电梯自查记录表
记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 安装（改造）日期 设备 技术 参数 额定载重量 层站数 下次检验日期 使用单位设备编号 型号 kg 额定速度 层 站 整改落实情况（可另附页）： m/s 发现问题和自检结论（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日
记录编号： 第2页 共2页 处理措序号 抽查项目 抽查内容 自查结果 施 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 紧急报警装置有效联络情况 1.5维保合同签订情况 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3.1功能状况 4.1锁紧型式 4 门的锁紧 4.2锁紧元件啮合长度 4.3电气安全装置 4.4轿门锁紧装置（如有） 5 6 7 门的闭合 门的运行和导向 自动关闭层门装置 5.1机电联锁 5.2电气安全装置 6.1层门和轿门的运行和导向 7.1自动关闭层门装置 7.2防止重块坠落的措施（如有） 8.1主机固定 8.2工作状况 8.3轮槽磨损 9.1制动器工作情况 9.2电气装置设置 10 11 12 13 14 15 16 悬挂装置 缓冲器 上行制动试验 平衡系数 超载保护装置 防超速联动试验 其它项目 10.1钢丝绳的磨损、变形 10.2其它悬挂装置使用情况 11.1功能状况 12.1轿厢空载上行制动 13.1平衡系数确认 14.1动作后的声光信号 14.2动作后的保护 15.1轿厢限速器－安全钳联动试验 在抽查中发现的明显的、严重影响电梯的安全运行不符合项目 mm 1 使用管理 2 3 维保管理 门防夹保护装置 8 驱动主机 9 制动装置 % 填报说明：本表适用于曳引驱动电梯。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
保养合同号： 买卖合同号--梯号： 附表2
自动扶梯和自动人行道自查记录表
记录编号： 第1页 共2页 设备注册代码 设备使用单位 设备使用地点 制造（改造）单位 维保单位 出厂编号 安装（改造）日期 设备 技术 参数 名义速度 倾斜角 下次检验日期 使用单位设备编号 型号 提升高度/使m/s 用区段长度 ° 输送能力 m P/h 发现问题和自检结论（可另附页）： 整改落实情况（可另附页）： 维保单位（盖章）： 使用单位确认（盖章）： 维保单位自查人员： 自查日期：2015年 月 日
记录编号： 第2页 共2页 自查结序号 抽查项目 抽查内容 处理措施 果 1.1安全管理机构的设置或管理人员的配备 1.2设备注册、变更或停用情况 1.3档案管理及制度建立实施情况（含运行故障和事故记录、应急预案及记录、巡检记录等） 1.4 维保合同签订情况 2.1定期保养记录 2.2 维修、急修记录 3.1主开关有效性 3 4 5 6 驱动与转向站 相邻区域 扶手装置和围裙板 梳齿与梳齿板 3.3润滑情况 4.1防护挡板 5.1自动扶梯防攀爬设置情况 5.2防夹装置（毛刷）设置及其完整性 6.1梳齿缺失、啮合间隙 7.1扶手带入口保护 7.2梳齿板保护 7.3超速保护 7.4驱动装置与转向装置之间的距离缩短保护 7 安全装置 7.5梯级或踏板的下陷保护 7.6梯级或踏板的缺失保护 7.7 驱动链断链保护装置 7.8附加制动器功能有效性 7.9非操纵逆转保护 8 9 10 检修装置 标志 运行检查 8.1检修控制装置的操作 9.1出入口安全警示标志 10.1速度偏差 10.2扶手带的运行速度偏差 10.3空载向下运行制动距离 11 其它项目 % % mm 1 使用管理 2 维保管理 3.2紧急停止装置标识及功能有效性 在检查中发现的明显的、严重影响设 备的安全运行不符合项目 填报说明：本表适用于自动扶梯和自动人行道。自查结果栏符合要求的，填“√”；不符合要求的，应当用简单的文字或数据予以说明；对于要求记录或测试数据的项目，填写现场实况或实测的数据；不适用的项目，填“/”；采取的处理措施填写在“处理措施”栏。注：以上内容为自查最低要求。
附表3
使用和维护保养单位自查情况汇总表
维保单位：
未完成整改电梯 发现存在隐维保电梯数量（台） 自查电梯数患的电梯数量（台） 量（A） 量(B) (C) 改电梯数的电梯数量梯数量(D) 隐患已整采取监护措施主动停用电使用单位和维护保养单位自查发现的主要问题和整改情况（可另附页）： 注：1.数据A=B+C+D
附表4
分公司保养质量检查报表
序号 用户单位 保养 类别 分公司保养站或 维保合作单位 保养合同号 合同号--梯号 速度 层站/提升高度或使用区长度 自检评定 自检人员 自检日期 重点检查项目 备注 使用时间长 使用强度大 配置水平低 管理力量弱 附注：
1、“保养类别”栏内可填写自保养、三方合同保养或三方合作保养；
2、“层站/提升高度或使用区长度”栏中，“层站”针对电梯，“提升高度”针对自动扶梯，“使用区长度”针对自动人行道； 3、“重点检查项目”栏下方用“√”表示。
编制： 维保经理审核：
编制日期：
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