Lumbago frequent micturition urgent micturition urodynia

腰痛 尿频 尿急 尿痛

dysuria hematuria nocturia polyuria oliguria facial edema

排尿困难 血尿 夜尿 多尿 少尿 面部水肿

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Hematopoietic system

造血系统

Fatigue dizziness blurred vision gingival bleedig

乏力 头昏 牙龈出血

subcutaneous hemorrhage ostealgia epistaxis

皮下出血 骨痛 鼻衄

Metabolic and endocrine system:

代谢及内分泌系统

Excessive appetite anorexia sweats cold intolerance

食欲亢进 食欲减退 多汗 畏寒

polydipsia tremor hands change of character obvious obesity

多饮 双手震颤 性格改变 显著肥胖

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emaciation hirsutism hair losing pigmentation

消瘦 多毛 毛发脱落 色素沉着

chang of sexual function amenorrhea

性功能改变 闭经

Musculoskeletal system

肌肉骨骼系统

Floating arthralgia arthraliga swelling of joints

游走性关节痛 关节痛 关节红肿

deformiteies of jionts myalgia atrophy of muscle

关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩

Nervous system

神经系统

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Dizziness headache vertigo syncope degeneration of memory

头昏 头痛 眩

晕 晕厥 记忆力减退

visual disturbance insomnia disturbance of consciousness

视力障碍 失眠 意识障碍

tremor spasm paralysis paresthesia

颤抖 抽搐 瘫痪 感觉异常

Personal history:

个人史

Birthplace Occupation sexual history smoking N Y

出生地 职业 冶游史 吸烟 无 有

about years average pieces per day ceased for years

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约 年 平均 支/日 戒烟 年

alcohol intake N occasional frequent about years

嗜酒 无 偶有 经常 约为 年

average ml per day others

平均 ml/日 其他

Marital history:

婚姻史：

Marrying age companion’s state of health

结婚年龄 配偶健康状况

Menorrhea and Childbearing:

月经及生育史

Menarche age cycle lasting for days date of last period

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初潮 每次持续时间 末次月经时间

(age of menopause)

绝经年龄

Amount of flow: little normal large menstrual pain: N Y

经量 少 正常 多 痛经 无 有

cycle: regular irregular pregnancy times natural labor

经期 规则 不规则 妊娠 次 顺产

times abortions times premature delivery times

胎 流产 胎 早产 胎

stillbirths times difficult labor and its condition

死产 胎 难产及病情

Familly history (pay attention to the congenital diseases and

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communicable diseases and communicable dieases related to the paitent

家族史 〔注意与患者现病有关的遗传病和传染性疾病〕

Father: still alive illness died cause of deaths mother:

父：健在 患病 已故 死因 母 still alive illness died cause of death siblings: others:

健在 患病 已故 死因 兄弟姐妹 子女其他

Physical examination体格检查

Vital signs生命体征:

Temperature体温

pulse脉搏 /min次/分

respiration呼吸 /min次/分

血压 mmHg

General Appearance一般状况:

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Development发育:

ortho-sthenic type正常

asthenic type不良

sthenic type超常

nutrition营养:

well良好

fairly中等

poor不良

cachexia恶病质

Facial features面容:

normal无病容

acute急性

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chronic慢性病容

others其他

Expression表情:

natural自知

painful痛苦

anxious忧虑

dreadful恐惧

indifferent冷淡

Position: active semi-recumbent others

体位： 自主 半卧位 其他

Gait: normal abnormal

步态 正常 不正常

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Conciousness: aware somnolence confusion stupor coma

神志 清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷

delirium coppperatio; well badly

谵妄 配合检查 合作 不合作

Mucocutaneous color: normal red pale cyaosis stainted

皮肤粘膜 色泽 无病容 潮红 苍白 紫绀

yellow pigmentation lesions:N Y (type and distribution)

黄染 色素沉着 皮疹 无 有〔类型及分布〕

Subcutaneous hemorrhange: N Y(type and distribution)

皮下出血 无 有〔类型及分布〕

Hair: normal reduced edema: N Y(position and degree)

