老年医学大纲(第二版修订)概述

第一章 总论

第一节 老年学

老年人：根据世界卫生组织，44岁以下为青年人，45到59岁为中年人，60周岁以上为老年人（发达国家定为65岁，其中65到74岁为年轻老年人，75以上的才称为老年人），90岁以上为长寿老人。一般80岁以上称高龄。《中国老龄事业发展报告（2013）》指出，2013年中国老年人口数量将超过2亿，预计到2050年60岁及以上老年人将达到4.8亿人，80岁及以上老年人将超过1亿。 年龄的概念

时序年龄，也称历法年龄，是按每个人出生年代逐年相加的，适用于一切社会人。 生物年龄，也称生理年龄，是根据人体生理学或解剖学上发育与衰老状况推算的年龄，一般随着时序年龄增长而增长，但可以偏离时序年龄。

心理年龄，是按心理状况来判断人的成熟和衰老程度的，通常以精神面貌表现出来。 事业年龄，也称为学术年龄，是可供人们从事某项事业（或活动）的时间。 个体寿命：在自然情况下（即没有任何意外事故的情况下）生物体从第一次呼吸到最后一次呼吸的时间。

群体寿命：在某一物种内的平均寿命（影响人类寿命的因素，遗传因素，环境因素）。 老年学按教育部学科门类划分，归属于社会学。是在老年医学、老年生物学、老年心理学和老年社会学等学科的基础上形成的综合性学科。

老年学研究的范围：

1. 老年病的预防与治疗、老年卫生保健、老年医药、抗老防老研究，长寿研究等； 2. 人体衰老机制、衰老原因的探究，人体器官老化的解剖学研究，人体细胞老化研究，老化的免疫改变等；

3. 老年人的感觉与知觉，老年智能，老年言语障碍，老年人精神病，老年人格与心理调整等；

4. 人口老龄化的发展与趋势，老龄化的社会经济影响与后果，老龄化社会特征，老年人经济福利，老人教育，老年家庭,老年人犯罪和犯罪受害，老年人与宗教，老年人生活方式，老年人社会调查。

随着老年学研究的发展,已出现了向多学科渗透的趋势,产生了老年人口学、老年经济学、老年政治学、老年体育学等新的分支。

衰老：从生物学上讲，衰老是生物随时间推移，自发的必然过程，表现为结构的退行性变和机能的衰退，适应性和抵抗力减退。衰老理论：

1. 基因调控学说：认为，一个物种衰老的机率，可以通过他的基因预测。基因决定了细胞能活多久。

2. 自由基学说：认为，细胞的衰老是细胞内发生化学反应过程中有害物质堆积的结果。自由基最终损伤细胞，引起个体衰老。

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3. 体细胞突变学说：生物体诱发和自发的突变破坏细胞基因和染色体,这种突变达到临界值时细胞死亡。线粒体DNA突变量随年龄增长而增加。

4. 端粒学说：细胞分裂都会由于DNA聚合酶功能障碍而不能完全复制，每有丝分裂一次,就有一段端粒序列丢失,当端粒长度缩短到一定程度,触发细胞周期停滞,最终导致细胞死亡。 各系统的衰老：

1. 体形：40岁以后身高开始下降，大约每10年减少1厘米，这是由于足弓变扁，

脊柱的椎间盘丢失水分后变扁以及脊柱的弯曲增长所致。

2. 骨骼系统：骨组织随年龄衰老而钙质渐减，骨质变脆，易骨折，关节活动能力

下降，易患关节炎。

3. 皮肤：老年人真皮乳头变低，表皮变薄，皮肤松弛，皮下脂肪减少，汗腺、皮

脂腺萎缩，由于局部黑素细胞增生而出现老年斑。

4. 肌肉：老人肌重与体重比下降。肌纤维数量下降，直径减小，使整个肌肉萎缩。 5. 神经系统：90岁时人脑重较20岁时减轻10～20%。原因在于神经细胞的丧失。

在功能上见神经传导速度减慢，近期记忆比远期记忆减退得严重，生理睡眠时间缩短；感觉机能下降。

6. 心血管系统：老年心脏体积增大，在传导系统可见起搏细胞数量减少，窦房结

与结间束内纤维组织增加。动脉内膜加厚。

7. 呼吸系统：在形态方面胸腔前后径扩大成为桶状胸。显微镜下可见肺泡管与呼

吸性细支气管扩大，使周围肺泡容积减少。

8. 消化系统：落齿与对牙齿的保护良否有关，未必为衰老特征。胃的泌酸细胞随

衰老而减少，肝组织单位体积的细胞数也下降。

9. 排泄系统：肾小球数目减少，40岁时正常肾小球占95%，90岁时仅余63%。在

功能上肾小球过滤速度下降。

10. 内分泌系统：性腺萎缩是最明显的衰老变化。女性45～50岁左右月经停止，

雌激素分泌显著下降，男性50～90岁雄激素逐渐减少。

11. 免疫系统：老年人T淋巴细胞数量与质量均下降、白细胞介素―Ⅱ下降、血中

自然杀伤细胞数目下降，老年人免疫功能下降，易招致感染性疾病发生。 产出性老龄化界定为“发挥个人能力从事商品和服务生产的老龄人口的任何活动,这种贡献并不考虑是否得到报酬”。老年人自我照料、自我成长等行为能降低其脆弱性,也是对家庭和社会的贡献,具有“产出性”。相反，如果老年人对家庭、社会完全依赖，可以认为是消费性（消耗性？支出性？）老龄化。

高生活质量(QOL)：随着增龄,无功能障碍的高生活质量的预期寿命下降。65岁时,平均预期寿命14.4年，有82%(即11.9年)为高QOL；女性平均预期寿命18.6年，73%(即13.6年)具有高QOL。至85岁，男性平均寿命5.2年,高QOL降至50%（2.6年)；女性为6.4年中的35%(2.3年)。到95岁男性预期寿命还有3.2年，高QOL降至20%(0.6年)；女性则为10%(3.7年中的0.4年)。

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第二节 老年医学

老年医学既是老年学的一个分支，也是医学科学的一个组成部分。老年医学的范围有：老年基础医学、老年临床医学、老年流行病学、老年预防医学(包括老年保健)及老年社会医学等。通过（方法：）多学科团队诊疗模式，使用（工具：）老年综合评估，达到（目标：）维护老人尊严，提高生存质量，实现老人自主独立。 老年医学发展进程:

第一代老年医学: 起源于长期照料和收容院； 第二代老年医学: 多学科管理、中间照料、老年康复； 第三代老年医学: 全面评估、整合管理、注重功能与生活能力； 第四代老年医学: 健康促进和老年医学亚专科诊治？

联合国老年研究所要求老年医学所需要培训内容：健康与长寿，老年生理，老年人口学，老年流行病学，老年伦理，老人卫生管理，疾病表现与评估，老年社会学，老年口腔问题，谵妄，营养不良，疼痛与临终管理，痴呆、卒中与治疗，压疮管理，跌倒与骨折，震颤与帕金森病，老年糖尿病，老年康复，睡眠障碍，老年护理，老年用药，老年健康服务与政策，健康服务的计划与财务等。

美国医学会 (AAMC)要求老年科医生掌握的老年医学知识：认知和行为疾病，药物管理，自我管理，跌倒，平衡，步态疾病，疾病非典型表现，舒缓治疗，长期照料，健康促进与管理计划。

老年医学的三大核心： 1

老年综合征（Geriatric syndrome）指老年人由多种病因共同作用而引起同一种临床表现或问题的症候群。如痴呆、跌倒、（大小便）失禁、抑郁、谵妄、多重用药、睡眠紊乱、压疮等。 2

老年综合评估(Comprehensive Geriatric Assessment,CGA)指全面关注与老年人健康和功能状态相关的所有问题，从医学问题、躯体和认知功能、心理状态和社会支持等多层面对老年患者进行评估。 2.1

CGA的目标人群：有多种慢性疾病，多种老年问题或老年综合征，伴不同程度的功能损害，能通过CGA和干预而获益的衰弱老年患者；健康老人或严重疾病患者（如疾病晚期、严重痴呆、完全功能丧失）不适合做。 2.2

内容：

2.2.1 全面的疾病评估： 除了评估高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病

的程度，更注重老年问题/综合征的筛查（如记忆障碍、视力听力下降、营养不良、跌倒、疼痛、睡眠障碍等）。

2.2.2 认知及心理问题评估：认知功能初筛可采用Mini-COG，进一步筛查

采用MMSE或请神经科评估。心理问题采用PHQ9、GDS量表评估。注重患者医疗意愿，尊重患者的生前预嘱，妥善选择生命支持治疗。

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2.2.3 社会支持系统和经济情况：了解患者的居家环境及经济基础、照料

者的负担情况，评估患者居家环境的活动安全性。 简易老年医学筛选评估表（Moore，1996）

3

老年医学多学科团队(Geriatric Interdisciplinary teams, GITs) 多学科整合管理，即应用“生物一心理一社会一环境一工程”的医学模式，组成由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队。团队成员： 3.1 3.2

社区全科医师：职责是处理常见、多发的老年疾病，既能为老年患者提供上门服务，也能将处理不了的患者转诊给上一级医院。

老年科医生：指在医疗机构和社区为老年人实施综合评估、疾病诊治和健康管理的内科医生。能治疗老年患者并存的多种疾病和症候群，为患者制定急性期治疗方案和中、长期照护计划，为患者提供临终关怀服务。 3.3

康复师

3.3.1 康复医师：综合评估患者的各种功能状况，为患者制定康复目标和

康复治疗方案，指导康复治疗师进行具体的治疗。

3.3.2 康复治疗师：根据康复医师的方案对患者进行具体康复治疗和训

练。

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3.3.3 物理治疗师：负责老年人活动能力的训练，包括下肢肌肉力量训练、

日常生活活动能力的训练和心肺功能的训练等。

3.3.4 职业治疗师：负责评估患者的日常生活能力，解决患者日常生活中

存在的问题和风险。

3.3.5 语言治疗师：对有语言功能障碍和吞咽功能障碍的患者进行有针对

性的训练，改善患者的营养及吞咽功能。

3.3.6 工娱治疗师：负责组织患者进行娱乐活动，如唱歌、跳舞、体操、

棋牌等，提高老年人的生活质量，为老年人提供相互交流的机会。

3.4

护理人员

3.4.1 注册护士：进行日常的护理工作；协助其他医务工作者设计和完成

治疗计划，是临床医师的助手；处理患者和亲属之间存在的问题，是患者和亲属的支持者。

3.4.2 专业护士(执业护士)：国外专业护士有处方权，任务是查体和疾病

诊断，在注册医师指导下完成专业治疗，如发药、病情记录和监护、换药和清理伤口，注射胰岛素等。 3.4.3 助理护士：主要对老年入进行生活护理。 3.4.4 护工：陪护患者，为患者提供各种生活服务。 3.5

心理师

3.5.1 心理咨询师：主要解决老年患者的各种心理问题。

3.5.2 心理治疗师：实施对心理障碍(如老年焦虑、老年抑郁、老年痴呆

和与老年痴呆有关的行为问题)患者的治疗。

3.6 3.7 3.8

临床药师：对医生用药提出合理化建议，根据患者实际状况调剂和修改药物治疗方案；对老年人用药给予指导，并对药物的毒副作用进行监督。 营养师：及时评估患者的营养状况，为患者确定适度的营养目标和制定有效的营养支持方案。

社会工作者：保障患者及亲属的利益；为患者提供社会心理咨询服务，帮助患者和亲属获取社会福利保障、医疗保险和商业保险等，负责为患者提供解决生活问题的方案，如联系服务人员或老年关怀场所等。 3.9

宗教工作者：老年医疗机构中的宗教工作者应有佛教、伊斯兰教、天主教、基督教和道教等方面的知识，可邀请宗教人士为在疾病中或病逝的有宗教信仰的老人提供宗教服务。

3.10 患者本人：是团队成员的关键所在，患者本人须有战胜疾病的信心和决

心、毅力与恒心，能主动配合团队成员积极进行疾病治疗、康复和护理。 3.11 家庭成员：是老年患者最有力的支撑者，应对老年患者表现足够关心，

积极主动地配合团队成员进行医学处理。

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第三节 老年病

老年病又称老年疾病，指在老年期所患的与衰老有关的且有自身特点的疾病。 1. 老年人特有的疾病：只有老年人才得，如老年性白内障、老年性痴呆，老年性耳聋等。这类与衰老变性有关疾病随年龄而增加。

2. 老年人常见的疾病：既可在中老年期(老年前期)发生，也可能在老年期发生。但以老年期更常见，或更为严重。如高血压病、冠心病、糖尿病、前列腺增生等。 3. 青中老年皆可发生：但因老年人机能衰退，在老年人有其特殊性。如肺炎。 老年病的特点：

1. 症状及体征不典型，如老年人肺炎常无症状；或仅表现食欲差、全身无力、脱水；或突然意识障碍，而无呼吸系症状，因此要重视客观检查，尤其体温、脉搏、血压及意识的观察极为重要。

2. 多病性，同一老人常有两种以上疾病同时存在。

3. 发病快病程短，老年人脏器功能低下，一旦应激，病情迅速恶化。

4. 易意识障碍，老年人脑血管硬化，血压改变、感染、毒血症和电解质紊乱有关。 5. 易引起水电解质紊乱，口渴中枢敏感性降低，饮水不多，轻微的原因即可引起水电平衡紊乱，应注意观察皮肤弹性以及尿量。 6. 易发生全身衰竭。

7. 易发生后遗症的并发症，如长期卧床可以引起坠积性肺炎、便秘、肌肉萎缩、体位低血压、肢体挛缩，骨质疏松，褥疮等。

8. 独特的病理心理学特点： 冠心病与A型行为类型有关，肿瘤与C型性格有关。脑血管病患者记忆障碍明显高于健康人。

老年病五联征：无论何种疾病发作，都以跌倒、不想活动、精神症状、大小便失禁和生活能力丧失等老年病五联征之一或几项表现出来。 老年诊断学特点：

1. 病史采集中合理评估老年营养状况，精神状况对疾病预后有重要影响，但老年

人获得由于记忆不确切，反应迟钝，主诉多，诊断价值不如成年人高。 2. 生命体征：基础体温较成年人低，低于35度时应视为老年低温症；老年人餐

后2小时易发生餐后低血压，以早餐后明显，若餐后收缩压比餐前下降≥20mmHg，舒张压降低≥10mmHg可诊断。呼吸>25次/分可能是下呼吸道感染的信号。

3. 一般状况：智力和精神状态检查重要。皮肤弹性失去了对失水状态的判断，而

皮肤温度和表浅静脉充盈度对血容量的判断有一定价值，手背发凉和下垂4-5秒而静脉不充盈提示容量不足；相反，举手4—5秒手背不排空表示容量过多。 4. 检验常规参考值：Rbc减少10%，Wbc总数无增龄性变化，也有认为降低，血

小板计不随增龄变化。尿沉渣中的Wbc，老年人要求>20个/HP才有意义，血沉一般30—40mm/h无病理意义，>65mm/h应考虑感染、肿瘤。

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第四节 长期照护与医养结合

连续性医疗：老年人由于整体功能的衰退，在急性病控制或者慢性疾病急性加重转入稳定期后，需要继续进行医疗护理服务，避免病情反复或恶化。部分老年人甚至需要中长期的医疗护理照顾。

老年人长期照护是指老年人由于其生理、心理受损生活不能自理，因而在一相对较长的时期，甚至在生命存续期内都需要他人给予的各帮助的总称。长期照护需要向被照护者提供一系列长期性的健康服务，包括医疗护理和生活帮助。根据老人具体状况提供不同程度之照顾措施，使其保有自尊，自主及独立性或享有品质之生活。长期照护的时限暂无统一标准，有报道认为较为合理的“长期”应为6个月以上。服务可以是连续性或间断性，但必须针对个案的需求，通常是某种功能上的障碍，提供一段时间的服务。因此长期照护应包含诊断、预防、治疗、复健，支持性及维护性的服务。 长期照护的特性： 1 2 3

其服务内容是以身心功能异常程度为基准，也就是身心功能异常之程度必须严谨评估，以确定长期照护服务开始，停止期及提供服务内容增减的情形。 长期照护服务大多数是由家庭所提供，一般民众大多在其所生长的家庭中获取自己生活所需，当一个家庭成员有长期照护需求时都是由家人提供照护。 长期照护服务具有公众事务性质、长期照护服务的内涵，主要是以日常生活起居的照顾，且个案一开始要长期照护服务，常常终其一生都要此项服务，故其服务是长期而需劳力密集的。 4

所有的年龄群民众都有长期照护的需求。虽然老年人是长期照护的主要服务对象，尤其是八十岁以上的人群；实则长期照护服务包含了各种年龄层的人，无论是壮年或婴幼儿,只要是身心功能异常者，均可能成为需要长期照护之人群。 5

长期照护服务的本质是团队的整合性服务体系。长期照护服务需要是跨专业医疗团队服务，半专业与非专业人员参与合作参与的，因其关系到失能或失智者及其家庭与社区如何生活和面对生活的问题，所以需要医疗保健专业人员，如；医师、护理人员、药师、物理治疗、职能治疗、营养师、以及社会福利团体的介入，也需要社会整体环境，,如无障碍空间，社会价值观等的配合。 6

生活照顾为主、医疗照护为辅。接受长期照护之病人，主要疾病为慢性疾病，病情皆处於稳定状态，其医疗费用仅占总照顾费用的10-15%，其余开支皆以生活照顾为主。老年人长期照护服务的界定

养老照护模式 1

传统家庭养老照护模式 由具血缘关系的其他成员向丧失劳动能力与生活自理能力的父辈提供经济供养、精神慰藉和日常生活照护。

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2 3

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机构养老照护模式 指老年人集中居住在专业的养老机构中,由机构中的服务人员提供全方位专业化的服务。有福利院、老年公寓、护理院、疗养院等。 社区居家养老照护模式 指老年人在家居住,通过对老年人卫生保健需求的评估,专业人员或家人及社区志愿者对老人提供照料、医疗护理、健康管理、精神慰藉、经济等连续、统一服务。是目前的发展趋势。 3.1

优点:

3.1.1 充分利用社区资源和老年人的住宅资源； 3.1.2 符合老年人不愿入住养老院等机构的意愿；

3.1.3 在家中就可以享受和养老机构一样的专业可及的日常照护； 3.1.4 社区为老人提供统一的娱乐场所和娱乐设施,提供精神慰藉； 3.1.5 符合我国传统“孝道”文化,利于减轻照顾者的身心负担。 3.2

缺点:对有疾病的老年人服务的专业性、全面性较机构照护差。 连续护理模式 针对患病老年人进行的一系列护理活动,患者信息、治疗关系和护理服务的持续无间断,确保患者在不同健康照顾场所之间转移时,所接受的健康服务具有协调性和连续性。除了居家照护、机构照护外,还包括急诊室照护、急性医院照护。 4.2

互助式养老照顾模式 老年人与非家庭成员的同龄人,在志愿的基础上互相帮助、照顾。主要是相对年轻的老人照顾高龄老人。搭伴养老,邻里老人相关照顾均是老人相互照料的养老方式。 4.3 4.4

适宜地的养老模式 选择适宜气候地理环境居住,达到养身、养心,保持和促进身体、心理健康,比如旅游养老,乡村田园养老。

自我养老照护模式 强调老年人自身的资源挖掘和利用,可以作为居家养老照护模式的有益补充。

4 其他养老照护模式 4.1

医养结合是指医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”包括的生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。利用“医养一体化”的发展模式，集医疗、康复、养生、养老等为一体，把老年人健康医疗服务放在首要位置，将养老机构和医院的功能相结合,把生活照料和康复关怀融为一体的新型养老服务模式。主要解决养老院不方便就医，医院里不能养老的问题。医养结合应当有“以养为主”进行长期照护的健康养老专业结构（护理院），为长者提供持续的日常保健、健康促进、中医康复、养老护理及其他生活便利服务；也应有以“以医为主”进行急性病后康复的以中短期照护服务为主的康复医院。由综合性医院→医养结合→养老构成连续性医疗服务体系。

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第二章 预防、保健及康复

第一节 无症状老年患者的预防保健

参考美国《65岁以上无症状老年患者预防保健（AMA）指南(2012)》 AMA指南涉及了身体、精神和社会生活等三个方面。 1 2

BMI：推荐在患者74岁前的医疗记录上每年均要有BMI的存档, BMI≥ 30定义为肥胖,在25~29之间为过重。

血压：65岁以上所有年龄的人按季度地提供筛查。最近血压<120/80mmHg,每2年查一次；≥ 120~139/≥80~90mmHg,每年查一次；有过血压≥140/>90mmHg,应1个月内再复查。 3

血脂：2012AACE指南中将成人TC≥240mg/dl、LDLC≥160mg/dl、HDLC≥ 60mg/dl、TG≥ 2O0mg/dl均可诊断血脂升高,其正常值分别为200、130、40、150mg/dl。血脂正常者每5年筛查一次。虽然65岁后血脂水平增高的可能性很小，但是由于老年人冠心病危险因素是增加的,所以目前还没建立停止筛查的年龄值。 4

宫颈癌的筛查 4.1

年龄大于65岁的高危女性优先以子宫颈涂片筛查宫颈癌,高危女性包括HPV感染、吸烟、HⅣ 感染、衣原体感染、口服避孕药、使用宫内节育器、宫颈癌家族史、服用乙烯雌酚者等； 4.2 4.3 4.4 4.5 5

已经做了子宫全切术的妇女,应查阴道巴氏涂片,同时除了宫颈癌或高分级(2或3级)的宫颈上皮内瘤变手术患者外,中断例行的细胞学筛查； 对于盆腔检查,应一年进行一次妇科检查即使不是每次随访都进行宫颈细胞学检查。

虽然65岁及以上的女性也会罹患宫颈癌，但微小的收获需要相当的代价，不推荐细胞学筛查。

已切除子宫且没有宫颈上皮内瘤变CIN2及以上病变或宫颈癌病史的患者停止细胞学筛查。

结肠直肠癌(CRC)筛查：大部分大肠癌由腺瘤性息肉发展而来,在无症状人群进行大肠癌筛查可以预防、早期诊断肿瘤,减少发病率和死亡率。结肠镜或每年免疫组化大便潜血试验(FOB)检查是结肠直肠癌的优先筛选方法。一般风险个体应接受每年一次大便免疫组化（FOB）检查或每10年一次结肠镜的筛查 (如有症状需另行筛查)。肠镜检查正常者没必要再进行FOB检查,除非患者有症状。美国医师协会推荐大于75岁成人,预期寿命小于10年者不需要常规筛查。关于筛查方法的选择有:10年一次高质量的结肠镜检查；每年一次FOB；每5年一次CT结肠成像术。 6

乳腺癌筛查：建议妇女进行乳房自检以发现明显的乳腺癌。乳房X线照相是目前对早期检测乳腺癌最有效的手段。但是,同样存在危害,包括可疑的或者假阳

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性结果将导致不必要的治疗和引起患者焦虑恐惧情绪。推荐50~74岁女性每两年筛查一次。大于75岁女性筛查益处不充分,应让患者决定是否检查。 7

前列腺癌筛查：目前尚无确凿证据证明PSA筛查可以改善前列癌的预后。但是美国癌症协会、泌尿科学协会提出50岁起每年进行前列腺特异性抗原检测。AMA不推荐75岁以下男性常规查PSA。 8

