护理查房病历

患儿 *** 男 6个月于2014年05月08日 10：55因“发热三天伴纳差” 收治入院，入院诊断：1.疱疹性咽峡炎2.支气管肺炎患儿父亲提供病史，总结病史特点如下：

1、现病史：患儿G2P2，足月顺产，出生体重3050g。患儿三天前无明显诱因下发热，热峰39°c，热型不规则，热前无畏寒，寒战，热时无惊跳、肢体抖动，无抽搐，伴有纳差、流涎，在门诊予以输液二天，症状无明显改善，门诊拟“疱疹性咽峡炎”收入院进一步诊治，患儿半月前开始出现阵发性连声咳，喉间有痰，在外院门诊予以“头孢唑肟、炎琥宁静滴及雾化对症处理”患儿仍然有咳嗽。患儿自发病以来，精神反应欠佳，食纳睡眠欠佳，大小便正常。患儿由妈妈照顾，中学文化，经济条件差。

2、既往史：既往体健，否认食物、药物过敏史，否认“水痘、麻疹”等传染病接触史。按时添加辅食，生长发育正常，按计划接种疫苗。

3、查体：T38℃ P138次/分 R38次/分体重7.5kg神志清楚，精神反应欠佳，口唇不绀，咽部充血明显，咽峡部可及较多疱疹，皮肤无明显皮疹， 呼吸平稳。双肺呼吸音粗，可及痰鸣音，腹部平软，四肢肌张力正常。

4、辅助检查：全胸片(2014-05-02,外院）支气管肺炎，血常规WBC13.09×109/L，N56.8%，L31.2%，CRP8.1mg/l，血型O型，RH(+)。MP-IgG124.74AU/ml，MP-IgM5.28AU/ml，Tb-Ab(-)，血生化、肝功能、心肌酶、感染性标志物基本正常，肌钙蛋白阴性，降钙素原0.62ng/ml，免疫球蛋白IgA 0.33g/l，查血气分析：PH 7.44 PO2 82mmHg PCO2 31mmHg BE -2.1mmol/L SO2 96%。

5、治疗：噻吗灵抗感染，喜炎平抗病毒，兰苏化痰、普米克雾化、补液退热处理。

6、病情：患儿入院后仍有发热，热峰40.0℃，无寒战，抽搐，予同泽安塞肛，泰诺林口服，体温也不能降至正常。咳嗽较前加重，喉间有痰咳不出，吃奶量减，时有呛奶，稍吐沫，解大便略稀，05-09 09:00 口腔黏膜粗糙，咽部充血明显，口腔黏膜可见柯氏斑，颜面、躯干出现红色斑丘疹，请市三院会诊，确诊为麻疹合并肺炎，05-10 09:00转三院治疗。