．６２． 中国医学创新２０１０年１Ｏ月 第７卷第３０期Ｍｅｄｉｃａｌ Ｉｎｎｏｖａｔｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．３０ 于１０～１６ ｄ行二期缝合，有４例局部稍红、肿痛及硬结，经理 合，不留死腔，传统的皮肤皮下分层缝合法即建立在此基础 上，但长期的临床实践证明，对于肥胖者应用此法易发生脂 肪液化坏死或继发感染，致使切口局部或全部裂开。自２００９ 年１月起笔者所在医院妇产科对肥胖患者采用皮肤及皮下 疗、换药、局部封闭等治疗数日后，炎症消退，愈合时间９— ２８ ｄ，平均１６．７６ ｄ，甲级愈合率８７．８％。两组发生脂肪液化、 局部红肿、疼痛、硬结相比较 ＝４．２８，Ｐ＜０．０５，差别具有显 著性。两组平均愈合时间比较，对照组平均愈合时间明显长 于观察组（Ｐ＜０．０１）。 ３讨论 脂肪浅层贯穿缝合加切口内放置引流条的方法，既可使切口 有良好的血运和良好的对合，又可使脂肪层的渗液和术中损 伤而脱落的坏死细胞残骸引出体外，且操作简单易行，缩短 随着人们物质生活水平的提高，肥胖人群在逐渐增多， 了缝合时间，是一种有效的、合理的缝合方法。 腹壁脂肪堆积者也越来越多。肥胖者抗感染能力低下，易发 生切口感染，机体内的脂类能够影响细胞膜磷脂酸的构成， 参考文献 进而影响淋巴细胞的功能；脾细胞内亚油酸的水平与ＩＬ一２ ［１］糜漫天．营养与食品卫生学．北京：军事医学科学出版社， 受体 链的表达及细胞增殖指数呈负相关，这些说明脂肪组 ２００１：１３８． 织可以影响免疫功能…，肥胖对Ｔ细胞的数量种类及功能有 ［２］赵飞，王玉玮．肥胖对免疫功能的影响．国外医学・儿科学分册， 影响 Ｊ，而这些影响在肥胖者中尤为突出；此外肥胖者切口 ２００３，３０（６）：３１６—３１８． 一部位，脂肪层厚，传统缝合法缝线增多，切割组织过多，缝线 ［３］吴河水，黄文广，史显武．腹部切口脂肪液化的原因及防治原则． 密集，结扎线过紧造成脂肪组织缺血发生无菌性坏死，导致 中国实用外科杂志，２０００，２０（１１）：６８０． （收稿日期：２０１０一ｏ７—１２） 液化，切口处血管被横断，术后血供差，易于发生脂肪液化并 （本文编辑：尹虹娇） 残留无效腔 Ｊ。缝合切口的基本原则是严密止血，分层缝 下肢静脉曲张合并小腿溃疡的微创外科治疗 郭洪旺 王万俊蒋华 陈兆军 赵中武 【摘要】 目的探讨以血管腔内激光治疗为主要手段的综合外科治疗下肢静脉曲张合并逆流性小腿皮肤溃疡 的临床疗效。方法对２００７—２００９年收治的１５２例下肢静脉曲张合并逆流性小腿皮肤溃疡患者采用大隐静脉高位 结扎，受累的大隐静脉主干、属支、穿支静脉血管腔内激光闭锁，穿用弹力绷带，加强腓肠肌泵功能训练等综合治疗。 结果１５２例均获得随访，随访时间６—７２个月，溃疡愈合时问２～６周，完全愈合１５０例，复发２例，再次闭合受累的 穿支静脉后愈合。 结论以减少静脉返流为主要手段的综合外科治疗小腿溃疡的方法，疗效显著，值得临床推广。 【关键词】静脉曲张；溃疡；微创外科 下肢静脉返流性皮肤溃疡由于静脉血液动力学改变，使 瓣功能不全，股静脉瓣功能不全，踝交通静脉瓣功能不全，溃 主干静脉和属支、交通支静脉压力及皮肤毛细血管压力增 疡面内穿支静脉瓣功能不全，溃疡均在踝上小腿内侧部，溃 高，导致皮肤皮下组织缺氧和营养缺乏，代谢率降低，皮肤色 疡面积最大５ ｃｍ×４ ｃｍ，最小１ Ｃｌｌｌ＇×１ ｃｍ，溃疡感染严重１６ 素沉着，纤维化，皮下脂肪硬化，皮肤萎缩，最终形成静脉性 例，溃疡结痂或接近结痂１３６例。 