肺结核筛查：为高危职业和高危人群提供肺结核筛查。对结核菌素 (OT试验)阳性但无临床者进行抗结核药物治疗,以预防结核病发展为活动性肺结核。TB皮试不用于一般群体筛查,但可用于容易暴露于TB下的高危人群。如疗养院、学校、施工现场，医护人员，和活动性TB患者密切接触过的人，从国外TB高发区回来的人。TB皮试只用于筛查,辅助诊断潜伏性TB感染或活动性疾病,怀疑有活动性结核者,需要进一步检查确诊试验。 9

预防接种 9.1

破伤风、白喉、百日咳疫苗（Tdap）:如没接受过百日咳强效针注射,每10年要注射一个单位剂量的Tdap疫苗。65岁以上老年人,以前没有接受过破伤风一白喉-百日咳三联针或与1岁以下婴儿近距离接触也要进行接种。 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6

甲肝、乙肝、丙肝:对高危人群接种。甲肝:2剂;乙肝:3剂。 水痘:对无水痘病史或者从未种痘者,注射两剂,最少4周。 流感:每年1次。接受标准流感疫苗或高剂量流感疫苗。 肺炎球菌多糖疫苗(PPSV):对高危群体接种，过5年再接种。 带状疱疹：65岁后,接种1次带状疱疹疫苗。

10 听力/视力/青光眼筛查：1-2年1次。

11 腹主动脉瘤：推荐对65~75岁有吸烟史(一共大于100支烟)的男性进行一次常规

筛查；对于女性，不管年龄和有无吸烟史,都不推荐超声常规筛查。 12 骨质疏松：≥65岁的女性及≥70岁的男性常规筛查；每日补充钙剂(在日常饮

食之外,5OO-600mg)和维生素D3(800-1000IU)预防骨质疏松、骨折。(注:有研究证实,大剂量维生素D可有更好的益处,USPSTF指南建议每天不低于400IU)。 13 抑郁症筛查 14 戒烟/停止酗酒 15 家庭暴力筛查

16 允许使用的保健品：每周2次服用ω-3脂肪酸,预防心肌梗死及卒中；每日服用

多种维生素1片。

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第二节 恰当的医疗行为

1. 避免多重用药、过度检查和重复检查(会带来很大的危害)。 2. 避免长期住院。

3. 就诊时带上用药记录单(包括保健品和非处方药)、完整的既往疾病诊断记录单

及药物过敏清单。

4. 用药种类不宜多,并定期调整；保健品、中草药等替代治疗也有潜在不良反应

风险。

5. 定期做老年综合评估,特别是那些有共病、老年综合征、多重用药、功能残障、

高龄和衰弱的老人。

第三节 合理用药

1 2 3 4 5 6

受益原则：要明确药物的适应证，评估药物的受益和风险,如果受益/风险小于1则不宜用药。

五种药物原则：避免使用不必要或者不重要的药物,控制药品种类,减少不良反应。

小剂量原则：常规剂量的一半或者更小,再根据情况逐渐增量。 择时原则：选择最合适的时间用药,以增加疗效和减少毒副作用。

暂停原则：如果在用药过程中怀疑出现不良反应，应该立即减量或者停药。 及时停药原则 6.1

抓住减药时机 6.1.1 医疗转诊。

6.1.2 每年或半年1次的药物核查。 6.1.3 使用新药治疗时核查现用药物。

6.1.4 对新发问题或主诉的描述和鉴别(是否与药物有关)。 6.2

出现以下情况时需停止用药 6.2.1 弊大于利。 6.2.2 疗效差或无效。 6.2.3 没有用药指征。

6.2.4 同时服用作用机制相同的几种药物。 6.3

计划、沟通与合作

6.3.1 包括患者、照料者及其他医务工作者在内。 6.3.2 明确对用药有什么期待/用药目的。 6.3.3 用药指导,如:如何减量。

6.3.4 充分沟通,一次不要减太多种药物,减药需缓慢。

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第四节 老年人体力活动

基本原则：

1. 要使运动锻炼成为每天生活的一部分。

2. 运动前应进行健康和体质评估，以后定期做医学检查和随访。 3. 运动锻炼可以体现在每日生活的各种体力活动中。 4. 运动量应以体能和健康状态为基础，量力而行，循序渐进。 5. 提倡有组织的集体运动锻炼。

运动“3、5、7”——每天30分钟，每周5天，心率170-年龄。 1 2 3 4 5

运动持续时间 每天持续时间30~60分钟,每周3次,天天锻炼更好。

运动时间 最佳时间是下午4~7时,环境温度较高,湿度降低,避免老年人受凉感冒,自然环境中氧气浓度增加,给锻炼者提供较好环境。

运动方式 选择低强度、低冲击度的有氧运动为宜,如快走、慢跑、骑自行车、太极拳、游泳等。力量运动和有氧运动要间隔开来。

运动环境 选择安静、安全、的水边,以及有阳光、树木的自然环境。 量力而行 如果出现精神不佳、软弱无力、失眠、食欲不振,说明机体健康水平在下降,尤其在冬季又身患心血管疾病的老年人,不适宜坚持外出运动。最好结伴运动,互相照应,避免发生意外。 6 7 8 9

准备活动和整理活动 可选择快走,慢跑,徒手操,10分钟左右的准备活动。可步行、慢跑、按摩、抖动肌肉等10分钟左右的整理活动。

运动后的营养 注重蛋白质(植物蛋白为主)、糖、矿物质(Ca、Fe、Na)、维生素(B、C、E)、水(以绿茶、水为主)的摄人。

年龄的差异 随年龄增长,中老年人以上的运动强度与时间应减少。

疾病的有无 患高血压、心脏病者应避免肌肉力量较大的、反应能力要求较高的运动,多进行柔韧性的锻炼,避免剧烈的、快节奏的运动。糖尿病者需避免出现低血糖,随身携带糖果、饼干等以备不时之需。

10 工作性质的差异 脑力劳动者运动目的是消除心理疲劳,减轻症状,体力劳动者

宜进行一些体力能耗量较少的运动。

11 专业咨询:有条件的老年人可以在开始长期运动前先做健康检查,根据年龄、健

康状况、疾病的有无、依从性及通过运动所期望达到的收益等与医师共同制定运动处方。

- 12 -

老年医学大纲

第五节 老年人膳食

1

食物多样

1.1 每天膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类、大豆坚果类等食物。 1.2 除了烹调油和调味品，平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上食物。 1.3 谷类、薯类、杂豆类平均每天3种以上，每周5种以上；蔬菜、菌藻和水

果类平均每天4种以上，每周10种以上；鱼蛋、禽肉、畜肉类每天3种以上，每周5种以上；奶、大豆、坚果类每天有2种，每周5种以上。 1.4 按照一日三餐食物品种数的分配，早餐至少摄入4～5个品种，午餐摄入

5～6个食物品种；晚餐4～5个食物品种；加上零食1～2个品种。 1.5 谷类为主，就是谷类食物所提供的能量要占膳食总能量的一半般以上。 全谷、杂豆、薯类推荐选择

2.1 全谷物指未经精细化加工或虽经碾磨/粉碎/压片等处理仍保留了完整谷粒

所具备的胚乳、胚芽、麸皮及其天然营养成分的谷物。全谷物及杂豆类可提供更多的B族维生素、矿物质、膳食纤维。 2.2 杂豆指除了大豆之外红豆、绿豆、黑豆、花豆。

2.3 薯类有马铃薯、甘薯、芋薯和木薯。薯类碳水化合物含量25%左右，维生

素C含量较谷类高，蛋白质、脂肪含量较低；马铃薯中钾含量丰富，甘薯的胡萝卜素含量比谷类高，还含有丰富的纤维素、半纤维素和果胶等，可促进肠道蠕动，预防便秘。 新鲜蔬菜水果、奶类和大豆及制品

3.1 餐餐有蔬菜，保证每天摄入300～500g蔬菜，深色蔬菜应占1/2。

3.2 天天吃水果，保证每天摄入200～350g的新鲜水果，果汁不能代替鲜果。 3.3 吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶300g。 3.4 经常吃豆制品，适量吃坚果。 鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。

4.1 每周吃鱼280~525g，畜禽肉280~525g，蛋类280~350g，平均每天摄入总

量120~200g。鱼类，脂肪含量相对较低，且含有较多的不饱和脂肪酸；禽类脂肪含量也相对较低，其脂肪酸组成优于畜类脂肪。 4.2 吃鸡蛋不弃蛋黄。蛋黄是蛋类中维生素和矿物质的来源，富含磷脂和胆碱。 4.3 少吃肥肉、烟熏和腌制肉制品。

4.4 动物内脏如肝、肾等，含丰富脂溶性维生素、B族维生素、铁、硒和锌等，

适量摄入可弥补日常膳食不足，建议每月可食用2～3次，每次25g。 食物中的调味品。

5.1 少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6g，每天烹调油25~30g。 5.2 控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过50g，最好控制在约25克以下。 5.3 每日反式脂肪酸摄入量不超过2g。

5.4 足量饮水，每天7~8杯（1500~1700ml），提倡白开水和茶水；少喝饮料。 5.5 男性一天酒精量不超过25g，女性不超过15g。换算成酒类，25克酒精相

当啤酒750ml，葡萄酒250ml，38°白酒75克，高度白酒50克；15克酒精相当啤酒450ml，葡萄酒150ml，38°白酒50克，高度白酒30克。

- 13 -

2

3

4

5

老年医学大纲

第六节 住院老年患者静脉血栓栓塞症的预防

深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)统称为静脉血栓栓塞症(VTE)。10%的院内死亡与VTE相关,老年患者VTE发生率很高,每年超过0.6%。 1

内科住院患者VTE风险及出血评估 1.1

Padua评分系统:

VTE既往史 3 活动量减少 3 存在已知的易近1月内有外≥70岁 心功能和(或)肺功能衰竭 1 心肌梗死或缺血性脑卒中 1 1 BMI接受治疗 1 >30 激素项目 进展期肿瘤 分值 3 栓因素 伤/接3 受手术 2 1 累计积分≥4为高危,VTE发生率约11.0%。积分<4为低危,VTE发生率仅0.3%。所有VTE高危患者如无出血高风险,均应接受预防性抗血栓治疗。

1.2

抗血栓前需权衡出血风险。出血高风险系指活动性胃十二指肠溃疡、入院前3个月内有过各种出血、血小板计数少于50×10/L,以上3种因素之一；或年龄≥85岁、男性、肝衰竭（国际标准化比值>1.5）、肾功能衰竭（Ccr<30）、需住ICU或CCU、中心静脉置管、风湿免疫病、肿瘤,以上8种因素具备2种或2种以上。 1.3

VTE高风险的老年内科患者预防性抗凝的比例更低,原因可能有:难以及时识别VTE的高危患者；现有内科VTE风险评估系统中指标较多,临床可操作性较差；对出血风险的过度担心。

2

内科住院患者VTE的预防 2.1

推荐具有血栓高风险的内科急性疾病的患者采用低分子肝素(LMWH)、低剂量普通肝素(LDUH)或磺达肝癸钠进行预防性抗凝治疗(1B)。血栓低风险的患者不推荐任何抗血栓预防治疗(1B),已有出血或具有出血高风险者也不推荐药物性血栓预防(1B)。 2.2

血栓高风险者若已有出血或具有大出血高风险,推荐采用穿弹力袜或下肢间歇气压泵等机械性血栓预防措施(2C),待到出血风险降低,若VTE风险依然存在,则改为药物性血栓预防(2B) 2.3

入住监护病房的所有内科重症患者,采用LMWH、LDUH优于不预防。不建议危重患者常规超声筛查DVT,有出血或有大出血高风险的重症患者即使不能予抗血栓药物,也应予机械性血栓预防,出血风险降低而VTE风险仍在,及时予药物性预防。 2.4 2.5

对于接受初始血栓预防的内科急性疾病的住院患者,不建议在恢复下床活动或出院后继续给予预防性抗凝治疗(2B)。

抗凝药物是预防VTE的主要措施。LMWH作为首选预防药物。严重肾功能不全首选LDUH。磺达肝癸钠作为有肝素诱导的血小板减少症病史者的首选。老年人、衰弱、营养不良、心力衰竭、肝脏病,近期做过手术或服

- 14 -

9

老年医学大纲

用增加华法林敏感性药物的患者,建议起始低剂量VKA,同时加强INR监测。新型抗凝药物对于老年患者尤其适宜,包括直接凝血酶抑制剂(达比加群)及直接Xa因子抑制剂(利伐沙班、阿哌沙班)。

3

特殊内科患者VTE的预防 3.1

急性心肌梗死

3.1.1 AMI的常规治疗中已经包括充分的抗凝治疗,因此VTE高危的AMI患

者不需要常规用药预防VTE。

3.1.2 VTE高危的AMI患者,如无禁忌证,可延长LMWH治疗至2周,延长治疗

期间改为预防剂量,也可联合使用机械性预防措施。

3.2

急性脑卒中

3.2.1 缺血性脑卒中如无禁忌证,应给予LDUH或LMWH,但用药前必须权衡

血栓和出血的风险,并建议联合机械性预防措施。 3.2.2 出血性脑卒中患者如无禁忌证,使用机械性预防措施。 3.3

恶性肿瘤

3.3.1 因内科急症住院的VTE高危肿瘤患者,常规予血栓预防性治疗,如无

禁忌,应用LMWH或LDUH,并与机械性预防措施联用。

3.3.2 对于行化疗或糖皮质激素治疗的恶性肿瘤患者,不建议常规使用血

栓预防性治疗；进展期乳腺癌接受化疗者,可考虑应用低剂量华法林钠(使INR维持在1.3~1.9)。

3.3.3 有中心静脉导管的患者,不推荐常规使用药物预防血栓。 3.4

肾功能不全

3.4.1 对严重肾功能不全的患者,建议选择LDUH。

3.4.2 肌酐清除率<30,如选择LMWH或磺达肝癸钠，减量使用。 3.4.3 肾功能不全者应用LMWH,每1~2天测凝血因子Xa,据此调整。

- 15 -

老年医学大纲

第七节 老年康复

康复的领域

1. 医学康复：利用医疗手段促进康复； 2. 教育康复：通过特殊教育和培训以促进康复； 3. 职业康复：恢复就业能力，取得就业机会；

4. 社会康复：在社会层次上采取与社会生活有关的措施，促使残疾人能重返社会。

老年康复指为了恢复有残疾的老年人的功能能力或增强他们的残存功能而采取的评定诊断和治疗措施。既是老年医学的重要部分，也是康复医学的重要分支，通过多学科整合管理，达到功能的最大化，促进社会生活的自主独立性。 1

老年康复目标人群 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2

2.1 2.2 2.3 3

出现多种潜在病因导致的疾病 不明原因残疾 不明原因新残损

迅速恶化的残损、残疾、残障 照料者难度加大 ，逐渐难以应付 需要长期照料 结合老年人的特点。

减少卧床不起、长期依赖医院和护理机构，减少社会和家庭的负担；提高生活自理能力和生活质量。

如有可能,恢复部分做家务能力和社会参与能力，多不要求恢复职业能力。 老年康复的原则 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 4

分类 4.1 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6 1

卒中----神经康复 COPD----呼吸康复 心血管疾病----心脏康复 痴呆，MCI----认知康复

骨关节疾病----肢体功能（运动）康复 视听感觉器官、括约肌、吞咽等功能康复 清楚老年患者病情的复杂性。 强调任务指向性锻炼,简化康复程序。

强调预防性康复,避免失用和误用,防止恶性循环。 充分利用辅助器具。

注意康复过程中和生活中的安全性。

老年康复目标的制定

康复医学的工作内容

康复预防：“预防为主”是残疾人康复工作的重要方针。慢性病、年迈者无明

- 16 -

老年医学大纲

确残疾或功能障碍即属于预防性康复。 2

康复诊断（评估）：主要是指功能评估，包括对运动、感觉、知觉、言语、认知、职业、社会生活等方面功能的评估。

2.1 特点：重点放在与生活自理、学习、劳动有关的综合性功能，广泛使用指

数表或量表法评估。

2.2 项目：运动能力检查，日常生活能力、语言交流能力、心理学、心肺功能、

体能 检查，社会生活能力评估等。

3

康复治疗（康复措施） 3.1 运动疗法

3.1.1 肌力练习

3.1.1.1 方法

3.1.1.1.1 3.1.1.1.2 3.1.1.1.3 3.1.1.1.4 3.1.1.2.1 3.1.1.2.2 3.1.1.2.3 3.1.1.2.4

肌力0级：被动活动，电刺激传递神经冲动； 肌力1级：被动活动，肌肉电刺激； 肌力2级：助力运动，减除重力的主动运动； 肌力3-4级：主动运动进展到抗阻运动。 掌握运动量和运动节奏； 注意无痛锻炼； 适当动员，鼓励患者；

注意心血管反应，有严重心血管疾病，不宜中等以

3.1.1.2 注意事项

上强度的肌力练习。

3.1.2 关节活动度练习

3.1.2.1 主动运动； 3.1.2.2 被动运动； 3.1.2.3 助力运动； 3.1.2.4 关节功能牵引。

3.2 物理治疗

3.2.1 指征：

3.2.1.1 适应证

3.2.1.1.1 3.2.1.1.2 3.2.1.1.3 3.2.1.1.4 3.2.1.1.5

炎症：包括急性、亚急性、慢性，化脓性或非化脓损伤：软组织损伤、神经损伤； 粘连及疤痕； 溃疡；

功能障碍：肌肉、关节、内脏、代谢障碍及神经官性，体表和深部；

能症。

3.2.1.2 禁忌证：严重心脏病、动脉粥样硬化、动脉瘤、出血倾向、

- 17 -

老年医学大纲

高热、恶液质、活动性肺结核。

3.2.2 方法

3.2.2.1 电疗法

3.2.2.1.1 3.2.2.1.2 3.2.2.1.3 3.2.2.1.4 3.2.2.2 光疗法

3.2.2.2.1 3.2.2.2.2

红外线疗法：软组织损伤、慢性关节炎、神经痛、紫外线疗法：消炎、止痛、促进伤口愈合、脱敏、周围血液循环障碍；

提高免疫功能、紫外线照射充氧自体血回输（光量子疗法）；

3.2.2.2.3

激光疗法：胃肠功能失调、慢性溃疡、肩周炎、类风湿性关节炎等

3.2.2.3 超声波疗法：软组织损伤、神经痛、神经炎等。 3.2.2.4 石蜡疗法。 3.2.2.5 水疗法。 3.2.2.6 冷冻疗法。 3.2.2.7 磁疗法。

3.3 中国传统康复治疗方法

3.3.1 气功 3.3.2 按摩 3.3.3 针灸

3.4 作业治疗：应用与日常生活、工作有关的各种作业活动或工艺工程指导患

者进行有目的的活动，以改善和恢复身体、心理、社会方面的功能。 3.4.1 制订作业治疗的步骤

3.4.1.1 收集资料

3.4.1.2 明确需要解决的问题

3.4.1.3 提出作业治疗的目的和先后顺序 3.4.1.4 根据分期目标提出具体作业治疗方法 3.4.1.5 引导患者把注意力集中在某一动作的完成上 3.4.1.6 定期检查和评定 3.4.2 方法

3.4.2.1 日常生活训练

- 18 -

直流电离子导入；

低频脉冲电疗法：经皮神经电刺激、功能性电刺激、中频电疗法：有镇痛、促进血液循环、消炎、调整高频电疗法：短波、超短波、微波。

痉挛肌电刺激等；

神经功能、促进神经系统功能恢复；

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3.4.2.2 家务活动训练

3.4.2.3 园艺、文娱训练，如书画疗法

3.4.2.4 日常生活自助器具的订购和指导使用，如轮椅处方

3.4.2.4.1 3.4.2.4.2 3.4.2.4.3

轮椅的合适尺寸：坐位宽度、深度、高度，背高，安全问题：制动装置，安全带；

锻炼方法：上肢肌力锻炼，上下轮椅练习，轮椅前扶手高度；

进、后退、转弯练习，轮椅上下坡、越障、急停和前轮翘起练习。

3.5 言语矫正

3.5.1 听说读写方面的障碍 ，要有针对性 3.5.2 多方面障碍，以口语训练 为主 3.5.4 调动病人的情绪 3.6 心理康复治疗

3.7 康复工程：应用电子、机械、材料等工程技术，为残疾人制的器械，以补

偿功能不，提高生活、学习和工作能力。如假肢、助听器、义眼、耳等。

脑血管意外的康复 1

时机 1.1 1.2 1.3 2

原则 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5

促进偏瘫早期软弱无力肌群的收缩，抑制偏瘫后期出现的肌痉挛,恢复对肢体的控制能力。

治疗中不断纠正异常的运动模式,尤其需注意纠正偏瘫上肢的屈肌痉挛和下肢伸肌痉挛,尽可能恢复正常姿势和步态。

要求患者积极配合治疗,以主动活动为主,被动活动为辅。 一旦病情稳定,应争取早期进行康复治疗。

有可能恢复肢体功能者应加强患侧肢体的功能训练；有可能恢复辅助肢体功能者应加强双侧肢体训练；对于失用肢体的患者应加强健侧肢体的替代训练。 2.6 3

目的 3.1

改善肌力的训练

3.1.1 重点是加强软弱无力肌群的力量训练。偏瘫早期诱发患侧无力肌群

- 19 -

3.5.3 矫治内容与病人的文化水平相适应

脑血管意外后肢体功能康复的最佳时间是发病后3月以内。

康复治疗开始的时间越早越好,即只要神志清，生命体征稳定即可开始,一般脑梗死患者病后2～3天,脑出血推迟至1周左右。 发病后6个月都是有效康复期。

病变不同时期采取多种康复手段。

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的收缩。

3.1.2 痉挛期应避开会加重痉挛肌群的肌力训练,像上肢的屈肌群、下肢

的伸肌群,应有针对性地进行上肢伸肌、下肢屈肌的肌力训练,矫正屈、伸肌力量之间的不平衡。

3.1.3 在恢复期应在日常活动中训练改善肌力,如坐站练习、上下楼练习,

加负荷踩车练习等。

3.1.4 在各种主动活动、器械活动和日常功能活动中注意逐渐增加负重的

肌力练习。

3.1.5 肌力训练的时间不宜过长,过度疲劳或抗阻用力过大,会诱发肌痉

挛。肌张力较高者最好不进行肌力训练。

3.2 4

方法 4.1

平衡训练 通常把训练分为以下四步:

4.1.1 坐位平衡练习 先让患者体会坐位的感觉或用镜子矫正坐位姿势,

然后从有依靠到无依靠,由坐在靠椅上到凳子上；并在坐位作前后、左右改变重心。以后作上肢和躯干动作。

4.1.2 站立平衡练习 先借助直立床或直立架体会站立的感觉,用镜子矫

正站立位的姿势,然后练习由有依托到无依托站立。

4.1.3 坐位起立平衡 有依托到无依托,注意起立时双下肢要同时负重,体

会患腿支撑坐站的感觉,坐下时不能有跌落姿势。

4.1.4 步行平衡练习 开始在平行杠内练习,或靠墙作水平、前后移动。随

步行能力提高,加快行走速度,提高平衡能力。

4.2

步态训练 偏瘫患者最常见的异常步态有划圈步态、长短步态、膝过伸步态等,这是由于下肢肌群力量不平衡、关节肌肉协调控制能力不足,在不具备行走能力时过早负重行走造成。 4.3 4.4

医疗体操

日常生活能力训练 鼓励患者早期利用健侧肢体进行日常活动,如健手刷牙、梳头、洗脸、进食、喝水等活动,通过健手的主动活动,带动及促进患侧肢体功能的恢复。 4.5 4.6

