第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作继承人申报表

第四批北京市级老中医药专家学术经验继承工作

继承人申报表

编号（No.）

姓名 性别 出生年月 学历 民族 身份证号码 何时毕业于何校何专业 医学或药学学位 从事专业 家庭住址 工作单位 指导老师意向 现有职称 从事本专业工作时间 受聘时间 邮政编码 住宅电话或手机 单位电话 1、 2、 3、 服从调剂 □是 □否 个人简历（可另附纸）： 以往在国内外公开发行期刊上发表的论文及成果奖励： 申请从事继承学习的理由、是否能保证教学计划的完成： 签名： 所在单位推荐意见（政治思想表现、医德医风、临床工作能力等）： 负责人（签章）： （单位盖章） 年 月 日 区县卫生局审核意见： 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日 北京市中医管理局审核意见： 负责人（签章）： （盖 章） 年 月 日