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４-１
石家庄铁道大学四方学院校外毕业实习申请表
学生姓名 申请分散 实习的原因 实 习 性 质 学号 班级 联系 电话 实 习 地 点 毕业实习 省 市 单位全称： 校 外 指 导 实 习 人 员 情 况 姓 名 所学专业 职 称 联 系 电 话 实 习 计 划 进 度 实习起止时间 学 位 实习要求及应完成的实习内容: 本校指导老师签字: 年 月 日 校外实习 指导人员 指导的 主要内容 分散实习 学生的详细 住宿地址 校外指导人员意见: 校外指导人员签字： 年 月
日 分散实习接受单位意见(请说明有无让学生在本单位就业的意向): 领导签字（公章）： 年 月 日 学生家长意见:(请留下联系电话） 家长签字: 年 月
日 指导老师意见: 指导老师签字: 年 月 日 学生所在系意见： 系主任签字(公章)： 年 月 日 教务处意见： 教务处处长签字（公章): 年 月 日 注：教务处留原件，送学生本人、专业系、接受单位复印件各一份。
附件：
石家庄铁道大学四方学院
校外毕业设计（论文）申请表
学所
生在系
姓名:
：
联系电话： 填表时间:
石家庄铁道大学四学院教务处
一、基本情况
学生姓名 班级 性别 职称 联系 电话 关系 工作 单位 出生年月 家庭现在详细地址 姓 名 联系方法 毕业设计（论文) 校内指导教师姓名 校外 毕业 设计 (论文) 单位 父母或 亲友 单位名称 主要业务 (经营项目） 单位地址 学生校外毕业设计(论 文)住宿地址 校外毕业设计单位毕业设计条件简介: 申请校外毕业 设计的理由 学 生 联 系 方 法 通讯地址 电话、手机 Ｅ－mａil QQ号
ﻬ二、指导教师及毕业设计（论文)计划情况
姓名 校 外 指 导 教 师 职务 通讯地址 电 话 Ｅ-mail 职称 性别 学位 出生年月 邮政编码 主要科研成果（项目、论文、专著、获奖、专利及其他): 毕业设计(论文) 题目名称 项目总的名称 该生承担专题名称 题目来源、目的： 校外指导教师承担的主要指导内容 毕业设计（论文)的主要内容及进度安排 时 间 毕 业 设 计(论 文）主 要 内 容 校内指导 教师签字： 校外设计完成时间 返 校 时 间 三、有关部门意见
１、校外单位指导教师意见: 签字： 年 月
日 ２、校外毕业设计(论文)任务接受单位意见: 领导签字（公章）: 年 月
日 3、 学生所在专业系意见： 系主任签字(公章）： 年 月 日 4、 教务处意见： 主管处长签字（公章)： 年 月
日
注:教务处留原件,送毕业设计(论文）接受单位、专业系、教务处、学生本人复印件
各一份。
ﻬ附件：
石家庄铁道大学四方学院
学生外出实习、实践、做毕业设计、做论文安全责任书
本人由于 原因，申请离校到 单位 ,离校时间为 年 月 日至 年 月 日,并承诺如下:
1．本人将严格履行学院离校审批程序，经学院相关部门审核批准后才离校; 2.按规定时间到单位实习、实践或做设计（论文），如需调换单位，需及时通知辅导员或校内毕业指导教师；
3.到岗两天内向辅导员和毕业指导教师报告相关情况，并留下本人可及时联系的通讯方式,保证每周至少一次通过电话、QQ、短信等方式与本人的辅导员或指导教师保持联系;
4．自觉遵守国家法律法规,遵守所在实习、实践单位和学校的规章制度，不做有损所在单位形象和学校声誉的事情,不参与一切违法犯罪活动； 5．提高安全防范意识，因违章操作造成本人及单位人员发生人身事故或给用人单位造成财产损失的,由学生本人和单位协商解决；
6．在校外单位或途中，要特别注意人身安全,若出现交通安全等意外事故，本人承担全部法律责任，与学校无关;
7．学生实习、实践结束,应按规定时间返校。如有其它原因不能返校的,需及时通知本人辅导员或校内毕业指导教师说明情况，在征得同意的情况下才能延期返校，并办理相关手续；
8.学生实习、实践期间，在校内外发生违法犯罪、扰乱社会治安行为的事件，本人承担全部责任;
9.学生实习、实践期间,在学校管理职责范围外,因学生本人或他人行为造成的安全事故或人身伤害、财产损失事故的,学校不承担任何责任。
本人将严格履行以上承诺,如有违反，愿意承担相应的责任，并按学校相关规定接受处理。
(本责任书适用学生个人提出的申请，如系学院统一安排,不需签定。) 专业系: 学号：
班级：
学生签字： 家长姓名: 联系电话: 联系电话：
年 月 日
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