支具和辅助具的使用 行走困难，一侧手失用的患者,要学会手杖、拐杖、轮椅的使用,学会单手使用特殊辅助具。 理疗

4.6.1 生物反馈治疗 患者可以通过肌电反馈和训练,达到有意识地控制

肌肉收缩。

4.6.2 功能性电剌激 选择性电剌激引起肌肉收缩,有预防肌萎缩作用。 4.6.3 其它理疗方法 包括离子导入、血管内氦-氖激光照射、超声治疗

等,其确切的疗效及作用机制尚待证实。

- 20 -

改善关节活动范围的训练 包括早期被动活动、防止关节粘连。

4.7

老年医学大纲

其它 如针灸、高压氧疗、量子血液治疗、臭氧治疗等均可试用于脑血管意外患者的康复治疗。

头面部的功能障碍的训练

1. 面部表情肌训练：皱眉 蹙额 示齿微笑 撅嘴 鼓腮 撇嘴； 2. 咀嚼肌训练：张嘴 闭口 左右挫齿；

3. 舌肌肌力训练：伸出口外 舔上唇 舔下唇 舔嘴角 顶左右腮 顶上膛； 4. 吞咽训练：低头咽口水 转头咽口水 吸足气屏气咽口水； 5. 言语训练： 弹响训练 吹口哨训练 拼音训练 唱歌训练。 躯干部功能障碍训练

1. 腰背肌训练：双桥训练 单桥训练 燕飞训练；

2. 腹肌训练：头前屈训练 双腿直抬训练 左右侧屈训练；

3. 躯干肌牵伸训练：侧卧肩髋交互摆动 仰卧屈膝摆动训练 坐位前屈训练； 4. 翻身训练：转头 摆臂 摆腿； 5. 坐起训练：翻身侧卧 伸臂坐起；

6. 坐位平衡训练：静态平衡 自动态平衡 他动态平衡。 上下肢功能障碍训炼

1. 髋关节训练：前屈后伸 内收外展 内旋外旋； 2. 膝关节训练：屈曲 伸展 推动髌骨； 3. 踝关节训练：跖屈背屈 内翻外翻；

4. 下肢联合运动：屈曲外旋（盘腿）交叉内蹬 区区内旋 （撇退） 交叉外蹬； 5. 坐站转移训练：扶膝站起坐下 顶膝站起坐下； 6. 站立平衡训练：静态 自动态 他动态；

7. 步行训练：足跟着地 全脚着地 足跟离地 伸髋伸膝 全脚离地 屈髋屈膝。

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老年医学大纲

第三章 老年综合征各论

第一节 认知障碍

痴呆：是一种以认知功能缺损为核心症状的获得性智能损害综合征，认知损害可涉及记忆、学习、计算、语言、理解、判断、定向、视空间等。它是一组临床综合征，而非一种独立的疾病。60（或者65）岁以上发病的称为老年期痴呆。 病因分型： 1

原发神经系统疾病导致的痴呆 1.1 1.2

神经系统变性疾病：阿尔茨海默病、额颞叶痴呆、路易体痴呆、帕金森病痴呆、进行性核上性麻痹、脑白质营养不良症等。

血管性痴呆：多发梗死性痴呆是经典VaD代表，皮质下缺血性血管性痴呆最常见，脑卒中亚型、脑梗死的总面积和功能性脑组织损失程度以及脑血管病变位置,可能是VaD的主要决定因素。 1.3 1.4 2

炎症和感染：脑膜脑炎、阮蛋白病。

中枢神经系统损伤：肿瘤、慢性硬膜下血肿、正常颅压性脑积水、脑外伤性痴呆。

神经系统以外疾病导致的痴呆（内分泌代谢障碍） 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 4

库欣综合征、高胰岛素血症、甲减、垂体功能减退、低血糖。 肝功能衰竭、肾衰竭、肺功能衰竭。

维生素缺乏：维生素B1、烟酸、叶酸、维生素B12等缺乏。 中毒、缺氧、酒精、重金属、一氧化碳、药物、血卟啉病等。 副肿瘤综合征。

同时累及神经系统及其他脏器的痴呆：梅毒、艾滋病痴呆、Wilson病等。 混合性痴呆：主要是神经变性性疾病伴血管性痴呆，可能是最常见的痴呆类型。

病变部位分型：

1. 皮质性痴呆：阿尔茨海默病、额颞叶变性等； 2. 皮质下痴呆：血管性痴呆、锥体外系病变、脑积水等；

3. 皮质和皮质下混合性痴呆：多发梗死性痴呆、感染性痴呆、代谢性脑病等； 4. 其他：脑外伤后、硬膜下血肿痴呆等。 危险因素 1

阿尔茨海默病的危险因素 1.1 1.2 1.3 1.4

年龄 年龄是AD的重要危险因素。AD的患病率随年龄增加几乎成倍增长。

遗传 痴呆阳性家族史是AD公认的危险因素。 抑郁 抑郁情绪能增加AD发病的危险性。

文化程度 低文化程度是AD的重要预测因素。在女性以及相对年轻者(如低于85岁)中低文化程度与AD的联系更强。

- 22 -

老年医学大纲

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9

头部外伤

女性AD的患病率高于男性,但这种差异可能部分归于女性寿命较长以及痴呆发病后女性比男性存活时间更长。

血管性因素和相关疾病 高血压、高血胆固醇水平可能是AD的危险因素。

生活方式 吸烟、饮酒与AD之间的关系尚无定论。饮茶、社会活动可能是AD的保护因素,重大生活事件可能是AD的危险因素。

其他因素 职业暴露(溶剂、铅、杀虫剂、油漆、电磁场)铝、维生素B12和叶酸水平、母孕期年龄、甲状腺疾病等尚无定论。

轻度认知障碍（mild cognitive impairment, MCI）介于正常衰老和痴呆之间的一种中间状态，患者存在轻度认知功能减退，但日常能力没有受到明显影响。轻度认知障碍的核心症状是认知功能的减退，根据病因或大脑损害部位的不同，可以累及记忆、执行功能、语言、运用、视空间结构等，导致相应临床症状。 根据损害的认知域，可以分为两大类：

1. 遗忘型轻度认知障碍:分为单纯记忆损害型（只累及记忆）和多认知域损害型

（除累及记忆力，还存在其他认知域损害），前者常为阿尔茨海默病的早期，后者可由阿尔茨海默病、脑血管病或其他疾病（如抑郁）引起。

2. 非遗忘型轻度认知障碍:常由额颞叶变性、路易体痴呆等的早期病变导致。 治疗：

1. 对因治疗：叶酸、维生素B12、甲状腺素水平保持正常，酒精中毒补充维生素

B1，防治脑卒中；

2. 对症治疗：促认知药（促智药），尚无循证医学依据。 综合评估

初筛：MINI-COG筛查量表：包括3个无关联性的物品名称的记忆检查和画时钟表盘测试(CDT)。检查约3分钟,不需特殊设备,且受被检查者教育程度和语言差异影响较小。 1

检查过程 1.1

第一步,确定患者已集中注意力。指导患者认真听并记住3个不相关的词,并跟着重复1遍(确定患者已经听清楚)。如果必要,可以对患者重复相同的词语3次。 1.2

第二步,指导患者在一张白纸上画一个表盘,可以画在一张白纸上或者在已经画有表盘圆圈的纸上,请患者在表盘上填上数字；然后让他在表盘上画出时针和分针,表示一个给定的时间(8:20常用,较其他更敏感)。可重复指令,但不应有其他提示语。如患者3分钟内完成表盘标注,进行下一步。 1.3 2

评分

- 23 -

TM

最后,让患者重复之前提到的3个词。

2.1 2.2 2.3 3

意义 3.1

老年医学大纲

完成CDT检测后,每回忆起一个词得1分。回忆评分:O-3分。

表盘标注正确得2分,有一处不正确得0分。正确标准:所有数字均按顺序以及位置标注正确,且指针位置显示要求的时间。 将名词回忆和CDT试验的总分加起来（总分5分）。

0-2分为痴呆筛查阳性,进一步评估认知功能（如MMSE、MoCA评分），并完成日常生活活动能力（BADL、IADL）、精神行为评估（如抑郁、谵妄评估）。

3.2 3-5分痴呆筛查阴性。

项目 星期几 几号 几月 什么季节 记录 评分 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 - 24 -

MMSE：性别： 年龄： 文化程度：__________ 总分：

I定向力 （10分） 哪一年 省市 区县 街道或乡 什么地方 第几层楼 皮球 II记忆力 （3分） 国旗 树木 100-7 -7 III注意力和计算力（5分） -7 -7 -7 皮球 IV回忆能力 （3分） V语言能力 命名能力 国旗 树木 老年医学大纲

（9分） 复述能力 三步命令 阅读能力 书写能力 结构能力 总 分 操作说明 I.定向力（最高分：10分）

1. 首先询问日期，之后再针对性的询问其他部分，如“您能告诉我现在是什么季节？”，每答对一题得一分。

2. 请依次提问，“您能告诉我我们在什么省市吗？”（区县？街道？什么地方？第几层楼？）每答对一题得一分。 II．记忆力（最高分：3分）

告诉被测试者您将问几个问题来检查他/她的记忆力，然后清楚、缓慢地说出3个相互无关地东西的名称（如：皮球、国旗、树木、大约1秒钟说一个）。说完所有的3个名称之后，要求被测试者重复它们。被测试者的得分取决于他们首次重复的答案。（答对1个得1分，最多得3分）。如果他们没能完全记住，你可以重复，但重复的次数不能超过5次。如果5次后他们仍未记住所有的3个名称，那么对于回忆能力的检查就没有意义了。（请跳过IV部分“回忆能力”检查）。 III．注意力和计算力（最高分：5分）

要求病人从100开始减7，之后再减7，一直减5次（即93，86，79，72，65）。每答对1个得1分，如果前次错了，但下一个答案是对的，也得1分。 IV．回忆能力（最高分：3分）

如果前次被测试者完全记住了3个名称，现在就让他们再重复一遍。每正确重复1个得1分。最高3分。 V．语言能力（最高分：9分）

1. 命名能力（0-2分）：拿出手表卡片给测试者看，要求他们说出这是什么？之后拿出铅笔问他们同样的问题。

2. 复述能力（0-1分）：要求被测试者注意你说的话并重复一次，注意只允许重复一次。这句话话是“四十四只石狮子”，只有正确，咬字清楚的才记1分。 3. 三步命令（0-3分）：给被测试者一张空白的平纸，要求对方按你的命令去做，

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0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 老年医学大纲

注意不要重复或示范。只有他们按正确顺序做的动作才算正确，每个正确动作计1分。

4.阅读能力（0-1分）：拿出一张“闭上您的眼睛”卡片给被测试者看，要求被测试者读它并按要求去做。只有他们确实闭上眼睛才能得分。

5. 书写能力（0-1分）：给被测试者一张白纸，让他们自发的写出一句完整的句子。句子必须有主语、动词，并有意义。注意你不能给予任何提示。语法和标点的错误可以忽略。

6.结构能力（0-1分）：在一张白纸上画有交叉的两个五边形，要求被测试者照样准确地画出来。评分标准：五边形需画出5个清楚地角和5个边。同时，两个五边形交叉处形成菱形。线条的抖动和图形的旋转可以忽略。

痴呆划分标准：文盲<17分，小学程度<20分，中学程度（包括中专）<24分 治疗 1

治疗目标 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2

2.1 2.2 2.3

改善认知功能，抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程； 延缓或阻止痴呆的进展；

提高患者的日常生活能力和改善生活质量； 减少并发症,延长生存期； 减少看护者的照料负担。

全面评估临床症状和疾病状况,据此选择可行和合适的方法。 在各类治疗方法并用的情况下,如症状持续存在或出现新的症状,每次仅对一类治疗方法作变动,以便及时评估变动的效果。

痴呆是一个进展性的过程,在每一治疗阶段,需密切关注日后可能出现的症状,帮助患者及家属对可能出现的症状有所了解,并对日后可能需要获得的照料有所准备。 2.4 2.5

治疗方案应根据患者疾病所处的阶段和呈现的特定症状来决定,并根据病情进展调整,以解决不断产生的新问题。 为严重程度不同的痴呆患者选择不同的治疗重点。

2.5.1 轻度痴呆重心是帮患者及家属了解疾病知识；识别已缺损和尚保留

的功能并提供应对建议；积极进行药物治疗以改善认知缺损症状；同时关注和治疗可能伴发的抑郁症状。

2.5.2 中度痴呆患者以加强看护防止意外和积极进行促认知药物治疗为

重点,同时需及时识别和治疗伴发的精神行为症状。 2.5.3 重度痴呆以加强生活照料和提高生活质量为重点。

治疗原则：遵循个体化和多方位的原则。

- 26 -

2.6

老年医学大纲

药物治疗的注意点:低剂量开始,小剂量加药,且适当延长加量间期。抗胆碱能不良反应在有心血管疾病、前列腺和膀胱疾病的老年患者中表现得更严重,有时会加重认知缺损并导致谵妄。

3 提高认知功能的药物治疗 3.1

促认知药,亦称益智药。

3.1.1 机制为增强酶的活性、改善脑代谢,或加强神经递质合成和代谢,或

改善脑血流供应及脑细胞对氧、葡萄糖等的利用。

3.1.2 胆碱酯酶抑制剂是治疗AD的首选药。痴呆往往是多种因素引起的,

因此联合用药可能会取得较好的疗效。

3.1.3 促认知药作用一般较轻微,效果也逐渐出现,2-4周开始见效,8-12

周达到高峰,需足够疗程(3~6个月)才能评定疗效。

3.2

促认知药的分类

3.2.1 胆碱酯酶抑制剂(ChEI) 胆碱能神经元变性是痴呆的重要因素。常

用多奈哌齐、石杉碱甲、卡巴拉汀、加兰他敏。

3.2.2 谷氨酸（兴奋性氨基酸）受体拮抗剂 谷氨酸能系统与学习和记忆

有关。兴奋谷氨酸能递质系统可导致神经元兴奋性中毒死亡,阻断谷氨酸受体对神经元具有保护作用。如美金刚5-10mg bid。 3.2.3 其他：尚无充分循证医学依据。与碱酯酶抑制剂、兴奋性氨基酸受

体拮抗剂合用可能有效。 3.2.3.1 3.2.3.2

抗氧化剂 线粒体损伤是导致AD重要因素。有维生素E和司来吉兰。

脑血管扩张剂 使血管舒张和增加脑部血流,改善脑组织的供血供氧。可分4类: 3.2.3..2.1 3.2.3..2.2 3.2.3..2.3 3.2.3..2.4 3.2.3.3

烟碱类制剂,常用的有烟酰醇和烟酸肌醇酯；

罂粟碱样作用的药物,包括环扁桃酯、肉挂苯哌嗪和罂粟碱；

B受体兴奋剂,有硫酸丁酚胺,苯氧丙酚胺； α受体抑制剂,未完全证明有疗效。用于治疗脑缺血性疾病,对VaD可能有一定的疗效。 钙离子拮抗剂 过度钙内流是大脑皮质细胞死亡的可能机制,在胆碱能缺损的老人往往有钙代谢改变。如尼莫地平。

3.2.3.4

脑代谢赋活药物 促进脑皮质细胞对氨基酸、磷脂及葡萄糖的利用。有麦角碱衍生物：双氢麦角碱、尼麦角林；γ氨酪酸衍生物：奥拉西坦、吡拉西坦、茴拉西坦；维生素B6衍生物。

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3.2.3.5 3.2.3.6 3.2.3.7

老年医学大纲

抗缺氧类药 都可喜(阿米三嗪萝巴新片) 口服早晚各1片,餐时服较宜,维持量每天1片。 神经肽 脑活素。

银杏叶提取物，作用:①增加对脑缺氧的耐受性；②抑制外伤和毒物所致脑水肿的发展；③降低视网膜水肿；④抑制老年性胆碱能和肾上腺能受体的减少,增加海马区胆碱的重吸收；⑤改善脑循环；⑥抑制血小板激活因子。

3.2.3.8 3.2.3.9 3.2.3.10

4

4.1

治疗原则

非甾体类抗炎药 他汀类

绝经后妇女雌激素替代

精神与行为症状(BPSD)的治疗

4.1.1 首先确定核心症状或突出症状。核心症状是指某一症状的存在与否

决定着其他症状的存在与否,如睡眠节律紊乱,必然出现较多的无目的行为或破坏行为等症状。突出症状是指对患者和看护者而言都构成严重问题或巨大痛苦的症状,如攻击行为可能伤害看护者,还增加患者自己受伤的风险。

4.1.2 看护者与家属参与核心症状与突出症状的确定与评定,并让他们参

与治疗计划的制订、实施以及疗效评价。

4.1.3 对于由躯体病变引起的情绪与行为问题,必须首先针对躯体疾病采

取相应的治疗措施。

4.1.4 对于因人际关系改变或生活变动引起的精神行为症状,可采取相应

的措施解决。

4.1.5 对于较为轻微的BPSD,首先考虑选择行为治疗、环境治疗和其他非

药物治疗。

4.1.6 较为严重或非药物治疗无效,才考虑给予药物治疗。

4.1.7 在采取药物治疗之前,要全面评价患者的躯体状况(特别是影响患

者药代动力学方面的因素)。

4.1.8 对于极度激越或有明显攻击行为的患者,应予适当约束。 4.2

药物治疗

4.2.1 原则:①针对靶症状；②最小有效量；③根据病情调整剂量；④起

始剂量小、剂量调整幅度小、剂量调整间隔长；⑤警惕药物不良反应。

4.2.2 治疗痴呆的药物 无特异性治疗BPSD的药物。治疗痴呆的药物可能

具有改善BPSD的作用。ChEI似能治疗多种行为症状,如情感淡漠、

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老年医学大纲

情绪症状或精神病性症状。美金刚可能对激越、易激惹等症状有一定作用。

4.2.3 抗精神病药物 缺乏循证医学资料，依据经验。

4.2.3.1 4.2.3.2

有明显睡眠障碍选择有较强镇静作用的药物。 经典抗精神病药物能控制大多数BPSD，多采用每天一次给药。有效剂量及导致不良反应的剂量远低于治疗同年龄精神分裂症的剂量。常用氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪等。抗精神病药物有镇静作用,可安排在晚间服用。较严重的BPSD需进行急性治疗者,可予注射用药,如氟哌啶醇2~5mg,一次肌注。

4.2.3.3 4.2.3.4 4.2.3.5

非经典抗精神病药物导致锥体外系反应的危险低于经典抗精神病药物，常用奥氮平和喹硫平。 靶症状消失或减轻3个月后,或躯体衰竭明显而BPSD已不构成威胁,减少药物剂量或停药。 若出现“反弹”,可再次原药物治疗。

4.2.4 抗抑郁药物 主要用于治疗痴呆患者合并的抑郁症状。SSRI类药物

首选。常见不良反应为消化道症状，如食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等，还可能失眠、激越、静坐不能等精神症状,易与原有的BPSD混淆。

4.2.5 抗焦虑药物 以抗精神病药物、抗抑郁药物或心境稳定剂治疗为主。

若上述药物对焦虑或睡眠障碍作用不明显,可考虑抗焦虑药物,如丁螺环酮和苯二氮卓类。

4.2.6 心境（情感）稳定剂 对有明显攻击或激越现象的患者,可减少攻击

行为。常用碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平等。低剂量卡马西平对AD激惹症状有中度受益,卡马西平没有被推荐为激惹症状的常规药物,使用抗精神病药物无效时,可以考虑使用卡马西平、丙戊酸盐。某些AD患者有颞叶癫痫-可能被误认为精神行为症状,抗癫痫药物可能不仅对激惹、攻击症状有帮助,而是控制了癫痫所致的精神行为异常。

4.2.7 苯二氮卓类 比抗精神病药有更多的不良反应和更少的益处,只偶

尔用于有些激惹或焦虑较突出的患者,应该避免长期使用，劳拉西泮和奥沙西泮没有活性代谢产物。

4.2.8 睡眠障碍 曲唑酮、唑吡坦或扎来普隆等非苯二氮卓类药物治疗AD

患者睡眠障碍的数据很少,可结合患者临床效果个体化治疗。苯二氮草类药物因其不良反应不推荐使用或仅短期使用。苯海拉明因其抗胆碱能作用不推荐使用。不应该只为治疗睡眠障碍而使用抗精神病药。

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4.3

老年医学大纲

行为与心理治疗 包括支持性心理治疗、回好治疗(诱导患者回忆可引起并保持正性情感反应的事件)、确认治疗(患者体会自我价值并通过认定与过去经历的情绪反应之间联系来减少不良刺激)、扮演治疗、技能训练。

4.4 环境及其他治疗 改造患者环境,减少诱发不良情绪反应、异常行为的刺激因素；另一方面增加利于保持功能、诱发正性情感、方便生活、增进安全的设施。音乐治疗可让患者聆听能唤起愉快体验的熟悉音乐,可辅导患者以卡拉OK方式哼唱喜好的歌曲。播放舒缓的背景音乐可稳定患者情绪。

4.5 其他处置 对于药物难以控制或药物尚未达到有效剂量或浓度时患者激烈的攻击或冲动行为,可约束躯体或肢体,减少伤人或导致自己受伤的危险。

5 对照护者提供的支持 5.1

痴呆照护者指导

5.1.1 照护者学习与痴呆患者维持良好沟通； 5.1.2 建立一个保持患者原有生活习惯的生活环境； 5.1.3 照护者尽量保持患者独立生活的能力；

5.1.4 帮助患者维持尊严、避免争执、维持幽默感，确保患者人身安全； 5.2 5.3

照护者定期精神健康检查：长期照护容易出现心理问题。 对照护者的支持

5.3.1 家庭和友邻分担照顾工作； 5.3.2 建立医患联谊会；

5.3.3 提供本地区相关的医疗、经济资源； 5.3.4 帮助照护者获得寻求帮助的能力；

5.3.5 重视照护者自身的精神和躯体健康，鼓励照护者留点时间给自己，

定期获得充分的休息。

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第二节 肌少症与衰弱

肌肉减少症（Sarcopeni），指骨骼肌减少，也指骨骼肌细胞去神经支配、线粒体功能障碍、炎症、激素及内分泌改变等引起的一系列后果，如肌力下降、易疲劳、骨折等。肌肉减少症分为生理性及病理性两类， 生理性肌肉减少症如老化性肌肉减少。病理性肌肉减少症又分为良性与恶性两种，分别为良性疾病与恶性肿瘤所致。

40岁起骨骼肌衰老，缺乏锻炼，肌肉储备不足，年老后肌肉会衰老得更快。不良结局：影响抗病能力和疾病恢复，术后感染风险增加，跌倒风险增加，生活自理能力下降，全因死亡率上升。肌少症是导致失能、衰弱的重要原因，往往与衰弱症重叠。

诊断（肌肉的量或质量）： 1. 双能X线：金标准；

2. 生物阻抗法：受皮肤厚度、湿度影响； 3. 小腿围：<30.5cm。 评估：（肌肉的质或力量）

1. 肌肉力量的测定：采用电子握力计测量优势手的握力：标准为男性≤25kg,女性≤18kg(或16kg)。

2. 肌肉功能的测定：6米正常步速:从静止开始,步行6米,计算步速；国际肌少症工作组及台湾地区的标准为步行6米,≤1m/s为异常。

衰弱指老年人在神经肌肉、代谢及免疫系统方面的生理储备能力的衰退，从而使得老年人对抗应激的能力下降。致残率和死亡率增高。失能常伴有衰弱。 衰弱的评估 1

Fried衰弱指数（为美国标准,我国尚无类似标准)