溃疡，溃疡一旦形成，经久不愈，或愈后反复发作，复发合并 １．２溃疡伤口处理及术前护理慢性溃疡或感染严重的较 感染，临床治疗十分棘手，目前尚缺乏有效的治疗方法。笔 大溃疡，给予清创处理，新洁尔灭冲洗，每日换药１—２次，严 者所在医院２００５年５月一２００９年５月，采用以血管腔内激 重感染做伤口分泌物细菌培养及药敏试验，给予抗生素治 光闭锁受累静脉为主要手段的综合外科治疗１５２例静脉曲 疗。弹力绷带从足中部至大腿中部包扎，卧床休息时抬高患 张合并溃疡患者，取得满意的临床效果，现报告如下。 肢略高于心脏平面。每小时踝关节背伸运动２０—３０次，加强 １资料与方法 腓肠肌泵功能训练，控制溃疡伤口，结痂愈合时均行手术 １．１一般资料１５２例静脉曲张合并溃疡患者，男１４６例， 治疗。 女６例；年龄３５～７９岁，均为长期站立工作者，均有隐股静脉 １．３手术治疗 １．３．１手术前准备会阴部及下肢备皮，彩超引导下，带色 作者单位：３０００２０２７２医院 油笔标注拟手术的大隐静脉主干、属支、交通支和溃疡面下 通讯作者：郭洪旺 穿支静脉。准备设备及相应材料，８１０ ｎｍ ３０ Ｗ半导体激光 中国医学创新２０１０年１０月 第７卷第３０期ＭｅｄｉｃＭ Ｉｎｎｏｖ￣ｉｏｎ ｏｆ Ｃｈｉｎａ，Ｏｃｔｏｂｅｒ．２０１０，Ｖｏ１．７ Ｎｏ．３０ ．６３． 仪，５Ｆ直头导管，６００ ｍ光纤，１８ Ｇ留置针和自粘型弹力 绷带。 １．３．２手术过程 压，还要承受浅静脉返流加重的静脉压，也要承受通过交通 支返流的深静脉压，致使足靴区曲张团块皮肤变薄，破溃，溃 疡形成，继发感染，这种溃疡反复发作，经久不愈。本组病例 １．３．２．１大隐静脉高位结扎及主干血管腔内激光闭锁术， 常规消毒，铺无菌单，腹股沟韧带下１．５ ｅｍ处，大腿根部纵行 ２ ｅｍ切口，找到大隐静脉，并激离，近心端结扎，远心端置入 ５Ｆ导管，和６００ ｍ光纤，光纤头部和导管头部平行位置锁 资料提示，１５２例下肢静脉曲张，合并小腿溃疡，经彩超确认， 均存在隐股静脉瓣、股静脉瓣、交通支静脉瓣、穿支静脉瓣功 能不全。小腿足靴区溃疡的形成与浅静脉返流和深静脉通 过交通支和穿支静脉的返流有直接关系。阻止浅静脉和深 定。激光指示灯导引下，进至踝部。后退导管使光纤离开导 静脉通过交通支和穿支静脉的返流，促使远端静脉血回流心 管１０ ｅｍ，抬高患肢２５。，排空浅静脉内血液，设置激光功率 １２—１４ ｗ，连续脉冲发射方式，边行血管腔内激光，边后撤导 管和光纤，每秒钟后撤距离约０．５ ｃｍ，结扎主干远心端，闭合 切口。对于多处呈蚯蚓状弯曲的大隐静脉曲张，激光光纤不 能弯曲，难于插入高度盘旋的蚯蚓状曲张静脉内，采用分段 切开置入光纤，或内踝上大隐静脉切开，置入光纤，会师闭合 血管腔。 １．３．２．２大隐静脉属支、交通支、穿支血管腔内激光闭锁 术根据术前油笔标注的受累血管，采用套管针多点穿刺进 入曲张的血管腔内，取出金属针芯，插入激光光纤，给予闭锁 治疗。 １．３．２．３术毕用自粘型弹力绷带自足底中部至大腿根部， 加压包扎。包扎时间不少于两周，或穿循序减压弹力袜。麻 醉清醒后即开展足踝背伸运动，进行腓肠肌泵功能训练。抗 生素应用３—５ ｄ预防感染，溃疡部位弹性绷带开创换药。 ２结果 １５２例均获得随访，随访时间６～７２个月，溃疡愈合时间 ２—６周。完全愈合１５０例，２例术后复发，再次闭合受累的静 脉穿支后，全部愈合。 ３讨论 ３．１下肢静脉返流性溃疡的病因探讨 下肢静脉由浅静 脉、深静脉和交通支静脉组成，深浅静脉中都有数目不等和 强弱不同的瓣膜，可以抑制血液由近侧向远端逆流。交通支 静脉中的瓣膜可以阻止血液由深静脉向浅静脉逆流，静脉血 回心的血量主要受体循环的平均血压，心脏收缩力，呼吸运 动，骨骼肌收缩的泵样作用和静脉瓣膜功能的影响。先天性 静脉壁薄弱，静脉瓣膜缺损，后天性长期站立特别是长期站 立不动，小腿腓肠肌泵的功能不能很好发挥，下肢静脉在保 持较高的状态，导致静脉瓣功能破坏，静脉血回流障碍，早期 使隐股静脉瓣和股静脉瓣功能破坏，长期血栓重力作用，隐 股静脉瓣和股静脉瓣功能破坏越来越重，病变向远侧发展， 逐步破坏属支瓣膜、交通支瓣膜和穿支瓣膜，导致交通支瓣 膜功能不全，远端浅静脉迂曲扩张越来越重，并向近端进展。 离心较远而承受压力最高的足靴区皮肤营养和代谢障碍逐 步加重，足靴区皮肤萎缩，脱屑，瘙痒，色素沉着，皮肤和皮下 组织硬结，足靴区皮肤不仅要承受因站立造成的自然静脉 脏，是治疗静脉返流性溃疡的关键。 ３．２治疗下肢静脉返流性溃疡的手术方式选择大隐静脉 高位结扎剥脱术，剥脱大隐静脉或小隐静脉，结扎功能不全 的交通支，股静脉瓣膜置换或包窄术，这是处理下肢静脉曲 张、阻止静脉返流的根本方法，但手术创伤大，手术时间长， 遗留手术瘢痕，手术费用高，患者不宜接受。对于足靴区溃 疡，皮肤条件不良，容易诱发感染。开放手术结扎踝上交通 支静脉，或溃疡区皮支穿静脉，医生持慎重态度。单纯血管 腔内大隐静脉激光闭锁术是一种患者容易接受的微创手术， 绝大多数患者反应良好，但在临床中发现有血栓脱落引起肺 栓塞和大隐静脉闭锁不全造成再通引起复发的可能，特别是 在开展腔内激光闭锁术的早期，对引起足靴区溃疡及受累的 交通支静脉和皮肤穿支静脉功能不全，没有采取足够的重 视，并且早期采用的半导体激光发射方式是间断发射方式， 不能有效闭锁受累的交通支静脉和穿支静脉。笔者采用的 大隐静脉高位结扎，联合血管腔内激光闭锁大隐静脉，受累 的足靴区交通支静脉和溃疡面穿支静脉，临床效果良好，具 有以下优点：（１）高位结扎大隐静脉有效防止血栓脱落引起 肺栓塞的危险，有效降低因闭锁不全，引起复发的可能；（２） 采取半导体激光连续发射方式，避免间断发射引起闭锁不全 的风险；（３）采用激光闭锁方式，阻断足靴和溃疡面交通支静 脉和穿支静脉返流，降低手术感染风险，减少溃疡复发的 风险。 ３．３促进下肢静脉血液回流的方法 导致静脉曲张发生发 展加重合并溃疡形成，不容忽视的因素是患肢长时间站立或 站立不动，不仅使下肢静脉压保持较高状态，并且没有充分 发挥小腿肌肉泵的功能作用。为促使溃疡愈合，减少复发， 静脉曲张患者应注意以下几点：（１）避免长期站立或站立不 动；（２）坚持穿医用弹力裤，晨起穿上，休息时脱下；（３）养成 科动习惯，加强小腿肌肉泵功能训练，每次运动时间不 宜过长，如出现下肢酸胀沉重感，及时休息，抬高患肢，做足 踝关节背伸运动，通过小腿腓肠肌收缩，促使血液回流；（４） 避免搔抓动作除痒，防止局部皮肤感染破溃；（５）多饮水，戒 烟，控制高血压，及时治疗糖尿病和脚气。 （收稿日期：２０１０—０６—１７） （本文编辑：张雄杰）