头发分布 正常 减退 水肿 无 有〔部位及程度〕

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Hepatic palm: N Y spider angionma:N Y〔position numbers 〕 others:

肝掌 无 有 蜘蛛痣

无有(部位 数目) 其他

Lymphnodes:

淋巴结

Superficial lymph nodes: non-swelling swelling(position and characteristics)

全身淋巴结肿大 无肿大 肿大〔部位及特征〕

Head : cranium : size : normal large small deformity:

头部 头颅 大小 正常 大 小 畸形

N Y(coxycephaly squared skull deforming skull)

无 有〔尖颅 方颅 变形颅 〕

Others: tenderness mass sunk (position)

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其他异常：压痛 包块 凹陷〔部位〕

Eyes eyelid: normal edema ptosis trichiasis conjunctive :

眼睑 正常 水肿 下垂 倒睫 结膜

normal hyperemia edema hemrrhage

正常 充血 水肿 出血

eye ball: normal proptosis depression tremor

眼球 正常 突出 凹陷 震颤

motion dysfunction(left right)

运动障碍

Sclera :normal yellow cornea : normal abnormal ( left right )

巩膜 无黄染 有黄染 角膜 正常 异常 〔左 右 〕

Pupils: equal roundness same size unequal left cm

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瞳孔 等圆 等大 不等 左 cm

reaction to light: normal delay (left right) disappear (left right) 对光反射 正常 迟钝〔左 右〕 消失 〔左 右〕

Others:

其他

Ears: auricle :normal deformity fistula others (left right )

耳 耳廓 正常 畸形 瘘管 其他 〔左 右〕

excretions of external auditory canal: N Y (left right feature)

外耳道分泌物 无 有〔左 右 性质〕

Tenderness of mastoid : N Y audation dysfunction: N Y (left right)

乳突压痛 无 有 听力粗试障碍 无 有〔左 右〕

Nose: shape : normal: abnormal ( ) other abnormalities:N Y

鼻 外形 正常 异常 〔 〕 其他异常 无 有

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Nosalala flap obsruction excretions nasal sinus tenderness:

鼻翼扇动 鼻塞 分泌物 鼻旁窦压痛

N Y (position )

无 有〔部位〕

Mouth lips :red syanosis pale herpes fissure mucosa :normal

口唇 红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 粘膜 正常

abnormal ( pale petechia)

异常 〔苍白 出血点〕

Opening of parotid gland duct: normal abnormal (swelling

腮腺导管开口 正常 异常 〔肿胀

suppurative excretions)

脓性分泌物〕

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Tongue:normal abnormal (coverings tremor leaning to left or right)

舌 正常 异常 〔舌苔 伸舌震颤 向左、向右偏斜〕

Gums: normal swelling pus overflow hemorrhage pigments

牙龈 正常 肿胀 溢脓 出血 色素沉着

lead line tooth:regular edentulous carious teeth

铅线 牙列 齐 缺牙—|— 龋齿—|—

Tonsils: pharynx: voice: normal hoarse

扁桃体 咽 声音 正常 嘶哑

Neck:resistence:N Y carotid artery pulsation: normal increased

颈部 抵抗感 无 有 颈动脉搏动 正常 增强

decreased (left right) jugular vein:normal distention

减弱 〔 左 右 〕 颈静脉 正常 充盈

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high distention trachea:middle deviation to (left right)

怒张 气管 正中 偏移 〔向左 向右〕

Hepatojugular reflux:(-) (+) thyroid: normal swelling degree

肝颈静脉回流征： 〔-〕〔+〕 甲状腺 正常 肿大 度

Symmetry 对称

Dominance in one side: s

preading nodular:soft hard others :N Y

侧为主 弥漫性 结节性 质软 质硬 其他 无 有

(tenderness tremor bruits)

〔压痛 震颤 血管杂音〕

Chest topography:normal barrel chest pigeon chest funnel chest

胸部 胸廓 正常 桶状胸 鸡胸 漏斗胸

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flat chest bulging or retraction (left right )