共5条:体重减轻、疲劳感、握力下降、步速减慢、低体能:符合≥3条可以诊断衰弱;符合1-2项可以诊断衰弱前期。

1.1 体重减轻:1年内体重下降≥5%(没有节食、锻炼或外科手术干预)为阳性。 1.2 自我感觉疲劳:上1周内多数时间(≥ 3天)感到做每件事情都很费力为阳

性;是残障和死亡率的强有力的独立预测因子。 1.3 握力下降:发生衰弱的风险是正常握力老年人的6倍。 1.4 步速减慢:提示老年人临床预后差。

1.5 低体能:表现为以活动量减少,每周体力活动男性<383kcal/(kg*h)；女性

<270kcal/(kg*h)。

2

SOF指数（3条符合2条以上即可考虑） 2.1 1年内体重非故意性下降≥5%；

2.2 不能从座椅上连续站起5次（不扶扶手）； 2.3 提问“你是否觉得精力充沛”得到回答“否”。 干预推荐意见

运动（抗阻运动（RE）及有氧运动均可） 结合足量的蛋白质、能量摄入是防

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老年医学大纲

治肌肉减少症的关键措施， 单纯的足量蛋白质补充只能减慢肌肉块的丢失，足量的蛋白质（富含亮氨酸的平衡氨基酸以及肌酸） 摄人可增强肌力。

1. 人类衰老的过程伴随生理性厌食， 使蛋白质和能量摄入减少、体重丢失， 他

们与肌肉块减少、病死率增加密切相关。与年轻人相比，老人的代谢效率下降，

2. 作为综合治疗的一部分， 建议补充足量的蛋白质、能量， 此举可能有助于预

3. 肥胖及肌肉减少并存的患者其临床结局很差。除了强化ＲＥ 以外， 合理的饮

食干预对该人群的效果尚不知晓。

4. 15％ -38％ 的老年男性、27％-41％的老年女性的蛋白质摄人量低于每日推荐

允许量，

5. 推荐的总蛋白质摄入量为1-1.5ｇ／（ｋｇ·ｄ）。建议在饮食中增加富含亮氨

酸的平衡型必需氨基酸。乳清蛋白优于酪蛋白， 乳蛋白优于豆蛋白， 蛋白水解物可目硬好地发挥作用。

6. 对肌肉减少症患者， 推荐运动和（ 或） 补充平衡氨基酸。

7. 肌酸有助于增强肌肉减少患者的运动效果。对肌肉减少症的长期疗效需要进一

8. 根据肌肉减少患者的治疗实验及人类生理学知识，接受蛋白质合成促进治疗的

患者其饮食能量需求也会增加， 以支持瘦体组织的增加。但是，能量需求的增加是否意味着需要饮食以外的营养支持如肠外肠内营养，则应该根据患者个人情况具体考虑。

9. 所有肌肉减少患者均应该检测1，25－二羟维生素D水平，维生素Ｄ 补充应该

成为肌肉减少症的联合治疗措施之一， 维生素Ｄ 的剂量应该足以提高25羟维生素D水平到100nmol／Ｌ 以上，维生素Ｄ2或Ｄ3均可。每周补充维生素Ｄ50000IU

10. 流行病学研究证实了体育锻炼对健康的正面作用。短期的RE可以提高肌力及步

速。有氧运动可以改善生命年质量，其成本效益比良好。RE和有氧运动每周3 次， 每次20-30

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第三节 失能

定义：由于意外伤害或疾病导致身体或精神上的损伤，导致生活或社交能力完全丧失，称为全失能。如果部分丧失，为半失能。失能老人：丧失生活自理能力的老人。 失能的评估——日常生活活动能力（ADL）

在每一栏中圈出最能反映患者最佳功能状态的项目并在每栏的空白处记录评分。 1.基本日常生活活动能力(base activity of daily living,BADL) katz日常生活活动能力(katz ADLs)量表 A 如厕 1. 能完全独立上厕所,无失禁 2. 需要提醒如厕,或需要帮助清洁,或偶有失禁(最多1周1次) 3. 熟睡时有便或尿失禁,并每周>1次 4. 清醒时有便或尿失禁,并每周>1次 5. 尿便完全无法控制 B 进食 1. 能自己独立吃饭 2. 进餐时偶需帮助，进食特殊烹调的食物时需要帮助，或餐后需要帮助清洗 3. 进餐时经常需要帮助，并且不能保持进餐时整洁 4. 所有进食几乎全需帮助 5. 不能自己进食，并且对帮助进食有抵触 C 穿衣 1. 能自己穿衣,脱衣,并从衣柜自己挑选衣服 2. 能自己穿衣,脱衣,偶尔需要帮助 3. 经常需要帮助穿衣和选择衣物 4. 必须别人帮助穿衣,但能够配合 5. 完全不能穿衣,并且对别人帮忙不能配合 D 梳洗（整洁头发、指甲、手、脸、衣服） 1. 能独立保持自我整洁和穿着得体 2. 能保持自我整洁，偶尔需要很少帮助，如剃须 3. 需要他人经常监督和帮助以保持自我整洁 4. 需要他人完全帮助，但是帮助后能够保持良好的整洁度 5. 完全依赖他人帮助保持整洁 E 躯体活动 1. 能在各种地面或者城市中随意走动 2. 能在住处附近或一个街区内活动 3. 行走时需要帮助(如下任何一项):a.他人搀扶;b.固定挟手;c.拐杖;d助步 器;e.轮椅:①上/下轮椅不需帮助;②上/下轮椅需要帮助 4. 仅能独立坐于椅子或轮椅中,但需他人推动 5. 超过多半的时间卧床 F 洗澡 1. 能独立洗澡（盆浴、淋浴、搓澡） 2. 能自己洗澡，但出入浴缸需要帮助 评分（ ） 1 0 0 0 0 评分（ ） 1 0 0 0 0 评分（ ） 1 0 0 0 0 评分（ ） 1 0 0 0 0 评分（ ） 1 0 0 0 0 评分（ ） 1 0 - 33 -

老年医学大纲

3. 仅能洗脸和手，其他身体部位需要帮助 0 4. 不能自己洗澡，但他人帮忙可以配合 0 5. 不能自己洗澡，也不能配合他人的帮忙 0 说明：只有最高水平的功能状态可以获得1分，因为每一项都是描述的最低功能状态水平。动态评估，可以作为患者功能状态改善或恶化的依据。总分0-6分。 1-2项不能完成为轻度失能；3-4项不能完成为中度失能；5-6项不能完成为重度。 2.工具性日常生活活动能力量表(IADL) 工具性日常生活活动能力量表(Lawton lADLs)

A 使用电话 6. 能主动打电话,能查号、拨号 7. 能拨几个熟悉的号码 8. 能接电话，但不能拨号 9. 根本不能用电话 B 购物 1. 能独立进行所有需要的购物活动 2. 仅能进行小规模的购物 3. 任何购物活动均需要陪同 4. 完全不能进行购物 C 备餐 1. 独立计划,烹制和取食足量食物 2. 如果提供原料,能烹制适当的食物 3. 能加热和取食预加工的食物,或能准备食物但不能保证足量 4. 需要别人帮助做饭和用餐 D 整理家务 1. 能独立持家，或偶尔需要帮助 2. 能做一些轻的家务，如洗碗 3. 能做一些轻的家务，但不能做到保持干净 4. 所有家务活动均需要在帮助下完成 5. 不能做任何家务 E 洗衣 1. 能洗自己所有的衣物 2. 洗小的衣物;漂洗短袜以及长筒袜等 3. 所有衣物必须由别人洗 F 使用交通工具 1. 能独立乘坐公共交通工具或独自驾车 2. 能独立乘坐出租车并安排自己的行车路线，但不能乘坐公交车 3. 帮助或陪伴下乘坐公共交通工具 4. 仅能在陪伴下乘坐出租车或汽车 5. 不能外出 G 个人服药能力 1. 能在正确的时间服用正确剂量的药物 2. 如果别人提前把药按照单次剂量分好后,自己可以正确服用 3. 不能自己服药 评分（ ） 1 1 1 0 评分（ ） 1 0 0 0 评分（ ） 1 0 0 0 评分（ ） 1 1 1 1 0 评分（ ） 1 1 0 评分（ ） 1 1 1 0 0 评分（ ） 1 0 0 - 34 -

老年医学大纲

H 理财 1. 能独立处理财务问题，收集和管理收入 2. 能完成日常购物,但到银行办理业务和大宗购物等需要帮助 3. 无管钱能力 IADLs0-8分，多次应用，可以作为患者功能状态改善或恶化的依据。 3.Barthel日常生活活动能力量表

分数 内容 10□ 可自行进食或自行使用进食辅具,不需要他人协助 5 □ 需协助使用进食辅具 0 □ 无法自行进食或喂食时间过长 2.个人5 □ 可以自行洗手、刷牙、洗脸及梳头 卫生 0 □ 需要他人部分或完全协助 3.如厕 10□ 可自行上下马桶、穿脱衣服、不弄脏衣眼、会自行使用卫生纸擦拭 5 □ 需要协助保持姿势的平衡、整理衣服或使用卫生纸 0 □ 无法自己完成,需要他人协助 4.洗澡 5 □ 能独立完成盆浴或淋浴 0 □ 需他人协助 5.穿脱10□ 能自行穿脱衣、裤、鞋、袜,必要时使用辅具 衣暖5 □ 在他人协助下可自行完成一半以上的动作 鞋袜 0 □ 需要他人完全协助 6.大便10□ 不会失禁，必要时能自己使用栓剂 控制 5 □ 偶尔会失禁（每周不超过1次），需要协助使用栓剂 0 □ 需要他人处理大便事宜 7.小便 10□ 日夜皆不会尿失禁,或可自行使用并清理尿布或尿套 控制 5 □ 偶尔会失禁(每周不超过1次),使用尿布或尿套需他人协助 0 □ 需他人协助处理小便事宜 8.平地15□ 使用或不使用辅具皆可独立行走50m以上 行走 10□ 需他人稍微扶持或口头指导才能行走50m以上 5 □ 虽无法行走，但可独立操纵轮椅，并可推行轮椅50m以上 0 □ 完全无法行走或推行轮椅50m以上 9. 上下10□ 可自行上下楼梯,可使用挟手、拐杖等辅具 楼梯 5 □ 需稍微扶持或口头指导 0 □ 无法上下楼梯 10.上下15□ 可自行坐起，由床移动至椅子或轮椅不需协助，且无安全上的顾虑 床或10□ 在上述移动过程中需要协助或提醒，或有安全上的顾虑 椅子 5 □ 可以自行坐起，但需要他人协助才能够移动至椅子 0 □ 需他人协助才能坐起，或需两人帮助方可移动 注:辅助装置不包括轮椅。 0-20分=极严重功能障碍；20-45分=严重功能障碍；50-70分=中度功能障碍； 75-95分=轻度功能障碍；100分=ADL自理。

处理：根据具体评估结果获知患者需要何种生活服务：①医疗护理、②送餐服务、③整理家务、④代购物品、⑤代缴税款等，并提供所需帮助，维持独立生活能力。

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评分（ ） 1 1 0 项目 1.进食 老年医学大纲

第四节 老年性抑郁

抑郁又称抑郁障碍，以显著而持久的心境低落为主要临床特征，心境低落与其处境不相称，可有自杀企图或行为；甚至发生木僵；部分病例有明显的焦虑和运动性激越；严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。

亚综合征型抑郁，主要针对老年人，指根据现有诊断标准不能被诊断为抑郁发作，都是需要药物和非药物干预治疗的一类问题。 老年期抑郁症的临床特点 1 2 3 4 5

症状常常以妄想为主,更多的伴有悲伤等阴性症状。

一旦躯体患病,很多情况下都会转为慢性疾患,久治不愈,使得这部分老年人表现出忧心忡忡、痛苦郁闷、焦躁不安等负性情绪。

老年期抑郁症患者表现有更多的躯体化症状,合并疼痛、失眠、无力等症状的机会较其他年龄段更加普遍。

老年期抑郁症常进展为痴呆,尤其是早期合并明显认知损害的时候。 年龄越大,患抑郁症后自杀的可能性也就越大。

抑郁状态的评估

1.PHQ-9：9条目病人健康问卷（快速抑郁评估）

PHQ-9（快速抑郁评估） 在过去2周内，你多久被下列问题烦扰1次 1.做事情没有兴趣； 2.情绪低落或绝望； 3.入睡困难或易醒，或睡得太多； 4.感觉疲倦，缺乏精力； 5.食欲缺乏或暴饮暴食； 6.感觉自己差劲或认为自己是失败者，让自己或家人失望； 7.精神无法集中，如无法集中精力看报纸或电视； 8.言语/行动缓慢，或过多（别人能观察到的）； 9.有让自己死或伤害自己的想法。 2.老年抑郁量表 老年抑郁量表（GDS）

请为您在过去1周内的感受选择最佳答案： 您对您的生活基本上满意吗？ 您减少了很多活动和嗜好（兴趣）吗？ 是/否 是/否 - 36 -

0（无） 1（几天） 2（一半以上） 3（每天） ≤4无；5-9轻度，注意情绪调整；10-14中度；15-19中重度；>20严重。 老年医学大纲

您觉得生活空虚吗？ 您常常感到厌烦吗？ 您是否大部分时间内精神状态都好？ 您会害怕将有不好的事情发生在您身上吗？ 大部分时间内您觉得快乐吗？ 您是否经常感到自己是无能和没用的？ 您是否更愿意待在家里，而不喜欢外出和尝试新鲜事物？ 您是否觉得与多数人比较，您的记性更差？ 您是否认为“现在还能活着”是一件很好的事情？ 您是否感到您现在这样活着毫无意义？ 您觉得体力充沛吗？ 您是否觉得您现在的处境没有希望？ 您是否觉得大部分人比你过得更好？ 总分 注：每一个黑体字答案为1分；正常0-5分，5分以上提示抑郁 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 是/否 老年抑郁状态的处理 原则：

1 在老年期抑郁症的治疗上,sSRI类和SSRNI被认为是治疗老年期抑郁症的一线

用药,而不是三环类。有些专家认为SSRNI比SsRI具有更好的疗效,但并未达成共识。

2 一旦确诊为老年期抑郁症,推荐使用起始剂量药物,在药物抵抗或者疗效不佳

的时候,可以采取以下措施:

2.1 使用推荐的最大剂量(用药不足是疗效不佳的主要原因) 2.2 单药治疗无效的话,可以加用第二种抗抑郁药联合治疗

2.3 如果首治使用的是SSRI,换用其他类型双通道药物药物,而不是另外一

种SSRI。

3 心理治疗是一种有用的老年期抑郁的替代治疗,尤其是患者的发病合并明确的

社会心理学因素的时候。但不认为当药物治疗无效的时候,心理治疗就会特别有效。

4 体育锻炼也对老年期抑郁有一定帮助。 常用药物

1 5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：对5-HT有高度选择性，对NE、多巴胺(DA)、组胺和

胆碱能神经影响较小，适用于各种类型抑郁症。

1.1 氟西汀：能选择性抑制突触前膜对5-HT的再摄取，对NE的再摄取影响较

小。老年抑郁症和伴有躯体疾病的抑郁症患者使用，疗效肯定，耐受性较好。由于起效较慢，不适用于严重抑郁症患者，且不宜与MAOI合用，

- 37 -

2

3

老年医学大纲

以防止出现5-HT综合征。有一定的精神振奋作用，对精神亢奋患者应避免使用。

1.2 帕罗西汀：通过较强抑制5-HT再摄取而发挥药效，无认知功能或精神运

动性障碍的不良反应。起效快、耐受性好，对严重抑郁症以及其他抗抑郁药治疗无明显疗效的患者仍有效。对伴有严重肝、肾功能损害或心脏损害的患者应限用最低治疗量；有SSRI停药症状的患者应避免使用帕罗西汀。在治疗抑郁症的同时，对焦虑症状也有明显改善作用，可用于广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、社交焦虑症、创伤后应激障碍等。 1.3 舍曲林：是一种强效特异性神经突触前膜神经元SSRI，主要用于治疗抑

郁症和强迫症。舍曲林可增加DA释放，较少引起帕金森综合征和泌乳素增多的现象，能改善患者的认知能力和注意力，适用于女性患者(孕妇除外)、老年抑郁症和产后抑郁症患者。舍曲林与其他药物相互作用小，可用于合并用药的患者。

1.4 西酞普兰：对阻断5-HT再摄取的选择性较强，对其他神经递质及其受体

的影响较小，不影响患者的认知能力和精神运动性行为，尤其适用于躯体疾病伴发抑郁症，且需合用多种药物者，如中风后抑郁症。西酞普兰是对肝脏CYP450影响最小的SSRI，几乎没有药物配伍禁忌，但对于有自杀倾向的患者，比其他SSRI过量致死的可能性大，不宜应用。

1.5 艾司西酞普兰：是西酞普兰的左旋异构体，具有高度选择性，其对5-HT

的再摄取抑制能力是右旋异构体的100倍，临床用于重症抑郁症(MDD)和广泛性焦虑障碍的治疗。该药的抗抑郁作用在治疗早期就有效。

5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制荆(SNRI) 这类药物通过同时阻断5-HT和NE的重摄取，提高两者在突触间隙的浓度，从而发挥抗抑郁作用，同时具有轻度抑制DA摄取的作用，有不同程度的抗焦虑作用。

2.1 文拉法辛：主要通过抑制突触前膜对5-HT和NE的再摄取，增强中枢5-HT

和NE神经递质的功能而发挥抗抑郁作用，是唯一能短期、长期治疗抑郁症和广泛性焦虑障碍的药物。文拉法辛的双向作用机制对治疗抑郁症合并广泛性焦虑障碍的患者更优越。

2.2 度洛西汀：抑制5-HT和NE重摄取的能力比文拉法辛更强，安全和耐受性

更好，还可用于治疗糖尿病周围神经痛和妇女压力性尿失禁。起效迅速，不良反应较少，但有导致临床抑郁症状恶化和自杀的危险性，有升高舒张压和收缩压的危险，对心肌梗死和不稳定型冠心病患者慎用。 黛力新

是氟哌噻吨和美利曲辛的复方制剂(每片含0.5 mg二盐酸氟哌噻吨和100 mg盐酸美利曲辛)。氟哌噻吨作用于突触前膜DA自身调节受体，促进DA的合成和释放，使突触间隙DA含量增加；美利曲辛抑制突触前膜对NE和5-HT的再摄取，使突触间隙NE和5-HT含量增加。因此，黛力新可同时提高DA、NE和5-HT含量，适用于轻、中度抑郁症，尤其对心因性、更年期抑郁，躯体疾病或药物成瘾性伴发的抑郁症疗效好。可有短暂不安和失眠，长期使用可出现锥体外系反应。

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老年医学大纲

第五节 老年焦虑状态

老年人焦虑的危险因素 1

个性与认知 1.1 1.2 1.3 2

2.1 2.2 3

3.1 3.2 3.3 类型： 1

广泛性焦虑障碍：以慢性的、弥散性的对一些生活情景的不现实的过度担心紧张为特征。临床表现主要有三组症状： 1.1 1.2

精神性焦虑：表现为对日常琐事的过度和持久的不安、担心，可同时伴有失眠、多梦、注意力不能集中、易激惹等。

躯体性焦虑：表现为自主神经功能异常，可手心出汗、恶心、心慌、心率加快、口干、咽部不适、异物感、腹泻、多汗等；泌尿生殖系统症状有尿频、尿急、勃起不能、性欲冷淡；神经系统症状有耳鸣、视物模糊、周身不适、刺痛感、头晕等。 1.3 2

神经、肌肉及运动性不安症状：表现为烦躁不安、肌肉震颤、身体发抖、坐立不安、无目的活动增多、行为的控制力减弱等。 惊恐障碍（发作）：有三种表现： 2.1 2.2 2.3 鉴别：

1. 恐怖症：对特定场景或事物的恐惧。

2. 躯体疾病引起的焦虑：心血管、内分泌、神经系统、呼吸系统。 3. 药物：咖啡因、糖皮质激素、尼古丁、β激动剂、麻黄碱等。 4. 戒断症状。

5. 抑郁：继发于抑郁的焦虑性抑郁。

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病前个性急躁、易兴奋,其焦虑表现似乎是其性格的夸张表现。 内向性格,再遭遇各种生活事件,会使患者处于惶恐无助中。 对事情的认知或看法与情绪是相互影响的。 导致老人孤独的环境因素。 创伤性事件、社会心理应激事件等。

躯体因素是老年焦虑症患病的重要风险因素。老年人的躯体疾病日益增多,健康成为老年人最担忧的问题。

也可以由于接受了不科学的疾病教育而诱发焦虑。 抑郁症、痴呆和轻度认知功能障碍、酒、药滥用等可伴发。

环境因素

躯体因素

濒死感：常常为惊恐发作的特征症状。患者突然产生胸闷、胸部压迫感、窒息感，不能自主呼吸的恐惧紧张感。

失去控制感：有的表现为极度的精神紧张，有即将失去控制的焦虑或将变得疯狂的恐惧。

精神崩溃感：部分患者体验到无法控制的精神崩溃的来临。

老年医学大纲

焦虑的评估

任何老年人表达担心或恐惧,并具有老年焦虑症的风险因素(躯体疾病、近期心理应激、抑郁、认知障碍、无原因的躯体症状),应考虑焦虑。

zung氏焦虑自评量表(ASA)

请根据你现在或过去1周的情况,独立地、不受任何人影响地完成下列问题的回答,请在10分钟内完成 1.我觉得比平常容易紧张和着急（焦虑） 3.我容易心里烦乱或觉得惊恐（惊恐） 5.我觉得一切都很好 A A A B B B B B B B B C C C C C C C C C 2.我无缘无故地感到害怕（害怕） A B 没有或偶尔 少部分时间 相当多时间 绝大部分或全部时间 D D D D D D D D D 4.我觉得我可能就要发疯（发疯感） A B C D 6.我手脚发抖打颤（手足颤抖） A B C D 7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦（躯体疼痛） A 9.我觉得心平气和，并且容易静坐着 11.我因为一阵阵头晕而苦恼（头晕） 13.我呼气吸气都感到很容易 15.我因为胃痛和消化不良而苦恼（胃痛或消化不良） 16.我常常要小便（尿意频繁） A B C D 17.我的手常常是潮湿寒冷的（多汗） 19.我容易入睡且一夜睡得很好 A A B B C C D D 18.我脸红发热（面部潮红） A B C D 20.我做噩梦（噩梦） A B C D 计分：正向计分题A、B、C、D按1、2、3、4分计算；反向计分题（题号：5、9、13、19）A、B、C、D按4、3、2、1计算。

得分相加即得粗分；用粗分乘以1.25以后取整数得到标准分； 正常<50分；焦虑：轻度=50-59分,中度=60-69分,重度≥70分。

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8.我感到容易衰弱和疲乏（乏力） A B C D A A A A 10.我觉得心跳加快（心悸） A B C D 12.我有晕倒发作或觉得要晕倒发作（晕厥感） A B C D 14.我手脚麻木或刺痛（手足刺痛） A B C D 老年医学大纲

