入托、入学儿童预防接种证查验登记表

附件4

时间：2021.03.02 创作：欧阳数 入托、入学儿童预防接种证查验登记表（托幼机构和学校用）

登记单位： 年级： 班级： 登记人： 登记日期：年月日

编号 儿童 姓名 性别 出生 日期 家长 联系 电话 是否有接种证 是卡 否介 全苗 乙肝疫苗 程接种 1 2 3 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破 含麻疹疫成分疫苗 苗 A群流脑疫苗 1 A+C流脑疫苗 1 乙脑 疫苗 1 甲肝是否完疫成补种 苗 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 2 2 2 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 欧阳数创编

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12 13 查验小计 漏种小计 补种小计 说明： 1、此表由托幼机构或学校根据“儿童接种证”和“入托入学儿童预防接种情况查验证明”填写，每年9月底前和11月底前报本地乡镇卫生院或社区卫生服务中心；

2、对已完成全程接种儿童在“是否全程接种”栏内写“是”；对未完成全程接种者填写

“否”，并在需要补种疫苗和剂次栏内打“/”；

3、对漏种儿童在完成相应疫苗和剂次补种后记录接种时间“日/月”，并在完成补种后在

“补种是否完成”栏中填写结果；

4、以班级为单位汇总统计接种证查验、漏种和补种完成情况。

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附件2

儿童预防接种情况审核报告（参考格式）

儿童姓名 性别 出生日期年月日 接种证号： 家长姓名 联系电话 住址：

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打“√”

① （ ）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗接种。

② （ ）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单

位补种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。 ③ （ ）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗名称 乙肝疫苗 卡介苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹成分疫苗 A群流脑疫苗 A+C流脑疫苗 乙脑疫苗 甲肝疫苗 备注：

1.对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校查验。 2.对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3.漏种儿童在漏种剂次对应栏打“╳”，补种后填写接种时间（日/月）。

4.因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。 审核人： 审核日期： 审核单位（盖章）： 漏种疫苗和剂次 第1剂 第2剂 第3剂 第4剂 第1剂 补种完成情况 第2剂 第3剂 第4剂

时间：2021.03.02 创作：欧阳数 欧阳数创编