扁平胸 膨隆或凹陷 〔左 右 〕

bulging in the precordial region tenderness of sternum

心前区膨隆 胸骨压痛

Breast: normal symmetrical abnormal : left right(gynecomastia

乳房 正常对称 异常 左 右〔男乳女化

mass tenderness excretions of nipples)

包块 压痛 乳头分泌物〕

Lung

肺

Inspection : movement of respiration : normal abnormal : left

视诊 呼吸运动 正常 异常 左

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right( increased decreased)

右 〔增强 减弱 〕

Intercostal space :normal wide narrow(position)

肋间隙 正常 增宽 变窄〔 部位 〕

Palpation : vocal fremitus:normal abnormal :left right (increased

触诊 ： 语颤 正常 异常 左 右 〔增强

decreased ) pluernal friction rubs: N Y〔position〕

减弱 胸膜摩擦感： 无 有〔部位〕

Subcutaneous crepitus: N Y(posotion) percussion: resonance

皮下捻发感 无 有〔部位〕 叩诊 正常清音

abnormal dullness flatness hyperresonance tympany

异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音

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Lower borders:scapular line: right intercostal space, left

肺下界 肩胛线 右肋间 左

intercostal space Range of mobility: right cm , left cm

肋间 移动度 右 cm， 左 cm

Dusculation: breath regular irregular

听诊 呼吸 规整 不规整

Breath sound: normal abnormal( feature, position )

呼吸音 正常 异常 〔性质， 部位描写〕

Rale: N Y ：ronchi: sonorous sibilant

啰音：无 有： 干性 鼾音 哨笛音

Moist rales: coarse medium fine rales crepitus

湿性 大 中 小水泡音 捻发音

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Vocal conduction: normal abnormal: reduced increased(position)

语音传导 正常 异常 减弱 增强 〔部位〕

Plueral friction rubs: N Y (position)

胸膜摩擦音 无 有〔部位〕

Heart 心

Inspection:bulging in precordial region : N Y apex impulse:

视诊 心前区隆起 无 有 心尖搏动

normal unseen increased diffusing position: normal

正常 未见 增强 弥散 心尖搏动位置 正常

deviation ( the distance from midclavicular line cm)

移动 〔距左锁骨中线内外 厘米〕

Other precordial pulsations: N Y (position)

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其他部位搏动 无 有〔部位〕

Palpation:apex impulse:normal increased thrust unclear

触诊 心尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清

thrills :N Y (position period) percardial friction rubs:N Y

震颤 无 有〔部位 时期 〕 心包摩擦感 无 有

Percussion:relative cardiac outline: normal shrink extant (right left )

叩诊 相对浊音界 正常 缩小 扩大〔右 左 〕

Ausculation: heart rate bpm/min rhythm(regular irregular

听诊 心率 次/分 心律 〔齐 不齐 〕

absolutly irrgelar) heart sound:S1

normal increased decreased

绝对不齐 心音 S1 正常 增强 减弱

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split S2 normal increased decreased split

分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂

S3 N Y S4 N Y A2 P2

S3 无 有 S4 无 有 A2 P2

Extra heart sound N gallop (diastolic presystotic summalion

额外心音 无 奔马律〔舒张期 收缩前期 重叠

gallop) opening snap others murmurs: N Y (degree conduction)

开瓣音 其他 杂音 无 有〔图示并描述传导〕

Pericardial friction rubs N Y

心包摩擦音 无 有

Peripheral vessals: normal pistal shot of big arteries

周围血管 无异常血管征 大血管枪击音

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Duroziez’s sign water hammer pulse capillary pulsation

二重杂音 水冲脉 毛细血管搏动

pulse deficit paradoxical pulse pulsus alternans other

脉搏短绌 奇脉 交替脉 其他

Abdoman

腹部

Inspection: shape normal distention frog abdomen( size cm)

视诊 外形 正常 膨隆 蛙腹 〔腹围 厘米〕

scaphoid apical abdomen gastral pattern intestinal pattern

舟腹 尖腹 胃型 肠型

peristalsis abdominal respiration:existance disappear umbilicus:

蠕动波 腹式呼吸 存在 消失 脐

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normal protruding excretions others: N Y(venous distention of