老年焦虑状态的处理 药物 常用药物 特点 劳拉西泮：每次0.5-1.0mg一天2-3次；阿普唑优点：①见效快，多在30-60苯二仑：一天2-3次，每次0.4mg；奥沙西泮：一天分钟内起效。②抗焦虑效果氮卓2-3次，每次15mg，这三个药物属于短中效的安肯定。缺点：①效果持续时类 定类药物，抗焦虑效果好，镇静作用弱，对白天间短，不适合长期大量使用。的工作影响小。安定类药物都可以抗焦虑。 1. 广泛性焦虑：一线药物：帕罗西汀、艾司西酞普兰、文拉法辛；二线药物度洛西汀。 抗抑郁药 2. 惊恐发作:一线药物：帕罗西汀，艾司西酞普可以改善脑内神经递质的不兰；二线药物：氯米帕明。 丁螺环酮；二线药物：艾司西酞普兰、舍曲林、文拉法辛。 对社交焦虑效果好，无依赖5-ht-1a受体激动剂 丁螺环酮，坦度螺酮 性，见效慢，2-3周见效，如先服用过安定类药物，再服用丁螺环酮，效果多不理想，可以与抗抑郁药合并使用。 急性焦虑发作时可以考虑服用普萘洛尔10-20mg，其他 临时服用能改善症状。黛力新：是一种抗精神病药物和一种抗抑郁药的混合品。

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②有可能产生依赖。 平衡，从而缓解焦虑，从根3. 社交焦虑（社交恐怖）：一线药物：帕罗西汀、本上治疗焦虑。 老年医学大纲

第六节 睡眠障碍

老年人睡眠和睡眠障碍的特点 1

老年人睡眠的特点 1.1 1.2

老年人每天睡眠时间为5~7小时,夜间睡眠时间缩短。

老年人睡眠效率降低,表现为在床上的时间增多,睡眠潜伏期延长,深睡时间减少,总睡眠质量下降,觉醒频度和睡眠期漂移增多,夜间觉醒持续时间延长和打盹频度增加。

2

老年人睡眠障碍的特点 2.1 2.2 2.3 病因分类 1

睡眠量的不正常： 1.1 1.2

睡眠量增多，如因各种脑病、内分泌障碍、代谢异常引起的嗜睡状态或昏睡，以及因脑病变所引起的发作性睡病。

睡眠量不足（失眠），老年人为50%左右。整夜睡眠时间少于5小时，表现为入睡困难、浅睡、易醒或早醒等。失眠可由外界环境因素（光线过强、过多噪音、夜班、到陌生的地方）、躯体因素（疼痛、瘙痒、咳嗽、饮浓茶或咖啡、夜尿频繁等）或心理因素（焦虑、恐惧、兴奋）引起。

2

睡眠运动障碍 2.1

睡眠期周期性肢体运动综合征:是指睡眠中肢体发生的一种反复周期性异常运动,主要在下肢,由脚趾和脚踝的重复性背屈组成。病因不清,可能与脑多巴胺系统功能障碍以及腘动脉血流量减少有关。单纯睡眠周期性肢体活动视为准生理现象,在30岁以下很少见,50岁发生率约29%。 2.2

不宁腿综合征:特点是腿部感觉异常,休息或夜间睡眠时双下肢出现自发的、难以忍受的异常痛苦感觉,如酸胀、烧灼感、疼痛、瘙痒及虫爬等,以小腿腓肠肌最常见。经按摩、行走、伸展及踢腿后可得到缓解。机制不清楚,可能与腿部静脉被动性充血、代谢产物堆积以及多巴胺活动减少有关。 2.3

睡眠惊动:指入睡时身体突然出现的类似肌阵挛样的动作,伴有坠落感、失平衡感或漂浮样感,属正常现象,见于疲劳或情绪低落,或大量饮用咖啡后。睡眠多导仪监测显示,发作时脑电图、心电图及呼吸功能均正常。基本不需要治疗。如频繁发作影响睡眠可用巴比妥类药物。

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老年人睡眠期间失眠、阻塞性睡眠呼吸暂停、睡眠行为障碍的患病率增加,容易发生睡眠时相提前综合征,在不良环境如噪声中更加易醒。 其他可能产生的明显紊乱包括睡眠破碎增加、周期性节律相提前(如早醒)和睡眠一觉醒节律改变等。

睡眠障碍引发的后果有白天睡眠、心境障碍、增加意外事件,还可导致生活质量、警觉性、机敏性和认知功能的降低。

3

老年医学大纲

睡眠呼吸暂停：指睡眠中发生口鼻呼吸停止(比基线水平下降≥90%),持续≥10秒,表现为睡眠打鼾和日间极度嗜睡,以及反复发作诱发的低氧、高碳酸血症和心肺等并发症,甚至猝死。 3.1

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS):是指睡眠时上气道塌陷阻塞引起呼吸暂停和低通气,常伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降,白天嗜睡、注意力不集中等,可导致高血压、冠心病等多器官损害。 3.2 3.3

中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS) :无呼吸驱动的呼吸停止。呼吸暂停,口鼻无气流,丧失呼吸能力,没有胸腹呼吸运动。

混合型睡眠呼吸暂停综合征(MSAS):兼有上述两者特点,一般先出现CSA,随后为OSA。 时间分类

1. 急性睡眠障碍：病程小于4周；

2. 亚急性睡眠障碍：病程大于4周，小于6个月； 3. 慢性睡眠障碍：病程大于6个月。

睡眠障碍的原因 1 2 3 4 5 6 7

年龄因素:随着年龄的增大,睡眠生理学发生改变，老年人的昼夜节律生理学的改变是老龄化进程本身的一个基本特征。

躯体疾病因素:凡因躯体疾病引起的疼痛不适、咳嗽气喘、皮肤瘙痒、尿急尿频、强迫体位、长期卧床等均可导致睡眠障碍。

家庭因素:离异或丧偶的老年男性43.1%主诉睡眠不好,37.6%的老年男性因退休后对工作和生活改变的不适应,而影响睡眠。

睡眠习惯因素:常见不良睡眠习惯有:每天睡眠时间无规律,白天午睡或躺在床上的时间过长,白天打瞌睡,睡前吸烟、饮酒等。

睡眠环境因素:环境噪声的不良刺激可影响老年人的睡眠。

药物因素:引起老年人睡眠障碍症的药物包括:拟交感神经药、类固醇、甲状腺素、精神安定剂、某些抗抑郁药物、β受体阻阻滞药和甲基多巴。

精神障碍和认知损害:除内科疾病,抑郁症是与老龄化睡眠障碍相关最大的因素。抑郁症患者睡眠障碍率达98%。抑郁症可影响睡眠的主观和客观衡量,通常伴有入睡困难和早醒,也可能引起日间睡眠过度。焦虑症亦与睡眠障碍存在强相关性。痴呆者常有显著的睡眠中觉醒周期紊乱,紊乱的程度与痴呆症的严重程度相当。 睡眠障碍的综合评估 1

一般医学评估 1.1 1.2 1.3

病史 体格检查

实验室及影像学检查

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老年医学大纲

1.4 1.5

睡眠观察 辅助检查

1.5.1 体动记录仪：通常戴在手腕、踝部或躯干以记录身体运动的情况，

通过计算机软件处理转换为睡眠-觉醒参数，如睡眠潜伏期、总睡眠时间、觉醒的次数和时间、睡眠效率等。没有场所的限制但精确性较差。

1.5.2 多导睡眠图(PsG)检查:是最详细准确的测试方式,包括心电图、脑

电图、眼电图、肌电图、腿动、体位、鼾声指数、口鼻气流、胸腹运动、血氧饱和度、心率和血压等项目。它通过脑电图、眼动电图和肌电图对睡眠进行分期,监测后得出总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率、夜里觉醒次数、REM与深眠阶段时间、呼吸暂停及低通气时间等,用以判断患者睡眠期间的状态。如多导睡眠图监测的预约时间太长,应首先在家里进行血氧饱和度或者便携式睡眠呼吸监测仪来初筛。

2 3 4 5

躯体功能的评估 躯体功能的评估在睡眠障碍的综合评估中具有一定的辅助作用,可根据具体情况进行适当项目的评估。

精神心理评估 睡眠障碍患者要了解有无精神症状及病程长短,包括焦虑、抑郁。

社会评估 包括对睡眠产生影响的生活环境以及失眠对社会生活的负面影响。 睡眠障碍评估量表

量表每条从无到严重分为0、1、2、3 四级评分，（总分小于4：无睡眠障碍；如果总分在6：可疑失眠；如果总分在6 分以上：失眠）。

本量表用于记录您对遇到过的睡眠障碍的自我评估。对于以下列出的问题，如果在过去1个月内每星期至少发生3次在您身上，就请您圈点相应的自我评估结果。 （以下问题如果一周出现3次，就需要进行评测） 1入睡时间（关灯后到睡着的时间）

0没问题；1：轻微延迟；2：显著延迟；3：延迟严重或没有睡觉。 2夜间苏醒

0没问题；1：轻微影响；2：显著影响；3：严重影响或没有睡觉。 3比期望的时间早醒

0没问题；1：轻微提早；2：显著提早；3：严重提早或没有睡觉。 4总睡眠时间

0足够；1：轻微不足；2：显著不足；3：严重不足或没有睡觉。 5总睡眠质量（无论睡多长）

0满意；1：轻微不满；2：显著不满；3：严重不满或没有睡觉。 6白天情绪

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一、阿森斯失眠量表（Athens Insomnia Scale,AIS）

老年医学大纲

0正常；1：轻微低落；2：显著低落；3：严重低落。 7白天身体功能（体力或精神：如记忆力、认知力和注意力等） 0足够；1：轻微影响；2：显著影响；3：严重影响。 8白天思睡

0无思睡；1：轻微思睡；2：显著思睡；3：严重思睡。 二、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）

下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您情况的答案。 1. 近1个月，晚上上床睡觉通常（ ）点钟。 2. 近1个月，从上床到入睡通常需要（ ）分钟。 3. 近1个月，通常早上（ ）点起床

4. 近1个月，每夜通常实际睡眠（ ）小时(不等于卧床时间)。对下列问题请选择1个最适合您的答案。 5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：

a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 b. 夜间易醒或早醒

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 c. 夜间去厕所

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 d. 呼吸不畅

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 e. 咳嗽或鼾声高

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥3次/周 f. 感觉冷

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥3次/周 g. 感觉热

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥3次/周 h. 做恶梦

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 i. 疼痛不适

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 j. 其它影响睡眠的事情

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周

如有，请说明：

6. 近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量 (1)很好 (2)较好 (3)较差 (4)很差

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老年医学大纲

7. 近1个月，您用药物催眠的情况

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 8. 近1个月，您常感到困倦吗

(1)无 (2)〈1次/周 (3)1-2次/周 (4)≥ 3次/周 9. 近1个月，您做事情的精力不足吗

(1)没有 (2)偶尔有 (3)有时有 (4)经常有 ----------------------------------------------------------

用于评定被试者最近1个月的睡眠质量。18个条目组成7个成份，每个成份按0～3等级计分，累积各成份得分为PSQI总分，总分范围为0~2l，得分越高睡眠质量越差。

各成份含意及计分方法如下：

A睡眠质量：根据条目6的应答计分：较好计1分，较差计2分，很差计3分。 B入睡时间

1. 条目2计分：≤15分计0分，16～30分计1分，31~60计2分，≥ 60分计3分。

2. 条目5a计分：无计0分，<1周/次计1分，1~2周/次计2分，≥3周/次计3分。

3. 累加条目2和5a，若累加分为0计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分 C睡眠时间

根据条目4的应答计分：>7小时计0分，6~7计1分，5~6计2分，<5小时计3分。 D睡眠效率

1. 床上时间 = 条目3（起床时间）- 条目1（上床时间） 2. 睡眠效率 = 条目4（睡眠时间）/ 床上时间 × 100%

3. 成分D计分：睡眠效率> 85%计0分，75~84% 1分，65~74%2分，<65% 3分。 E睡眠障碍

根据条目5b至5j的计分：无0分，<1周/次1分，1~2周/次2分，≥3周/次3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，1~9计1分，10~18计2分，19~27计3分。 F催眠药物

根据条目7的应答计分：无0分，<1周/次1分，1~2周/次2分，≥3周/次3分。

G日间功能障碍：

1. 根据条目7的应答计分：无0分，<1周/次1分，1~2周/次2分，≥3周/次3分。

2. 根据条目7的应答计分：没有计0分，偶尔有计1分，有时有计2分，经

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老年医学大纲

常有计3分。

3. 累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，1~2计1分，3~4计2分，5~6计3分

PSQI总分=成分A+ 成分B+ 成分C+ 成分D+ 成分E+ 成分F+ 成分G

睡眠质量得分（ ），入睡时间得分（ ），睡眠时间得分（ ），睡眠效率得分（ ），睡眠障碍得分（ ），催眠药物得分（ ），日间功能障碍得分（ ）PSQI总分（ ）

评价等级：0-5分睡眠质量很好；6-10分睡眠还行；11-15分一般；16-21分很差。 老年睡眠障碍的治疗目标 1 2 3 1

缓解症状:缩短睡眠潜伏期,减少夜间觉醒次数,延长睡眠时间； 保持正常睡眠结构；

恢复社会功能,提高自身的生活质量。

非药物治疗 是除治疗原发疾病以外的首选方法。非药物治疗因与药物治疗相比具有显著的安全性,强烈推荐使用。 1.1

睡眠卫生的健康教育

1.1.1 生活规律化:是避免睡眠障碍的基本要求。有事晚睡也要按时起床。

午睡最好不超30分钟。睡眠不能储蓄,睡多无益；前夜没睡好,不能靠晚间早上床或早晨晚起床来弥补；这两种做法可能会加重睡眠障碍。

1.1.2 改变不利睡眠的生活习惯:如吸烟、饮酒、饮咖啡或浓茶、吃零食(特

别是睡前)、吃饭过饱、床上看电视、看书或思考问题等。睡前做有利放松的活动；温水沐浴和热水泡脚。体育锻炼可以使睡眠深化。 1.1.3 改善、保持睡眠环境。

1.1.4 利用饮食改善睡眠:谷类食物中含有L-色氨酸,其中小米中含量最

高,适当多食小米等谷类食物,有助于改善睡眠。睡前不要进食。

1.2

认知-行为疗法 行为疗法与药物疗法联合使用,是慢性心理-生理性睡眠障碍最合适的治疗方案。方式多种多样:

1.2.1 限制患者卧床睡眠消耗的时间,适当活动至有足够睡意才上床入睡,

直到睡眠改善。 1.2.2 维持一致的觉醒时间。 1.2.3 限制午间小睡时间在30分钟内。

1.2.4 如不能入睡则起床,特别是感到紧张或发怒时。

1.2.5 放松疗法:做深长的腹式呼吸,呼吸变慢,变深,逐渐使全身肌肉放

松；让患者想象自己在海边或者沙滩上,任凭微风拂面,忘却烦恼,似练习瑜伽后的整理、放松状态，诱使睡眠的发生,也可以练气功和太极拳。

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老年睡眠障碍的治疗措施

老年医学大纲

1.2.6 改变对睡眠不正确的认知方式,包括对睡眠的期望值过高,对睡眠

中梦的认识不足及对所用药物不信任等。

1.3

光照疗法 适当地定时暴露于光线中,一定强度的亮光,通常每天照射2~3小时,一日两次,持续2~3天,就可以调节或改变睡眠、觉醒节律。早晨光照可使周期提前,傍晚光照可使周期延迟。对昼夜节律障碍患者有效。如轮班、时差或睡眠周期提前或滞后综合征。平常的室内光线无治疗作用。 1.4 1.5 1.6 2

有氧锻炼 就寝前进行锻炼可减少入睡时间,理想时间是就寝前4~8小时。

建立失眠俱乐部 组织活动,可有专职的医护人员进行睡眠卫生宣教及睡眠知识答疑,患者之间互相鼓励及传授经验。

综合治疗 睡眠障碍由多因素引起,确诊有赖以下几方面:彻底排查可治疗的基础疾病,了解导致睡眠障碍的环境和社会因素。 老年睡眠障碍的药物治疗 2.1

药物治疗的原则

2.1.1 急性失眠早期药物治疗；亚急性失眠早期药物治疗联合认知行为治

疗；慢性失眠以迅速缓解症状为目的,临时或间断用药8周后再评估。需长期治疗者,提倡“按需用药”,即症状改善后间断和非连续性用药。

2.1.2 应优化所有慢性内科病症的处理,尽量减少药物的使用。若在原发

病基础上合并其他老年综合征,如老年抑郁症,应综合考虑原发病及其合并症。老年人应尽可能避免长期地、不适当地使用镇静剂,联合使用药物疗法和认知行为疗法。

2.1.3 常用治疗睡眠障碍的药物种类有苯二氮卓类药物、非苯二氮卓类药

物、抗抑郁剂、抗精神病药物、抗组胺类药物、褪黑素和中草药等。选用原则是首选非苯二氮罩类药物,不推荐使用苯二氮罩类药物,有合并症者可联合应用抗抑郁药、抗精神病药和抗组胺类药物。褪黑素可作为助睡剂短期使用。中医成药和中草药缺乏循证医学证据。

2.1.4 用药剂量应个体化,老年人用成人的1/2~1/3；同一种催眠药连续使

用不宜超过4周。

2.2

常用治疗睡眠障碍的药物:

2.2.1 苯二氮卓类药物 老年人不推荐使用。分长效、中效、短效三类,是

非选择性GABA-BZDA受体复合物的激动剂,同时也有抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥作用。提高觉醒阈,减少夜间觉醒次数从而影响正常的睡眠结构。导致日间嗜睡、认知功能和精神、运动功能受损、反跳性睡眠障碍和戒断症状。长期大量使用导致依赖、呼吸抑制和白日

- 48 -

老年医学大纲

残留及抑郁症、意识模糊、共济失调。青光眼、肝肾功能不全、酒精滥用者禁用。短效苯二氮章类药物有三唑仑、咪唑安定和羟基安定,对入睡困难者适用，耐药性产生较快。中效苯二氮罩类药物有替马西泮和艾司唑仑，睡前30分钟服用；艾司唑仑对重症肌无力、心脏传导阻滞者慎用,主要治疗睡眠不实、多梦易醒。长效苯二氮卓类有氯硝西泮、氟西泮、硝西泮,半衰期24小时以上,用于睡眠不实、早醒者。建议最低有效剂量,长期服用,需要减量时,要逐渐减量,禁止突然停药。严重睡眠障碍:地西泮静推后口服硝西泮片；或地西泮静推后,苯巴比妥粉针肌注。抗焦虑药物有成瘾性,长期服用或突然撤药可导致药物性睡眠障碍。

2.2.2 非苯二氮罩类药物 是治疗睡眠障碍的首选药物,因其药物清除快,

不良反应相对少,更适合老年人及人睡困难者。代表药物有佐吡坦、佐匹克隆、扎来普隆,均为选择性GABA-BZDA受体复合物的激动剂,因此没有抗焦虑、肌松和抗惊厥作用。不影响健康人的正常睡眠生理结构,甚至可以改善睡眠障碍患者的睡眠生理。在治疗剂量下,佐吡坦和扎来普隆没有反跳性睡眠障碍和戒断反应。佐吡坦可用于短期治疗(3~5天),建议老年患者采取最小的剂量,且不主张逐渐加大剂量。苯二氮卓类用非苯二氮卓类替代治疗,换药时苯二氮卓类应逐渐减量,同时非苯二氮卓类开始使用并逐渐加至治疗剂量,2周左右完成。

2.2.3 抗抑郁剂 许多三环类抗抑郁药具有镇静作用,并以小剂量作为催

眠药使用,副作用(如便秘、体位性低血压、尿潴留、跌倒、精神混乱和心律失常)限制了其作为常规治疗睡眠障碍的药物。不作为睡眠障碍患者的首选药物,因大多数减少睡眠潜伏期和减少慢波睡眠。

2.2.4 抗精神病药物 主要用于重症精神障碍的睡眠紊乱治疗,不推荐使

用老年睡眠障碍患者。

2.2.5 抗组胺类药物 抗组胺类药物(H1受体拮抗剂):可引起不良反应,包

括日间残留的镇静作用、认知功能减退、谵妄(尤以老年人多见)、眼干、激越、直立性低血压、心律失常和尿潴留等,不推荐使用或慎重应用。

2.2.6 褪黑素 因老年人松果体分泌褪黑素是减少的,褪黑素是助睡剂,毒

副作用低,但长期服用可产生抑郁症状。

3

睡眠呼吸暂停 3.1

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征

3.1.1 轻中度者建议侧卧睡眠和减肥、戒烟少酒、避免使用镇静剂；控制

体重非常重要。

- 49 -

老年医学大纲

3.1.2 经鼻持续气道内正压通气(CPAP)治疗:为OSAHS的首选治疗方法,需

要结合多导进行。CPAP治疗的禁忌证:反复鼻出血、脑脊液鼻漏、肺大泡、气胸、昏迷。

3.1.3 手术治疗:如行鼻中隔、慢性肥厚性鼻炎、鼻息肉和鼻内肿物的切

除术,鼻瓣区手术,腭-咽成形术(包括扁桃体、悬雍垂以及咽腭弓塑形),颏舌肌前移术,舌骨悬吊术、舌吊固定术、颌骨前移术等。

3.2

中枢性睡眠呼吸暂停综合征

3.2.1 预防中应戒烟少酒、减轻体重、降低血脂,并结合相关治疗措施。 3.2.2 对高碳酸血症型:呼吸兴奋药物,用于不同病情如茶碱、乙酰唑胺、

安宫黄体酮、阿米三嗪以及抗抑郁药普罗替林可等；氧疗；间歇正压通气；体外膈肌起搏。

3.2.3 对非高碳酸血症型:低流量氧疗以降低呼吸暂停发作频率,吸人CO2

以提高PaCO2阈值；镇静药物治疗,如唑吡坦、三唑仑等；机械通气。

4

睡眠运动障碍 4.1

睡眠期周期性肢体运动综合征

4.1.1 首选氯硝西泮,每晚睡前服用,小剂量开始,大剂量会影响康复效

果；

4.1.2 多巴胺激动剂,也常为首选；

4.1.3 对于睡眠周期性肢体活动合并不宁腿综合征者可选用多巴受体激

动药或苯二氮卓类药物。

4.2

不宁腿综合征

4.2.1 预防老年动脉硬化:避免无规律生活、过度劳累、精神紧张；体育

锻炼；平衡饮食,少荤多素；进行血管舒缩运动,如长年冷热水交替擦澡。

4.2.2 一般治疗:睡前温水洗脚,加强腿部运动,合理膳食,避免身体超重、

血脂增高；对症治疗:纠正贫血等。

4.2.3 药物治疗:多巴胺类作为一线药物,如美多巴、左旋多巴(防止夜间

或清晨症状反弹)；苯二氮卓类,如氯硝西泮；血管扩张药,如烟酸、山莨菪碱；抗痉剂如卡马西平、加巴喷丁、丙戊酸钠等；中医治疗。

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老年医学大纲

第七节 谵妄 指一组综合征，又称为急性脑综合征或急性意识混乱状态。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。 危险因素： 1. 高龄； 2. 认知障碍、抑郁状态、卒中病史； 3. 合并多种基础疾病且病情严重； 4. 视力听力等感觉障碍或活动不便； 5. 酗酒或长期使用精神药物。 诱发因素：任何体内外环境的改变 1. 任何新加或调整剂量的药物； 2. 水电解质紊乱、血糖异常； 3. 感染； 4. 疼痛控制不满意； 5. 视力听力出现障碍； 6. 新发神经系统疾病； 7. 尿潴留、粪嵌塞； 8. 心肌梗死、心律失常、心力衰竭、呼吸衰竭； 9. 睡眠剥夺、情感刺激、约束、留置导尿。 评估 项目 类别 急性起病：（判断从前驱期到疾病发展期的时间） 目的 病人的精神状况有急性变化的证据吗？ 程度（分值） 不存轻度（1） 中度（2） 严重（3） 计在（0） 分 三天至一一天至三一天之内 周 天 1——2个错误 偶尔短暂的言语模糊或不可理解，尚能顺利交谈 警觉（对环境刺激高度警惕、过度敏感） 偶尔地存3——4个错误 经常短暂的言语不可理解，对交谈有明显的影响 嗜睡（易于唤醒）或昏睡（难以唤醒） 经常存在5个或5个以上的错误 注意障碍（请患者患者的注意力按顺序说出21到1难以集中吗? 之间的所有单数） 思维混乱（谈话主题散漫，思维不清晰或不合逻辑，或从一个话题突然转到另一话题） 意识水平的改变 患者的思维是凌乱或不连贯的吗？ 总体上看，您是如何评估该患者的意识水平？ 在会面的任何 机敏(正常） 大多数时 间言语不可理解，难以进行有效交谈 昏迷（不 能唤醒） 定向障碍（如认为时间、地- 51 -

自己是在其它地方而不是医院，使用错的床位，或错误地判断时间） 记忆力减退（以回忆MMSE中的三个词的为主） 知觉障碍（如幻觉、错觉或对事物的曲解） 精神运动性兴奋（如坐立不安，轻敲手指或突然变换位置） 老年医学大纲

时间患者存在在时间或定向障碍吗？ 地点的定向错误，可自行纠正 在面谈时患者 一个词不表现出记忆方能回忆或面的问题吗？ 回忆错误 只存在幻患者有知觉障听 碍的证据吗？ 面谈时，患者有行为活动不正常的增加吗？ 偶有坐立不安，焦虑、轻敲手指及抖动 偶尔地比先前的活动、行为及动作缓慢 一天之中偶尔地波动 日间偶有瞌睡，且夜间时睡时醒 时间或地点的定向错误，但自我定向好 两个词不能回忆或回忆错误 存在幻视，有或没有幻听 点及自我定向均差 三个词不 能回忆或回忆错误 幻触、幻 嗅或幻味，有或没有幻听 反复无目行为杂乱 的地走动、无章，需激越明显 要约束 经常保持一种姿势 木僵状态 精神运动性迟缓面谈时，患者 （如常懒散，停留有运动行为水某一位置时间过平的异常减少长或移动很慢） 吗？ 波动性（注意力、患者精神状况 思维、定向、记忆在面谈前或面力） 谈中波动吗？ 睡眠—觉醒周期 患者有睡眠—的改变（患者日间觉醒周期紊乱过度睡眠而夜间的证据吗？ 失眠） 总分 （ ） 量表诊断--- 注：19分以下提示该患者没有谵妄； 20—22分提示该患者可疑有谵妄； 22分以上提示该患者有谵妄。 鉴别诊断

症状在夜间加重 日间常瞌睡，夜间时睡时醒或不能入睡 症状在一 天中剧烈波动 日间昏睡 影响交谈，夜间不能入睡 1. 痴呆：痴呆是慢性进展性认知功能减退，病程长、非急性波动性，且多无意识

障碍。

2. 抑郁症：抑郁型谵妄需要与抑郁症鉴别，后者无意识障碍，而且表现为情绪心

境低落、亚急性病程，且症状无明显波动。

3. 精神病：精神病患者多无意识障碍，且多有精神疾患的病史。 治疗 1

识别谵妄，利于早期诊断和早期治疗。尚没有被批准用于谵妄的治疗药物,但是临床实践中结合药物治疗、病因治疗及环境支持治疗,能够在一定程度上缓解谵妄,降低死亡率。 2

明确并去除所有可逆性病因或诱因。

- 52 -

3

老年医学大纲

非药物支持治疗：需要家属配合； 3.1 3.2 3.3

与患者的交流中避免争辩或说服，使患者有安全感； 恢复定向力；

管理好尿便，尽量减少插管。

反对束缚。束缚的适应症为仅在患者有暴力活动时，要预防拔出重要插管等。 4.2

谵妄患者有跌倒高风险，利用防跌报警装置，或低床加床旁保护垫防止坠床。增加看护和陪伴，积极安抚。

4 保证患者安全： 4.1

5 药物治疗。

原则上尽量不用药物治疗，如谵妄症状威胁到患者自身或他人的安全，或导致

必要的治疗中断时应考虑药物治疗。

5.1

首选：氟哌啶醇，0.5～1.0mg口服，每日2次，也可0.5～1.0mg肌注，20～40 min达高峰，30～60 min后观察，需要时重复给药。常见的副作用包括锥体外系症状，尤其在日剂量超过3 mg时，还可见QT间期延长。在患者有戒断症状、肝功不良、恶性神经功能抑制症状时应避免应用。 5.2

非典型的抗精神病药物，利培酮，0.5mg，每日2次；奥氮平，2.5～5.0mg,每日1次，喹硫平25mg，每日2次，主要的副作用也是锥体外系症状，与氟哌啶醇相当或略少。该类药物可能会使伴痴呆的老年患者的死亡率增高。 5.3

镇静安眠药，属于二线药物，劳拉西泮是代表药物，0.5～1.0mg口服，必要时每4小时重复给药，对镇静药或乙醇戒断患者、帕金森病、恶性神经抑制状态的患者疗效肯定。 5.4 预防

谵妄的预防重于治疗，30%—40%的谵妄可以预防。主要措施包括：

1. 去除诱因，避免环境过度刺激引起激越，使患者放松；避免身体约束、插管等。 2. 支持性治疗：保证足够的水分和营养，治疗疼痛。

3. 保持定向力：向患者解释新环境，鼓励家人陪护并带来熟悉的物品或照片，放

置时钟，墙板上标明日期。维持认知功能：与患者进行有益的沟通和活动。改善感觉功能：利用眼镜、助听器、声音放大器等增强感知能力。 4. 鼓励患者活动。

5. 恢复正常的睡眠—觉醒周期。

- 53 -

抗抑郁药物曲唑酮也适用于某些患者，25～150mg睡前服，该药易导致过度镇静。

老年医学大纲

第八节 跌倒

指意外摔倒或滑坐在平地或低处，不伴有意识丧失，并除外由严重的身体疾病或非常环境所致的摔倒。是我国老年人意外伤害死亡的首位原因。1年内有跌倒史的老年人再发跌倒的风险达60%。 （一）内在危险因素 1．生理因素 （1）步态和平衡功能

步态的稳定性下降和平衡功能受损是引发老年人跌倒的主要原因。 （2） 感觉系统

感觉系统包括视觉、听觉、触觉、前庭及本体感觉，通过影响传入中枢神经系统的信息，影响机体的平衡功能。 （3）中枢神经系统

中枢神经系统的退变影响智力、肌力、肌张力、感觉、反应能力、反应时间、平衡能力、步态及协同运动能力，使跌倒的危险性增加。 （4）骨骼肌肉系统

老年人骨骼、关节、韧带及肌肉的结构、功能损害和退化。 2. 病理因素 （1）神经系统疾病

卒中、帕金森病、脊椎病、小脑疾病、前庭疾病、外周神经系统病变。 （2）心血管疾病

体位性低血压、脑梗死、小血管缺血性病变等。 （3）影响视力的眼部疾病

白内障、偏盲、青光眼、黄斑变性。 （4）心理及认知因素

痴呆（尤其是Alzheimer型），抑郁症。 （5）其他

昏厥、眩晕、惊厥、偏瘫、足部疾病都会影响机体的平衡功能、协调性。感染、血氧不足、贫血、脱水以及电解质紊乱会导致机体的代偿能力不足。尿频、尿急、尿失禁而匆忙去洗手间、排尿性晕厥也增加跌倒风险。 3. 药物因素

可能引起跌倒的药物包括：

（1）精神类药物: 抗抑郁药、抗焦虑药、催眠药、抗惊厥药、安定。 （2）心血管药物： 抗高血压药、利尿剂、血管扩张药。

（3）其他：降糖药、NSAIDs、镇痛剂、多巴胺类药物、抗帕金森病药。 4. 心理因素

沮丧、抑郁、焦虑、情绪不佳及其导致的与社会的隔离均增加危险。 （二）外在危险因素

- 54 -

老年医学大纲

1. 环境因素昏暗的灯光，湿滑、不平坦的路面，步行途中的障碍物，不合适的家具高度和摆放位置，楼梯台阶，卫生间没有扶拦等都可能增加跌倒的危险，不合适的鞋子和行走辅助工具也与跌倒有关。 2. 社会因素

老年人的教育和收入水平、卫生保健水平、享受社会服务和卫生服务的途径、室外环境的安全设计，以及老年人是否独居、与社会的交往和联系程度都会影响其跌倒的发生率。 跌倒风险评估 Morse跌倒评估量表 有助于临床辨别跌倒高风险患者，启动防跌倒干预措施 项目 近3月有无跌倒 多于一个疾病诊断 标准 无：0 有：25 无：0 有：15 否：0 拐杖、助步器、手杖：15 扶靠家具：30 否：0 是：20 正常、卧床不能移动：0 虚弱：10 功能障碍：20 量力而行：0 精神状态 高估自己或忘记自己受限制：15 分值 步行需要帮助 接受药物治疗 步态/移动 总分 总分125分，得分越高表示跌倒风险越大 低危险：0—24，一般措施； 中度危险： 25—45，标准防止跌倒措施； 高度危险：>45，高危险防止跌倒措施。 老 年 人 跌 倒 风 险 评 估 表 运动状况 步态异常/假肢 行走需要辅助设施 行走需要旁人帮助 跌倒史 有跌倒史 权重 3 3 3 2 得分 睡眠状况 多醒 失眠 权重 1 1 得分 - 55 -

夜游症 1 用药史 新药 1 因跌倒住院 3 精神不稳定状态 谵妄 3 痴呆 3 兴奋/行为异常 2 意识恍惚 3 自控能力 大便/小便失禁 1 频率增加 1 保留导尿 1 感觉障碍 视觉受损 1 听觉受损 感觉性失语 其他情况 结果评定： 1 1 1 老年医学大纲 心血管药物 降压药 镇静、催眠药 1 1 1 戒断治疗 1 糖尿病用药 1 抗癫痫药 1 麻醉药 1 其他 1 相关病史 经科疾病 1 骨质疏松症 1 骨折史 1 低血压 药物/乙醇戒断 缺氧症 年龄 80 岁及以上 1 1 1 3 最终得分：低危：1～2分； 中危：3～9分； 高危：10分及以上。 老年人跌倒的干预策略和措施 1

基本策略 1.1

个人干预措施 采用老年人跌倒风险评估工具进行自我跌倒评估,以帮助老年人清楚地了解自己跌倒的风险级别。老年人可以根据评估结果,纠正不健康的生活方式和行为,规避或消除环境中的危险因素,防止跌倒的发生。 具体的干预措施如下:

1.1.1 增强防跌倒意识,加强防跌倒知识和技能学习。

1.1.2 坚持参加规律的体育锻炼,以增强肌肉力量、柔韧性、协调性、平

衡能力、步态稳定性和灵活性。

1.1.3 合理用药:请医生检查自己服用的所有药物,按医嘱正确服药,不要

随意乱用药,要避免同时服用多种药物,尽可能减少用药的剂量,了解药物的副作用，用药后动作宜缓慢。 1.1.4 选择适当的辅助工具。

1.1.5 熟悉生活环境:道路、厕所、路灯以及紧急时哪里可以获得帮助等。 1.1.6 衣服要舒适,尽量穿合身宽松的衣服，鞋子要合适。 1.1.7 调整生活方式:

1.1.7.1 1.1.7.2

避免走过陡的楼梯或台阶,上下楼梯、如厕时尽可能使用挟手；

转身、转头时动作一定要慢；

- 56 -

1.1.7.3 1.1.7.4 1.1.7.5 1.1.7.6 1.1.7.7 1.1.7.8

老年医学大纲

走路保持步态平稳,尽量慢走,避免携带重物； 避免去人多及湿滑的地方‘

使用交通工具时应等车辆停稳后再上下； 放慢起身、下床的速度,避免睡前饮水过多以致夜间多次起床；

晚上床旁尽量放置小便器； 避免在他人看不到的地方独自活动。

1.1.8 有视、听及其他感知障碍的老年人应佩戴视力补偿设施、助听器及

其他补偿设施。

1.1.9 防治骨质疏松:跌倒损伤中危害最大的是髋部骨折,尤其骨质疏松

的老年人。适当补充维生素D和钙剂；绝经期老年女性必要时应进行激素替代治疗。

1.1.10 将经常使用的东西放在不需要梯凳就能够很容易伸手拿到的位置。

不要登高取物；如须使用梯凳,可以使用有扶手的专门梯凳,千万不可将椅子作为梯凳使用。

1.2

家庭干预措施

1.2.1 家庭环境评估，需要考虑的因素如下:

1.2.1.1 1.2.1.2 1.2.1.3 1.2.1.4 1.2.1.5 1.2.1.6 1.2.1.7 1.2.2.1

地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适,地板垫子是否滑动?

入口及通道是否通畅,台阶、门槛、地毯边缘是否安全?

厕所及洗浴处是否合适,有无扶手? 卧室夜间照明设施，紧急时呼叫设施? 厨房、餐厅及起居室安全设施? 居室灯光是否合适? 居室是否有安全隐患?

居室环境:合理安排室内家具高度和位置；坚持无障碍观念；居室地面应防滑；建议在卫生间内多安装扶手；在过道、卫生间和厨房等容易跌倒的区域应特别安排照明。

1.2.2.2

个人生活:为老人挑选适宜的衣物和合适的防滑鞋具；防宠物在老年人不注意时绊倒摔跤；没有自理能力的老人,需要有专人照顾。

1.2.2.3 1.2.2.4 1.2.2.5

起居活动:如厕时要有人看护。 一般预防:选择必要的辅助工具。

心理干预:从心理上多关心老年人,保持家庭和睦,

- 57 -

1.2.2 家庭成员预防老年人跌倒的干预措施:

老年医学大纲

给老年人创造和谐快乐的生活状态,避免情绪波动。消除如跌倒恐惧症等心理障碍。

1.3 2

社区干预措施 社区相关组织将预防老年人跌倒列人工作计划,由专人负责。及时消除可能导致老年人跌倒的环境危险因素。 老年人跌倒后的处理 2.1

老年人自己如何起身?

2.1.1 如果是背部先着地,应弯曲双腿,挪动臀部到放有毯子或垫子的椅

子或床铺旁,然后使自己较舒适地平躺,盖好毯子,保持体温,如可能要向他人寻求帮助。

2.1.2 休息片刻,等体力准备充分后,尽力使自己向椅子的方向翻转身体,

使自己变成俯卧位。

2.1.3 双手支撑地面,抬起臀部,弯曲膝关节,然后尽力使自己面向椅子跪

立,双手扶住椅面。 2.1.4 以椅子为支撑,尽力站起来。

2.1.5 休息片刻,部分恢复体力后,打电话寻求帮助——最重要的就是报

告自己跌倒了。

2.2

老年人跌倒的现场处理 发现老年人跌倒,不要急于扶起,要分情况进行处理:

2.2.1 意识不清,立即拨打急救电话:

2.2.1.1 2.2.1.2 2.2.1.3

有外伤、出血，立即止血、包扎；

有呕吐,将头偏向一侧,并清理口、鼻腔呕吐物,保证呼吸通畅；

有抽搐,移至平整软地面或身体下垫软物,防止碰、擦伤,必要时牙间垫较硬物,防止舌咬伤,不要硬掰肢体,防止肌肉、骨骼损伤；

2.2.1.4 2.2.1.5

2.2.2 意识清楚:

2.2.2.1

询问老年人跌倒情况及对跌倒过程是否有记忆,如不能记起跌倒过程,可能为晕厥或脑血管意外,应立即护送老人到医院或拨打急救电话；

2.2.2.2

询问是否有剧烈头痛或口角歪斜、言语不利、手脚无力等脑卒中的情况,如有,立即扶起老年人可能加重脑出血或脑缺血，应拨打急救电话；

2.2.2.3

有外伤、出血,立即止血、包扎并护送老年人到医院进一步处理；

- 58 -

如呼吸、心跳停止,应立即进行胸外心脏按压、口对口人工呼吸等急救措施；

如需搬动,保证平稳,尽量平卧。

2.2.2.4

老年医学大纲

查看有无肢体疼痛、畸形、关节异常、肢体位置异常等提示骨折情形,无专业知识者不要随便搬动,以免加重病情,应立即拨打急救电话；

2.2.2.5 查询有无腰、背部疼痛,双腿活动或感觉异常及大小便失禁等提示腰椎损害情形，无专业知识不要随便搬动,以免加重病情,应拨打急救电话；

2.2.2.6 2.2.2.7 2.2.2.8

如老年人试图自行站起,可协助老人缓慢起立,坐、卧休息并观察,确认无碍后方可离开； 如需搬动,保证平稳,尽量平卧休息；

发生跌倒均应在家庭成员/家庭保健员陪同下到医院诊治,查找跌倒危险因素,评估跌倒风险,制定防止措施及方案。

2.3 如何处理跌倒后造成的损伤? 2.3.1 外伤的处理

2.3.1.1 2.3.1.2

清创及消毒:表皮外伤,用双氧水清创,红药水消毒止血。

止血及消炎:根据破裂血管的部位,采取不同的止血方法。

2.3.2 扭伤及肌肉拉伤 扭伤及肌肉拉伤时,要使受伤处制动,可以冷敷

减轻疼痛,在承托受伤部位的同时可用绷带结扎紧。

2.3.3 骨折 骨折或疑为骨折时,要避免移动伤者或伤肢,对伤肢加以固

定与承托。

2.3.4 颈椎损伤 头部着地可造成颈椎脱位和骨折。多伴脊髓损伤、四肢

瘫痪。须第一时间通知急救中心。现场急救时,应让伤者就地平躺或放置于硬质木板上,颈部两侧放置沙袋,保持颈椎与胸椎轴线一致,切勿过伸、过屈或旋转。

2.3.5 颅脑创伤 轻者为脑震荡。重者颅脑创伤者，通知急救中心。同时

保持安静卧床,保持呼吸道通畅。

- 59 -

老年医学大纲

第九节 疼痛

疼痛评估工具

1. 数字分级法（NRS):最常用,准确简明,直观真实,可以用于神志清醒,能自我评估的病人。

2. 面部表情量表法(FPS.R):适用于无法用数字分级法进行疼痛评估的病人(如老年人、文化程度较低者等),需要观察者仔细辨识。

3. 改良面部表情评分法(FLACC):多用于4岁以下幼儿、有先天性认知缺陷或老年人以及无法用其它评测方法的病人。

镇痛药物管理原则：

任何影响躯体功能或生活质量的疼痛都应被视为一个重要问题。有功能损害和生活质量下降的老年人都需要进行药物治疗,定期监测患者药物不良反应(ADR)时,可使治疗获益最大化。

镇痛药物应用的具体建议： 1 非阿片类镇痛剂

1.1 治疗持续性疼痛尤其是肌肉骨骼疼痛时,对乙酰氨基酚应作为起始和维

持治疗的药物。由于它比NSAID有更大的安全性,建议对乙酰氨基酚作为治疗持续性疼痛的一线用药。

1.1.1 绝对禁忌证:肝衰竭(高质量证据;强烈推荐)。 1.1.2 相对禁忌证:肝功能不全、慢性酒精滥用或依赖。

1.1.3 不要超过每日推荐的最大剂量4g/24h,包括一些隐藏的来源,如复

方制剂中的对乙酰氨基酚。

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2

老年医学大纲

1.2 非选择性NSAID和COX-2选择性抑制剂 应尽量少用。NSAID是治疗轻中度

疼痛的有效药物,在对乙酰氨基酚无效时可能有效。在老年人,ADR明显,包括胃肠道出血、肾损害、血小板功能障碍、体液潴留和谵妄等。 1.2.1 患者选择:其他治疗无效；继续治疗的难以达到预期目标；风险和

并发症的评估超过治疗获益。

1.2.2 绝对禁忌证:活动性溃疡、慢性肾脏疾病和心衰。

1.2.3 相对禁忌证和注意事项:高血压、幽门螺杆菌感染、既往有消化道

溃疡病史、同时使用皮质激素或SSRI。

1.2.4 不应使用1种以上非选择性NSAID或COX-2选择性抑制剂。同类药物

不能合用。必要时,两种机制不同的药物联合使用。

1.2.5 因心血管保护而服用阿司匹林的患者不能用布洛芬。某些传统

NSAID在体外干扰阿司匹林的抗血小板效应。

1.2.6 所有服用非选择性NSAID和COX-2选择性抑制剂的患者,应常规进行

胃肠、肾毒性、高血压、心衰、药物-药物和药物-疾病相互作用的评估。

阿片类镇痛药

2.1 所有中重度疼痛、疼痛相关的功能损害或疼痛引起生活质量降低的患者,

应考虑予阿片类药物。老年人非癌性持续性疼痛的阿片治疗,是根据潜在获益和风险,权衡危害和治疗的不良反应。

2.2 每天频发或持续性疼痛的患者,应连续不断地逐步滴定剂量，以达到稳

态的阿片类药物治疗。发作性疼痛和暴发性疼痛应选择速效、短效镇痛药。持续性疼痛先用短效制剂,以小剂量开始,通常为成年人剂量的1/4～1/2,逐渐增加到有效剂量而没有不能耐受的ADR。短效镇痛药剂量稳定后,再换长效或缓释型制剂，以维持24小时的治疗。此类患者强调按时给药。对于持续性疼痛患者，镇痛不是治疗的终点，改善功能才是治疗的最终目的。

2.3 多数不良反应(恶心呕吐、乏力、镇静、呼吸抑制等)随用药时间延长而

减轻。呼吸抑制可用阿片受体拮抗剂纳洛酮治疗(小剂量开始),但长期应用阿片类药物患者可能诱发疼痛危象和急性戒断症状；除非患者呼吸<8次/分和氧饱和度<90%,否则不用。便秘常与消化道动力不足、分泌降低和失水有关,可采用多饮水、运动、渗透性通便药(乳果糖)或刺激性通便药(如比沙可啶、番泻叶)治疗。没有物质滥用的老年人成瘾风险很低。

2.4 固定剂量的阿片类复方制剂作为止痛方案时,对乙酰氨基酚或NSAID应

低于最大安全剂量。阿片类药物无天花板效应(无最大剂量),用药时剂量逐渐增至疼痛缓解或发生难以耐受的副作用时才换药。NSAID有天花板效应。

2.5 用长效阿片类药物时,可能会出现暴发性疼痛，可使用短效、速释型阿

片类药物进行预防和治疗。阿片类药物的长效制剂可与速效、短效制剂

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3

4

老年医学大纲

联合应用来控制暴发性疼痛。此类患者大约需要每2小时口服一次5%～15%的全日剂量的速效、短效阿片类药物。如每天暴发性疼痛需用药≥3次,需考虑增加缓释型的剂量。

2.6 担心成瘾是老人用药最大障碍,应与患者坦诚沟通,减少恐惧。 辅助镇痛药

3.1 所有神经性疼痛患者都需要使用辅助镇痛药治疗。包括抗抑郁药、抗惊

厥药等(改变神经膜电位、离子通道、细胞表面受体部位、突触神经递质水平和参与疼痛信号处理的其他神经过程)。其镇痛机制是改变或减弱对疼痛的感知,而不升高疼痛阈值。

3.2 其他顽固性持续性疼痛(如腰痛、头痛、弥漫性骨痛、颞下颌关节病)患

者也可用某些辅助镇痛药。

3.3 辅助药物可单独使用或与非阿片类或阿片类药物联合使用,用于各种顽

固性持续性疼痛,尤其是神经痛。

3.4 应避免使用第三代三环类抗抑郁药(阿米替林、丙米嗪、多塞平),因为

有发生副作用(抗胆碱能、认知损害)的高风险。SNRI(度洛西丁、文拉法辛)治疗各种神经痛和纤维肌痛特别有效,副作用较三环类轻。SSRI对疼痛无效。加巴喷丁、普瑞巴林和有类似作用机制的其他抗惊厥药,对各种神经痛有良好效果。