正常凸出 分泌物 其他异常 无 有〔腹壁静脉曲张

abdoman purple striae surgical scars hernia)

条纹 手术疤痕 疝〕

Palpation: soft muscle tension position tenderness N Y

触诊 柔软 腹肌紧张 部位 压痛 无 有rebound tenderness N Y fluidthtill N Y succussions plash N Y

反跳痛 无 有 液波震颤 无 有 振水音 无 有

Mass N Y(position size) discription of feature liver:can’t be 腹部包块 无 有〔部位 大小〕 特征描述 肝 未触及

touched can be touched :subcostal cm under xipfoid process

可触及 肋下 厘米 剑突下

discription of feature gallbladder: can’t be touched can be touched

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特征描述 胆囊 未触及 可触及

size cm tenderness N Y Murphy’s sign spleen: can’t be 大小 厘米 压痛 无 有 Murphy征 脾 未触及

touched can be touched distance from costal margin cm

可触及 肋下 厘米

Kideny:can’t be touched can be touched size consistency

肾 未触及 可触及 大小 硬度

tenderness mobility tenderness of ureters: N Y (position)

压痛 移动度 输尿管压痛点 无 有〔部位〕

percussion: borders of liver dull(existance shrink obliteration )

叩诊 肝浊音界 〔存在 缩小 消失 〕

Upper borders of liver on right midclavicular line intercostal space 肝上界位于右锁骨中线 肋间

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shifting dullness N Y tenderness in renal region N Y (right left )

移动性浊音 无 有 肾区叩痛 无 有〔右 左〕

ausculation : borhorygmus normal increased decreased

听诊 肠鸣音 正常 增强 减弱

disappear gurgling N Y vessal bruits N Y (position)

消失 气过水声 无 有 血管杂音 无 有 〔部位〕

Genitalia :not examined normal abnormal Rectum and Anus :

生殖器 未查 正常 异常 肛门直肠

not examined no

rmal abnormal

未查 正常 异常

Spine and Extremities

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脊柱四肢

Spine : normal deformities (lateral anterior posterior protruding)

脊柱 正常 畸形 〔侧 前 后凸 〕

Spinous process : tenderness pain while percussed ( position )

棘突 压痛 叩痛 〔部位〕

Mobility : normal restricted extremeties: normal abnormal

移动度 正常 受限 四肢 正常 异常

deformity swelling of joints joints stiffness

畸形 关节红肿 关节强直

tenderness of muscles atrophy of muscles

肌肉压痛 肌肉萎缩

Venous distention of lower limbs (position and feature ) acropachy

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下肢静脉曲张 〔部位及特征〕 杵状指

Nervus System

神经系统

Abdominal wall reflex ( normal ) muscle tone ( normal )

腹壁反射 〔正常〕 肌张力 〔正常〕

Myodynamia ( degree ) paralysis of limbs N Y (left right

肌力 〔 级 〕 肢体瘫痪 无 有〔左 右

upper lower) biceps reflex left (normal) right (normal)

上 下 〕 肱二头肌反射 左〔正常〕 右 〔正常 〕 knee jerk left (normal) right( normal) achilles jerk left

膝健反射 左〔正常〕 右 〔正常〕 跟腱反射 左

(normal) right ( normal )

正常 右 〔正常〕

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Hoffmann’s dign left (+)(-) right(+)(-)

Hoffmann征 左〔+〕(-) 右〔+〕〔-〕

Babinski’s sign left(+)〔-〕 right(+)(-)

Babinski 左〔+〕〔-〕 右〔+〕〔-〕

Kernig’s sign left(+)〔-〕right(+)(-) others

Kernig征 左〔+〕〔-〕 右〔+〕〔-〕 其他

Laboratory findings

实验室及器械检查结果

〔The important laboratory examination .X-ray . ECG and other areincluded〕 (重要的化验、X线、心电图及其他有关化验) Nunber of X-ray

X线片号

Abstract

病历摘要

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result Diagnosis(impressions)

入院诊断

Recorder

病史记录者

Examiner

并使审阅者

Date of record

记录日期

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