3.5 此类药可单独使用,与其他镇痛药和非药物疗法合用时,疗效往往增加。

两种作用机制不同的药物联合应用可产生协同作用,达到镇痛目的,比单药增量更可取。

3.6 治疗从最低剂量开始,根据反应和副作用缓慢增量。但某些药物起效和

治疗效果来得缓慢,如加巴喷丁见效需2～3周。

3.7 为了减少不良反应,所有镇痛药物必须仔细滴定和频繁监测,定期随访,

评估治疗效果和监测不良反应。 其他药物

4.1 疼痛相关的炎性疾病或骨转移癌,可给予糖皮质激素。全身给予皮质激

素(剂量范围大)已证实对风湿性、自身免疫性关节痛、血管炎和急性晶体性关节病有效。也可用于某些神经疼痛综合征；癌痛,包括骨痛、浸润或压迫神经；颅内压所致的头痛；肠梗阻相关疼痛。应用限于低剂量、短疗程,或用于临终患者。

4.2 所有局部神经性疼痛患者可用外用利多卡因。局部非神经性疼痛患者可

用外用利多卡因。

4.3 所有其他局部非神经性持续性疼痛的患者都可使用外用NSAID。短期(<4

周)应用这些制剂似乎是安全有效的。

4.4 其他药物 在老年人中应谨慎使用。降钙素可缓解骨质疏松后椎体压缩

性骨折、骨盆骨折和骨转移癌引起的疼痛。二磷酸盐对癌转移患者,尤其乳腺、前列腺癌或多发性骨髓瘤有镇痛作用。

4.5 其他局部药物,包括辣椒素或薄荷醇,可用于局部疼痛综合征。

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老年医学大纲

第十节 老年人营养障碍

饮食建议

1 控制总热量摄入。

2 限盐：食盐摄入每人每天不超过6g，糖尿病非高血压患者不超过5g，高血压患

者不超过3g，高血压合并糖尿病患者不超过2g。（高龄老年人需要注意电解质紊乱）

3 老年人一日三餐能量的比例分配最好是:早餐30%,午餐40%,晚餐30%。供能营养

素的能量分配原则是蛋白质占总热量的20%、脂肪占的20%、碳水化合物占60%。 4 戒酒或限酒 建议不饮酒,如为应酬,最好限制在葡萄酒每日100ml或啤酒250ml,

如须喝白酒,应控制在每日25ml以下。

5 保证维生素、矿物质、膳食纤维的摄入，必要时服用制剂。多吃蔬菜和水果,

每天食用不少于500g蔬莱、200g水果、250ml的奶制品。 6 控制脂肪及油脂摄入，必要时减重。 老年人减肥的潜在益处及相关风险 益处：

1. 降低了糖耐量受损者进展成2型糖尿病的风险；

2. 改善患者血糖、血脂,控制血压,降低心血管风险，可能降低心血管疾病死亡； 3. 改善呼吸功能和控制阻塞性睡眠呼吸暂停；

4. 提高活动能力和改善日常生活活动量,减少骨骼肌并发症； 5. 改善抑郁症状,提高生活质量,陶冶心情。 风险

1. 使无规律减肥者死亡风险潜在增加,规律减肥者降低； 2. 如果毫无规律地锻炼,会导致少肌症； 3. 骨密度降低,骨质疏松,增加骨折的风险； 4. 升高病理蛋白风险和维生素的缺乏；

5. 增加胆囊炎和胆石症的发生(只见于快速减肥者)。

2/3的老年住院患者有营养不良,可以导致住院延长、术后并发症增加、功能依赖、感染及死亡率增高。营养管理是全人管理的重要组成部分。营养支持包括口服营养补充(ONS)、肠内营养(EN)和肠外营养(PN)。 营养评估

符合下列任一条需要进行微营养评定法(MNA-SF)或2002营养风险筛查(NRS 2002)。 1．非自主性体质量下降。与平日体质量相比，6个月内体质量下降≥10%或3个月内体质量下降≥5%。

2．与日常进食相比，经口摄入减少。 MNA-SF

指标 近3月体重丢失 分值 0 ＞3kg 1 不知道 2 1-3kg 3 无 - 63 - BMI 近3月有应激或急性疾病 活动能力 精神疾病 近3月有食欲减退、消化不良、咀嚼吞咽困难等 老年医学大纲 ＜19 19-21 是 卧床 严重痴呆抑郁 食欲严重减退 轻度痴呆 轻度减退 21-23 否 没有 无 ＞23 能活动但不愿意 外出活动 总分共计14分：≥12分，营养状况良好；≤11分，营养不良。（卧床者可以以小腿围代替体重指数） NRS-2002 项目 内容 疾病状态 腹部重大手术、中风、重症肺炎、血液系统肿瘤 正常营养状态 3个月内体重丢失﹥5%或最近一星期进食量（与需要量相比）减少20-50% 营养2个内体重丢失﹥5%或BMI18.5-20.5或最近一星期进食量（与需要量相状态 比）减少50-75% 1月内体重丢失﹥5%（3月内减轻﹥15%）或BMI﹤18.5（或白蛋白﹤30g∕L）或最近一星期进食量（与需要量比）减少70-100% 年龄 ≥70 总分﹤3分：若准备接受重大手术，则每周重新评估其营养状况； 总分≥3分：患者有营养不良或营养风险，需营养支持治疗。 常用评价营养状况的指标：血浆白蛋白(35～45 g/L，半衰期为16～20 d，<35 g/L为低于正常范围)、转铁蛋白(2.0～4.0 g/L，半衰期为8～10 d)、前白蛋白(250～400 mg/L，半衰期2～3 d，<180 g/L为低于正常范围)和视黄醇结合蛋白(26～76 mg/L，半衰期10～12 h)。当处于感染和炎症期时，建议同时检测C-反应蛋白(CRP)。由于住院患者在应激状况下，分解代谢亢进，短时间内即可出现血浆蛋白浓度降低，半衰期较长的白蛋白和转铁蛋白可反映人体内蛋白质的亏损。而半衰期短、代谢量少的前白蛋白和视黄醇结合蛋白可反映短期营养支持的效果。 吞咽功能的评估

洼田饮水试验:针对意识清楚并能够按照指令完成动作的患者。方法：患者端坐,喝下30ml温开水,观察所需时间和呛咳情况。 ·1级(优),能1次喝完无呛咳；

·2级(良),分2次以上喝完,无呛咳； ·3级(中),能1次喝完,但有呛咳；

·4级(可),分2次以上喝完,但仍有呛咳； ·5级(差),频发呛咳,难以全部喝完。

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分数 1 2 3 0 1 2 3 1 骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾病：肝硬化、慢性阻塞性肺病、长期血液透析、糖尿病、肿瘤 颅脑损伤、骨髓抑制、加护病患（APACHE﹥10分） 老年医学大纲

评定:正常:1级,5秒内；可疑:1级,5秒以上或2级；异常:3-5级。 吞咽困难的处理 1 机械障碍性疾病

1.1 可因口腔粘膜急性炎症、口腔的外伤、肿瘤或咽喉部外科手术等机械性

原因,致使吞咽异常。

1.2 粘稠的食团可置于舌根部,利用针管和橡皮管置于悬雍垂处,即可将液

体直接送入口腔后部。

1.3 唾液腺破坏引起口腔干燥,也会引起吞咽障碍。人造唾液可在进餐前应

用,或用柠檬甘油棉签在进食前清洁口腔,对有些患者有效。此时食物最好选用汁、果酱、牛油等易于通过口腔。

2 麻痹性吞咽障碍

2.1 周围神经损伤导致口腔、上腭、咽喉部感觉障碍和脊髓侧索硬化性肌萎

缩、重症肌无力、脑干梗死等,均可导致吞咽困难。

2.2 在帮助患者进食时,首先必须保持头于直立中间位和头颈屈曲。该体位

可以使会厌封闭喉口,并要求患者专心致志进食。

2.3 食物最好采用食糜类,易于形成食团,但不宜过稠、过硬。

2.4 然后再教会患者如上所述的吞咽动作。在教会吞咽动作的同时,还要教

会正确咳嗽方法,以防一旦误吸即可将食团咳出。

2.5 可用冰水刺激咽后壁,以诱发咽喉肌收缩反射,改善吞咽运动。 2.6 一次吞咽量通常从少量3~5ml开始,以后逐渐增加至20ml。

2.7 应在一次吞咽食团后,再作几次空吞咽,使口腔中无残留物后再进食；也

可在进食吞咽后饮少量水(1~2ml),此即为交互吞咽法。

营养支持原则

1. 尽早纠正水电解质酸碱平衡；

2. 根据患者情况制定个体化的营养支持方案； 3. 首选肠内营养，经口补充不足50%时需要管饲； 4. 纠正营养不良不可操之过急； 5. 同时控制原发疾病；

6. 不可治愈者、临终患者、生前预嘱放弃营养支持者，与家属沟通后可以放弃。 营养干预措施 1 时机：接受营养支持前，应纠正低血容量、酸碱失衡，调理各器官功能，保证

血流动力学基本稳定。选择适宜目标量、配方制剂、合适的营养支持途径和给予方法，制定个体化营养支持方案。 2 目标量

2.1 能量：目标量20～30 kcal·kg－1·d－1，急性期适当减少，康复期适

当增加。低体质量老年人按实际体质量120%计算，肥胖老年人按理想体质量计算。对已有严重营养不良者，尤其长期饥饿或禁食者，应严格控制起始喂养目标量，逐渐增加(包括肠内和肠外途径)。对长期营养不良

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3

4

老年医学大纲

者，营养支持应遵循先少后多、先慢后快、逐步过渡的原则，预防再喂养综合征。

再喂养综合征(RFS)：指机体经长期饥饿或营养不良后，提供营养(包括经口摄食、EN或PN)后，发生以低磷血症为特征的严重电解质代谢紊乱、糖耐受性下降和维生素缺乏，及由此产生的一系列症状。通常在喂养开始1周内发生，主要为心律失常、心衰、休克、呼吸困难；神经系统可出现瘫痪、震颤及幻觉等；胃肠道表现为腹泻、便秘及肝功能异常。易发生于营养不良、长期饥饿或禁食、长期嗜酒及消耗性疾病后。对有风险的患者，营养补充应遵循先少后多、先慢后快、先盐后糖、多菜少饭、逐步过渡的原则，纠正机体水电解质紊乱和补充维生素B1，1周后再逐渐达到目标量。

2.2 蛋白质：目标量为1.0～1.5 g·kg－1·d－1，要求优质蛋白(乳清蛋白、

酪蛋白及大豆蛋白)占50%以上。疾病恢复期推荐高蛋白饮食，慢性肾病患者非替代治疗期，摄入蛋白质量0.6～0.8 g·kg－1·d－1，强调补充优质蛋白质。无证据表明对轻、中度慢性肾病者(肌酐清除率>30 ml/min)限制蛋白质摄入量。

2.3 碳水化合物：占总能量的50%～65%，疾病状态时可适当增减。

2.4 脂肪：不超过摄入总能量的35%，且饱和脂肪酸应<总能量的10%，多不饱

和脂肪酸可以提供必需脂肪酸，应占总能量的6%～11%，尽可能增加单不饱和脂肪酸比例。

2.5 膳食纤维：推荐摄入量为25～30 g/d。

2.6 每日基础补水量为30ml·kg－1·d－1，如果出现腹泻、多尿及发热等导

致体液丢失增加时，则需额外补充。 营养制剂选择

3.1 标准整蛋白配方适合胃肠道耐受，且无严重代谢异常的患者。 3.2 氨基酸和短肽类肠内营养制剂适合消化吸收功能障碍的患者。 3.3 对需要限制液体入量的老年患者推荐高能量密度的整蛋白配方。 3.4 对特殊疾病患者可选择专用医学营养配方制剂，如糖尿病患者适用糖尿病

专用型配方，肝胆疾病患者宜选用含中链三酰甘油(MCT)的配方，慢性肾病患者可选用优质蛋白配方等。

3.5 富含混合膳食纤维的配方制剂尤其适合老年患者，有利于改善肠道功能。

优化脂肪酸配方，如富含单不饱和脂肪酸(MUFA)的配方，长期应用可降低心血管事件发生率。

3.6 匀浆膳适用于胃肠功能正常，仅咀嚼、吞咽功能障碍的患者。

途径和方法：营养支持途径有EN、PN，肠内营养又包括ONS和管饲。尽管部分老年人ONS比较困难或耗费时间，但符合患者生理和心理，不推荐单纯为了操作方便、省时省力而对老年患者一开始就用管饲。

4.1 ONS：患者进食量不足目标量80%时，推荐ONS。ONS应在两餐间使用，摄

入量400～600 kcal/d。对不能摄入普通食物者，建议啜饮(50～100 ml/h)，在清醒状态进行，以不影响睡眠为准。

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老年医学大纲

4.2 管饲

4.2.1 适应证：昏迷、吞咽障碍经口摄入不能或不足；经口摄入<目标量

60%。

4.2.2 管饲类别：

4.2.2.1 鼻胃管：最常用的肠内营养管饲途径，具有无创、简便、经

济等优点，缺点有刺激鼻咽部、溃疡形成、易脱出和吸入性肺炎等。用于不耐受口服或严重呛咳或需要完全EN者。有定时推入法和持续滴注法，可部分或全量补充EN。谵妄期患者慎用，以免加重谵妄。

4.2.2.2 带管>4周或需长期置管进行营养支持，尤其需入住长期照

料机构，且预计寿命>3个月的老年患者，推荐经皮内镜下胃造瘘术(PEG)。严重胃-食道反流、胃潴留或胃瘫者推荐空肠喂养（PEJ）。保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒。PEG时内外固定垫片勿过松或过紧；每天将外垫片松开1次，转动导管。切口渗漏或感染时，按常规伤口处理，必要时切开引流。不能使用PEG/PEJ者，应每月复诊，更换1次鼻饲管。

4.2.3 投给方法：

4.2.3.1 分次注入：4～6次/d，每次250～400ml。用于非危重患者，

经鼻胃管或胃造瘘管。操作方便。缺点是易引起恶心、呕吐、腹胀、腹泻等胃肠症状和误吸。

4.2.3.2 间歇重力滴注：经输注管缓慢重力滴注，每日4～6次，每

次250～400 ml，每次输注约30～60min，多数患者可耐受。

4.2.3.3 连续滴注：在12～24 h持续滴入或用输液泵保持恒定滴速，

尤其适用于危重病人或胃肠不耐受者。

4.2.4 输注速度：对速度敏感型患者(输注初期)推荐使用输注泵。建议输

注量从10～20ml/h开始，根据耐受情况增加。

4.2.5 体位：置患者于30～45°半卧位，为减少吸入性肺炎发生，输注后

至少30 min方可平卧。 4.2.6 并发证及处理

4.2.6.1 堵管：最常见的并发症。每次喂养前后用温开水或生理盐水

20～30ml冲管。对持续输注者，则每隔4 h用30ml温开水脉冲式冲管1次。饲管喂药避免与营养液同时输注，以防化学反应沉积物阻塞管腔。营养液使用前摇匀。发现堵管及时用20ml注射器抽温开水或5%碳酸氢钠溶液液反复低压冲洗管道。也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道。其他：导丝疏通、使用加温器、应用营养泵、避免捏、拧及钳夹导管等。

4.2.6.2 腹泻：注意EN的温度、速度和浓度。营养液温度38～42℃。

速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速度敏感或病情较重者

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老年医学大纲

使用输注泵。无菌操作，做到现配现用，配置后如暂时不用，可放冰箱冷藏保存，>24 h后应弃去不再使用。因肠道菌群失调引起的腹泻，推荐用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂。乳糖不耐受者推荐采用不含乳糖的配方。避免引起腹泻的药物。低蛋白血症患者应及时纠正低蛋白血症。

4.2.6.3 误吸：

4.2.6.3.1 卧床者采取30～45°半卧位，保持到管饲后半小

时。

4.2.6.3.2 意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，吸净呼吸道

分泌物后再管饲。人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理。

4.2.6.3.3 选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径

过粗易刺激膈肌诱发呕吐。

4.2.6.3.4 检查有无腹胀，必要时测腹围。监测肠道动力，每

4～6h听诊1次肠鸣音。胃动力不足或胃瘫患者监测胃残余量，尤其在管饲48 h内每4～6h一次。顿服者每次喂养前抽吸胃残余量。疑有胃轻瘫或胃潴留量大于200ml者，可先用促胃肠动力药，避免不恰当终止EN；残余量>250 ml，且伴有恶心、呕吐或腹胀时，应减慢输注速度，必要时从10ml/h起始；残余量>400ml，慎用或暂停EN。胃瘫严重短期内无法纠正，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压。腹腔高压者需测定腹腔压力，无条件的可膀胱测压法替代。管饲超过4周，建议采用PEG或空肠造瘘置管(PEJ)。

4.3 PN

4.3.1 适应证：肠道不耐受、各种原因不能进行肠内营养(消化道大出血、

消化吸收障碍、顽固性呕吐、严重应激状态等)、EN不能达到目标量60%。短期(1周内)可通过外周静脉，长期或需全胃PN支持经外周中心静脉置管(PICC)或经皮中心静脉置管(CVC)或输液港(port-cath)。

4.3.2 并发证：包括糖代谢异常、电解质失衡、高脂血症、脂肪超载综合

征、过度喂养及容量超负荷等。糖代谢异常包括胰岛素用量不当引起高血糖和低血糖，及葡萄糖用量过多引起的肝损害。脂代谢异常包括脂肪乳输注过多过快引的脂肪超载综合征，以及长期PN导致肝脏脂肪廓清能力下降引起PN相关性胆汁淤积，预防方法包括避免单瓶输注脂肪乳，脂肪配比应适宜，避免长期PN。长期PN致肠道黏膜萎缩、肠屏障减退、肠道细菌和内毒素移位致肠源性感染。

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老年医学大纲

第十一节 老年人尿失禁

参考欧洲泌尿外科学会《衰弱老年人尿失禁诊疗指南（2009）》

由于膀胱逼尿肌异常或神经功能障碍而丧失排尿自主能力，使尿液不自主流出,称尿失禁(UI)。 分类 1

暂时性尿失禁

1.1 炎症：尿道感染、膀胱炎等 1.2 药物: 如利尿剂、镇静药等 1.3 活动力受阻碍 1.4 大便嵌塞 2

持续性尿失禁

2.1 压力性尿失禁：单纯压力性尿失禁通常无尿频和尿急，如同时伴有尿频尿

急和急迫性尿失禁称混合性尿失禁。

2.2 急迫性尿失禁：指伴随着强烈尿意的同时而发生的尿失禁。由于膀胱逼尿

肌过分活跃或大脑不能有效地压抑膀胱收缩和尿道括约肌的合作失调引致。 2.3 充溢性尿失禁 2.4 功能性尿失禁 诊断 1

病史和症状评估 1.1 1.2

在衰弱老年患者中积极筛查,询问病史中应该明确可能引起或加重尿失禁的共存病和药物。

询问患者和(或)陪护人员以下相关问题 1.2.1 共存病对尿失禁(UI)的影响程度；

1.2.2 尿失禁(UI)的预期护理目标(皮肤干燥,症状的严重程度明显减轻,

生活质量,减少共存病,减少护理负担； 1.2.3 与医护人员的合作性；

1.2.4 考虑患者的总体预后和预期寿命。 1.3 2

关注共病:如糖尿病、尿潴留或高残尿量（PVR）病史、反复尿路感染、服用影响膀胱排空药物(如抗胆碱能药物)、便秘、抗毒蕈碱药物治疗。 相关检测 2.1 2.2 2.3

直肠检查(疑因患者粪便嵌塞)。

尿液分析:对无症状菌尿和脓尿的治疗是否有益尚不清楚,这种治疗可能会增加细菌耐药的风险,并引起不良反应。

夜尿监测:对于受夜尿困扰的老年人,应识别潜在病因,包括:①夜间多尿；②原发性睡眠问题；③导致低排尿量的情况(如排尿后高残余尿量者)。

- 69 -

2.4

老年医学大纲

残尿量(PVR):许多保健机构检测到的PVR是不准确的。然而,对伴有特定共存病的衰弱老年人测量PVR有着重要的临床意义。对共存病的治疗(如便秘)和停用抗胆碱能药物可能减少PVR；PVR在200-500ml的患者可考虑导尿管减压试验,高PVR可能是引起他们尿失禁和频次增多的主要原因。

2.5 3

抑郁症筛查试验。

临床诊断 衰弱老年人最常见的尿失禁类型是急迫性尿失禁、压力性尿失禁和混合性尿失禁(在衰弱/老年女性)。

评估

国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表（ICI-Q-LF）

许多患者时常漏尿，该表将用于调查尿失禁的发生率和尿失禁对患者的影响程度。仔细回想你近四周来的症状，尽可能回答以下问题。（ ）

年 月 1． 您的出生日期：

2． 性别（ ）

3． 您漏尿的次数？（在一空格内打） 从来不漏尿 一星期大约漏尿1次或经常不到1次 一星期漏尿2次或3次 每天大约漏尿1次 一天漏尿数次 一直漏尿 4． 我们想知道您认为自己漏尿的量是多少？ 在通常情况下，您的漏尿量是多少（不管您是否使用了防护用品） （在一空格内打） 不漏尿 少量漏尿 中等量漏尿 大量漏尿 5． 总体上看，漏尿对您日常生活影响程度如何？ 请在0（表示没有影响）～10（表示有很大影响）之间的某个数字上画圈 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 没有影响 有很大影响 ICI-Q-SF评分（把第3、4、5个问题的分数相加）： 6． 什么时候发生漏尿？ （请在与您情况相符合的那些空格打） 从不漏尿 未能到达厕所就会有尿液漏出 在咳嗽或打喷嚏时漏尿 在睡着时漏尿 在活动或体育运动时漏尿 - 70 - 日

0 1 2 3 4 5 0 2 4 6 老年医学大纲

在小便完和穿好衣服时漏尿 在没有明显理由的情况下漏尿 在所有时间内漏尿 治疗

原则：减少卧床以纠正诱因，治疗急性的神志模糊、通便、雌激素治疗阴道炎或尿道炎，急性尿路感染时用抗生素，停用或替换致尿失禁的药物如安眠药、三环类抗抑郁药、精神抑制药、强利尿药、抗胆碱药物等。在部分患者要认识到尿失禁可能在治疗共存病和其他的发病因素后,仍然持续存在。这一点尤其适用于身体虚弱者、晚期老年痴呆症,和(或)夜间尿失禁者。 1 2 3 4

一般措施：限制液体摄入(尤其是夜间)，白天定时排尿，限制咖啡或茶的摄入，注意皮肤护理，避免褥疮及局部皮肤感染。

手术治疗：如前列腺切除术，压力性尿失禁的修复术等。

行为疗法，生物反馈疗法：对身体较好、反应敏捷的患者进行膀胱功能训练；对衰弱的或者认知受损的患者进行提示排尿。 药物疗法的作用还未完全明确，常有不良反应 4.1

急迫性尿失禁 对于未抑制膀胱(逼尿肌不稳定)最常用的药物是抗胆碱能药物。青光眼病人禁用，冠心病或前列腺病患者慎用，有流出道梗阻时也应禁用。 4.2

流出道功能不全 括约肌功能不全引起的尿失禁，α协同剂可使括约肌张力增加，常用药物是麻黄碱和去甲麻黄碱。高血压和冠心病的病人慎用。丙米嗪对下尿路的作用较为复杂，除α协同剂作用外，也有轻度的抗胆碱能特性。 4.3 4.4 5 6

无张力膀胱最有效的药物是氯贝胆碱(乌拉胆碱)，用药应排除机械性梗阻病变。哮喘病人禁用。

括约肌协同作用失调 神经源性、功能性或药物引起的括约肌协同失调导致流出道阻力增加，最有效的方法是用α拮抗药降低括约肌张力。 在各种方法无效的病例，仍需导尿处理。 加强对病人的护理，预防并发症。

阴部湿疹、溃疡、泌尿系感染、菌尿、跌倒和骨折，抑郁等。 留置尿管注意事项：

1. 仅用于慢性尿潴留、保护压疮、提高终末期舒适度（和缓医疗）； 2. 漏尿原因：水囊过大、尿管过粗、便秘； 3. 菌尿常见，仅有症状时治疗；

4. 膀胱造瘘可以减少尿道损伤，不会减少感染； 5. 阴茎套导管可以减少疼痛、减少并发症，应注意皮肤； 6. 出现症状性菌尿应更换导尿管，并经新导尿管留取尿培养；

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老年医学大纲

7. 急性尿潴留保留尿管7-10天，定期夹管锻炼膀胱功能；

8. 尿液混浊及尿道出血者可以膀胱冲洗以避免尿路梗阻但增加感染风险； 9. 长期留置者不需要抗前列腺增生药物；

10. 没有必要常规更换尿管，4-6周更换1次可以预防堵管，反复堵管者7-10天

更换一次。 长期留置尿管的护理 1

要点 1.1 1.2 1.3

高危堵塞患者更换导尿管的最佳间隔2周,非堵塞类4周。 引流袋更换时间为7天。

长期保留尿管的患者,泌尿系无感染的患者不进行膀胱冲洗，膀胱冲洗不能预防或改善泌尿系感染；长期留置尿管、有泌尿系感染的患者,防止管路堵塞,根据情况每天膀胱冲1-2次。 1.4 2

拔管时机:膀胱充盈时是拔管的最佳时机,疼痛感、拔管后尿潴留发生率明显低于空虚时拔管。 并发症的预防与护理 2.1

漏尿

2.1.1 老年生理退变:尿道括约肌松弛、前列腺增生等。 2.1.2 导尿管引流不畅:钙质沉淀引起尿管阻塞。 2.1.3 膀胱痉挛:膀胱肌肉过度收缩、膀胱内压增高。 2.1.4 老年人选择气囊导尿管16~18号为宜。 2.1.5 保持尿管引流通畅。 2.1.6 球囊内注入液量适当增加。

2.1.7 避免膀胱痉挛:冲洗液温度适当,减少膀胱的冷刺激。 2.2

感染

2.2.1 留置尿管超过1周,100%将发生泌尿系感染;防止尿管感染的原则是

避免不必要的使用导尿管。

2.2.2 长期留置尿管,会有细菌生物膜形成,不易形成生物膜的导尿管依

次为:纳米银涂层导尿管、全硅导尿管、硅化处理乳胶导尿管、未硅化处理乳胶导尿管。

2.2.3 严格执行无菌操作及使用一次性密闭式引流袋。 2.2.4 选择优质导尿管,以减少黏膜刺激和生物膜。 2.2.5 定期更换尿管和引流袋,定时倾倒尿液。 2.2.6 保持引流管通畅,防止引流管受压、扭曲。 2.2.7 尿管开放的时候,保持尿袋在膀胱水平以下, 2.2.8 减少不必要的膀胱冲洗。

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老年医学大纲

第十二节 老年人便秘

便秘：指排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。须结合粪便性状、平时习惯和排便有无困难作出判断。超过6个月为慢性便秘。 便秘从病因上可分为器质性和功能性两类。 1

器质性 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2

肠管器质性病变 肿瘤、炎症或其他引起的肠腔狭窄或梗阻。 直肠、肛门病变 直肠内脱垂、痔疮、直肠前膨出、耻骨直肠肌肥厚、耻直分离、盆底病等。

内分泌代谢性疾病 糖尿病、甲状腺功能低下、甲状旁腺疾病。 系统性疾病 硬皮病、红斑狼疮等。

神经系统疾病 中枢性脑部疾患、脑卒中、多发硬化、脊髓损伤以及周围神经病变等。

肠管平滑肌或神经源性病变。

结肠神经肌肉病变 假性肠梗阻、先天性巨结肠、巨直肠等。 神经心理障碍。

药物性因素 铁剂、阿片类药、抗抑郁药、抗帕金森病药、钙通道拮抗剂、利尿剂以及抗组胺药等。 功能性 2.1 2.2 2.3

进食少或食物缺乏纤维素或水分不足，对结肠运动的刺激减少。 因工作紧张、生活节奏过快、工作性质和时间变化、精神因素等干扰了正常的排便习惯。

结肠运动功能紊乱所致，常见于肠易激综合征，系由结肠及乙状结肠痉挛引起，除便秘外同时具有腹痛或腹胀，部分病人可表现为便秘与腹泻交替。 2.4 2.5 2.6

腹肌及盆腔肌张力不足，排便推动力不足，难于将粪便排出。 滥用泻药，形成药物依赖，造成便秘。

老年体弱、活动少、肠痉挛导致排便困难，或结肠冗长所致。

粪嵌塞：干硬的粪块潴留直肠不能排出，引起严重的便秘症状和会阴部疼痛，如持续时间过长，则会出现直肠、肛门处损伤，甚至乙状结肠扭转、低位肠梗阻、继发性巨结肠、穿孔。 评估

Wexner便秘评分系统（最低分，0；最高分，30）

0 1 2 项目 排便频率 每1-2天每周2次 每周1次 1-2次 困难：疼痛评估 从不 很少 有时 完整性：不完全从不 很少 有时 3 每周少于1次 通常 通常 4 每月少于1次 总是 总是 得分 - 73 -

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的感觉评估 疼痛：腹痛 从不 时间：在厕所的少于5 时间（min） 辅助：辅助形式 没有 失败：24h尝试排便失败次数 病史：便秘持续时间（年） 总分： 治疗 1 2

目的是缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。 原则是个体化的综合治疗，包括 2.1 2.2 2.3 2.4 方法 1

调整生活方式 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2

合理膳食：推荐每日摄入膳食纤维25-35mg； 多饮水：每日至少饮水1.5-2L；

运动：适度运动（老年人和长期卧床病人尤为重要）；

建立良好的排便习惯：建议患者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减少外界因素的干扰。

缺乏运动、因慢病服用多种药物是老年人发生便秘的重要原因，应尽量停用导致便秘的药物。 药物治疗 2.1

容积性泻药（膨松药）：通过滞留粪便中的水分，增加粪便含水量和粪便体积从而起到通便作用，主要用于轻度便秘患者；常用药物：欧车前、聚卡波非钙、麦麸等；服药时应补充足量的液体。老年人首选。 2.2

渗透性泻剂：在肠道内形成高渗状态，吸收水分，增加粪便体积，刺激肠道蠕动，可用于轻中度便秘；常用药物：聚乙二醇、不被吸收的糖类（乳果糖）和盐类泻药（硫酸镁）。老年人首选。 2.3

刺激性泻药：包括比沙可啶、酚酞、蒽醌类药物和蓖麻油等；对严重便秘的老年患者，可短期间断适量应用。

推荐合理膳食结构，建立正确排便习惯，调整精神心理状态； 对有明确病因者进行病因治疗；

需长期应用通便药维持治疗者，应避免滥用泻药； 外科手术应严格掌握适应证，并对手术疗效作出客观预测。

无 0 很少 5-10 刺激性泻药 1-3次 1-5 有时 10-20 手指协助或灌肠 3-6次 5-10 通常 20-30 6-9次 10-20 总是 大于30 超过9次 超过20 - 74 -

2.4

老年医学大纲

促动力药：促动力药作用于肠神经末梢，释放运动性神经递质、拮抗抑制性神经递质或直接作用于平滑肌，增加肠道动力，对慢传输型便秘（STC）有较好的效果。

2.5 2.6 3

促分泌剂：刺激肠液分泌；包括：鲁比前列酮、利那洛肽。

灌肠药和栓剂：通过肛内给药，润滑并刺激肠壁，软化粪便，使其易于排出，便秘合并痔者可用复方角菜酸酯制剂。

精神心理治疗 3.1 3.2 3.3

推荐：慢性便秘患者需要进行心理社会评估，酌情给予一般心理治疗、认知行为治疗；

可予合并明显心理障碍的患者抗焦虑抑郁治疗；

存在严重精神心理障碍患者避免选择多靶点作用的抗焦虑抑郁药物，注意个体敏感性和耐受性的差异

4 生物反馈治疗 4.1 4.2 4.3

循证医学证实盆底肌功能障碍的有效治疗方法；

混合型便秘患者先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻剂； 生物反馈治疗能持续改善患者便秘症状、心理状况和生活质量。

5 6

其他：益生菌、中药（包括中成制剂和汤剂）、针灸、按摩推拿、骶神经刺激治疗 手术治疗 6.1 6.2

真正需要手术的病人非常少的，当患者症状严重且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗。

对经检查明确显示存在形态和（或）功能性异常者，有针对性地选择手术方式。

7 终末期患者 7.1

运动和进食减少、阿片类、抗胆碱类药物等有关，预防性应用泻药很重要，包括粪便软化剂（如多库酯钠、麻仁)及肠道刺激剂（如番泻叶)；如这些措施无效,可尝试渗透性泻剂（乳果糖)。 7.2 7.3 7.4 7.5

不建议单纯使用容积性泻药。

使用药物剂量少且副作用少的方法是刺激性泻药联合渗透性泻剂或润滑性泻剂。

外周μ一阿片受体拮抗药甲基纳曲酮和促分泌药鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效。

如4天无排便可以灌肠，并同时判断是否存在粪嵌塞,可手法解除嵌塞或者灌肠，在嵌塞解除之前不能使用泻剂。

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第十三节 大便失禁

大便失禁(faecal incontinence)是指机体对直肠内液态和固态内容物以及气体的蓄控能力丧失，导致大便次数增多，由多种原因引起。 病因：

1.功能性大便失禁 指无神经源性损害和结构异常，临床上出现持续至少1个月、反复发作的排便失控。儿童和老年人多见，病因不明，96%有便秘或粪便嵌顿史。便秘的病人由于长时间用力排便，可继发黏膜、骶神经和盆底肌群损伤，进而发生大便失禁。心理因素也是发病因素之一。老年人结肠敏感性降低常引起稀便失禁。 2.肌源性大便失禁 肛门括约肌损伤或撕裂，使肛门失去灵活括约能力，如分娩、贯通伤、肛门手术等。肌萎缩也可引起。

3.神经源性大便失禁 是由于神经退行性变或损伤所致，肛门括约肌不能随意收缩、舒张。如大脑痴呆或脑血管意外、糖尿病、多发性硬化引起阴部神经损伤或变性等。 临床表现：常有腹泻，患者并未感到大便的存在，由于排便的急迫，往往来不及如厕即出现排便，此时少许稀便溢出肛门口外。

并发症：由于会阴经常受到粪水刺激，肛周皮肤可发生糜烂、瘙痒，溃疡及疼痛等，少数病人为使大便减少而节制饮食，出现消瘦，体重下降。 实验室检查： 1

盐水滴注试验 用等渗盐水经细导管恒速滴入直肠，嘱受试者尽力收缩肛门保留。大便失禁时注入盐水不足500ml时将漏出10ml，而且总量只能保留大约700ml。 2 3

肛门、直肠感知性试验 是通过直肠感知阈值和最大耐受量来评估。大便失禁病人感觉力下降，阈值增高，当感觉到气囊存在时气囊容量已达到40%以上。 其他辅助检查：

3.1 肛门内括约肌基础压(IASP ) 成年国人气囊式正常压为80～140mmHg。 3.2 外肛门括约肌(EAS)收缩力 大便失禁时EAS的肌收缩力降低。 3.3 固体球试验法 用于了解耻骨肌和EAS的肌力及其功能。把直径2cm的塑料

球送入直肠，球的下面连接一容器，逐渐向容器中增加重物，嘱受检者用力收缩肛门以阻止塑料球被拉出，直到该球被重物拉出为止。 3.4 直肠顺应性 大便失禁时直肠顺应性下降。

3.5 肌电图 用直肠电和盆底肌电描记法，了解直肠平滑肌的电活动和盆底肌

的电活动。大便失禁病人缩榨及用力大便动作时活动均减弱。 3.6 排粪造影法 应用放射造影的方法研究和观察排粪时的盆底肌和直肠动力

活动，用150～200ml的硫酸钡，灌入直肠后，用放射照相术，在荧光屏下动态观察静息状态和排出硫酸钡的情况。可判断是否存在巨结肠，静息状态和排便时肛直肠角的大小，排便时肛管最大直径，是否有直肠脱垂或直肠套叠存在，从而有利于功能性大便失禁的诊断。

诊断：

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1. 病史和体格检查，尤其注意与诱发大便失禁有关的因素，如情绪变化、外伤或

手术史等。发作性严重腹泻，与大便失禁发作的一致性是病史的一个重要特征。 2. 肛门直肠检查具有重要的诊断价值。大多数病人的大便失禁是由于感觉异常、

乙状结肠或直肠收缩不良、盆底或肛管肌肉功能不良所致。单纯肛诊检查往往是不够的，但肛诊能够判断肛门收缩程度。 治疗： 1

调节饮食和排便,食用高纤维素、无刺激性的食物，养成定时排便的习惯，定时定量进行自我排便控制训练；局部治疗会阴部保持清洁、干燥，局部皮肤的皮疹、糜烂等应及时处理，便后高锰酸钾常规坐浴，避免感染。 2

训练 这种训练治疗比较麻烦，并要有恒心，需要取得病人的合作。 2.1 训练可能通过多种作用改善人体对大便的控制能力。如改善肌肉的活动

性，从而加强肌肉作用。增加敏感性，使之及早感知到直肠内大便的存在，感觉的改善使得在感觉大便之前肛门内括约肌不会松弛，这样控制大便的能力可望得到改善。

2.2 训练的第一步是训练病人能够立即感觉到直肠内大容量气囊的存在。一旦

他们能够在气囊一扩张就感觉到气囊的存在，就开始训练病人对小剂量气囊的感觉，使感觉延迟的病人通过训练得到纠正。一旦感觉延迟得到纠正，此时用充气的气囊达到使容易感觉到的容量，然后减少气囊内容量的50%。每次训练时间不超过15min，通过训练达到改善病人感觉阈值的目的。待消除感觉延迟且感觉阈值低于15ml后，就进行感觉-挤压的训练，要求病人一感到气囊扩张就挤压盆底肌肉5s，好像他已在阻止排便。一旦建立立即的挤压反应，要求病人维持压力在一个强有力的高段。 2.3 也可作排便习惯的训练，鼓励病人每天定时排便，可在早餐后立刻坚持排

便10～15min，对大便失禁的治疗也有一定作用。

3

改变结肠功能 可应用一些能改变结肠运动、吸收、结肠内液体含量和直肠敏感性的药物。用糖皮质激素灌肠或用5－ASA灌肠可减轻直肠炎症和直肠的敏感性，改善便急症状，并可减轻大便失禁。可待因、地芬诺酯(苯乙呱啶)、洛哌丁胺(易蒙停)、十六角蒙脱石（思密达）等药物对改善每天大便次数和大便失禁也有一定疗效。考来烯胺(消胆胺)对许多大便失禁的病人有显著的作用，早晨服用消胆胺4g，1次/d。 4

手术治疗 对肌源性大便失禁，可将肌肉断端相叠缝合，或联合进行会阴前部重建术。对神经源性大便失禁，如病人无括约肌的损害，可行肛后修补。括约肌功能减弱者，通过括约肌训练有时可望得到功能恢复。如果手术和保守治疗均失效，惟一可能的办法只有造口术或人工肛门。

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第十四节 压疮

压疮是由于机体长期受压，引起神经营养紊乱及血液循环障碍，局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死。 压疮的评估

Waterlow 压疮风险因素评估表 分值 项 目 0 1 2 3 4 5 8 性别 男 女 14~49 50~64 65~74 75~80 年龄 ＞81 皮肤健康 薄如纸；干燥；颜色差 裂开/ 类型 水肿；潮湿 红斑 体 形 正常 ＞正常 肥胖 ＜正常 组织 吸烟 贫血-血 外周血管病；恶液质； 营养红蛋白单脏器衰竭 多器官<80g/L 不良 衰竭 失禁完全偶有失禁 尿/大便大小便 情况 控制 失禁 失禁 运动完全 烦躁不安 冷漠 限制 迟钝 固定 能力 食 欲 正常 差 鼻饲；流禁食； 质 厌食 手术 整形外科/脊手术时椎；手术时间>6小间>2小时 时 神经 运动/感觉缺陷；糖尿病； 功能截瘫；心脑血管疾病(4-6障碍 分) 药物 大剂量类 治疗 固醇/细胞毒性药物/抗菌素 说明： 1.评估标准：总分≥10分危险；总分≥15分高度危险；总分≥20分极度危险。压疮分期

1、 可疑深部组织损伤：完整的皮肤表面呈现紫色或暗红色，或者出现血泡。 2、 淤血红润期：为压疮的初期，又称为Ⅰ期压疮。判断标准为解除压力三十分钟后，仍不能褪色。此期可逆，解除压力后可阻止进一步发展。

3、 炎性浸润期：又称Ⅱ度压疮。病变累及真皮层，受损皮肤呈紫红色，皮下有硬结。可有大小不一的水疱。水疱底面潮湿红润，此期有疼痛感。

4、 浅度溃疡期：Ⅲ度压疮，全层皮肤破损，病变累及皮下组织，可延及但不穿透皮下筋膜。此期水疱进一步扩大，感染后有脓液覆盖，病人疼痛感加重。

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评分 老年医学大纲

5、 坏死溃疡期：Ⅳ期压疮。坏死深入真皮下层和肌肉，甚至达到骨面。 6、无法分期：在缺失全层的基底部被坏死组织（黄色，黄褐色，灰色，绿色或棕色）或焦痂（黄褐色，棕色或黑色）所覆盖，只有去除这些坏死组织后才能进行分期。 压疮的预防 1

减轻病人局部皮肤压力

1.1 常规采取2 h～3 h 翻身、叩背1 次,对于水肿、出汗、感觉麻木等病人需

30 min～60 min 翻身1 次。电动防压疮气垫床可防止剪切力,减轻对局部皮肤的压迫,防止血液循环障碍。还可运用各种规格的凉液垫,垫于枕部、肩部、臀部等骨突处,利用垫内液体的波动,减轻局部的压力。

1.2 减少摩擦，保持床单位平整无皱褶,。使用便器时,应选择无破损便器,抬起

病人腰骶部,不要强塞硬拉。

2 3 4

促进血液循环：温水擦浴、局部按摩，改善局部营养状况，增强皮肤抵抗力的作用。 降低皮肤温度

改善全身营养状况：纠正低蛋白血症, 改善营养状况，保证充足的营养是治疗压疮的根本保障。必要时给予补液、输血及静脉输注高营养物质，以增强抵抗力及组织修复能力。 5 1 2

保持床单位的清洁、干燥：避免大小便失禁、引流液污染、出汗潮湿等刺激。 中医中药

生化药物制剂：具有保护创面、减轻疼痛、清除脓液、促进肉芽组织生长的作用。莫匹罗星软膏为局部抗生素，抗菌谱广，使用后可使创面炎性反应减轻、分泌物减少、肿胀时间缩短，从而促进创面愈合。生物流体敷料对皮肤创伤具有良好的生物相容性，在创面形成透明薄膜，具有抗感染及促进组织生长、创面愈合、控制和吸收渗出物的独特功效。牛碱性成纤维细胞生长素可促进细胞外基质的蛋白质合成，形成胶原蛋白，促进毛细血管增生形成丰富的肉芽组织，使伤口愈合。 3

理化治疗：激光以CO2激光及Nd∶YAG激光汽化切割溃疡面, 使溃疡面在术后形成一保护性痂壳，痂壳脱落时, 其下的组织已修复缺损; 以低强度HeNe激光联合紫外线照射治疗法, 具有杀菌抗感染、促进创面愈合的功效。 4 5

外科手术可用局部皮瓣和带血管肌蒂皮瓣转移植入法等治疗。

目前认为在无菌条件下湿润有利于创面上皮细胞形成，促进肉芽组织生长和创面的愈合。

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治疗

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第十五节 其他老年综合征

受虐

指对老人施以各种形式的暴力，包括身体和情感虐待、性虐待、忽视、财务剥削等，使老人可能或实际受到伤害或陷入处境困难。类型：

1. 身体虐待：暴力行为、强制使用不合理药物、身体约束、强迫进食、体罚； 2. 性虐待；

3. 精神情感虐待：言语刺激、谩骂，当做婴儿对待，被隔离而不能交流。 忽视

拒绝或没有能力实现对老年人的责任和义务。 物质滥用

指长期或过量使用某种物质，引起至少一种相关问题。 主要类型：危险性饮酒；吸烟；处方药物滥用。

药物依赖：指长期或过量使用某种药物，给患者带来伤害，无法减量或停止，若减量或停止会发生戒断症状。 多重用药

指同时使用5种及以上药物，或用药与临床指征不符合。 危险因素：

1. 患有3种以上疾病； 2. 专科诊治，处方医师多； 3. 使用非处方药及保健品； 4. 一种药物有多种商品名；自购药。

处方瀑布：即药物不良反应被误认为是新出现的医学状况,因而开具新的药物, 用于抵消药物的不良反应,以致药物越用越多,如 同瀑布一样。

住院获得性问题

1. 谵妄：髋部骨折术后、监护病房、原有认知障碍者发生率高； 2. 衰弱； 3. 营养不良； 4. 抑郁； 5. 感知能力损害； 6. 药物问题；

7. 受虐、忽视：患者家属的有效沟通； 8. 功能状态下降：原因有卧床、制动、跌倒； 9. 院内感染； 10. 过度检查； 11. 血栓形成。

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第十六节 家庭及社会评估

家庭居住环境评估

1. 地面是否平整、地板的光滑度和软硬度是否合适，垫子是否滑动？ 2. 入口及通道是否通畅，台阶、门槛、地毯边缘是否安全？ 3. 厕所及洗浴处是否合适，有无扶手等借力设施？ 4. 卧室有无夜间照明设施，有无紧急时呼叫设施？ 5. 厨房、餐厅及起居室安全设施？ 6. 居室灯光是否合适？ 7. 居室是否有安全隐患？

社会功能评估

社会功能缺陷筛选量表(SDSS)

指导语:以下问题目的是了解受检者在家中和工作单位的一些情况,能不能做到他(她)应该做的,在以下这些方面是否存在问题或困难。 条目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 总分: 说明：社会功能缺陷筛选量表：每项的评分为0-2分:0为无异常或仅有不引起抱怨或问题的极轻微缺陷；1为确有功能缺陷；2为严重的功熊缺陷。SDSS的统计指标为总分和单项分。总分≥2分,为有社会功能缺陷。

社会支持系统评估 社会支持评定量表(SSRS)

指导语:下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况填写。谢谢合作。

1.您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?(只选一项) (1)一个也没有

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内容 职业和工作 婚姻职能 父母职能 社会性退缩 家庭外的社会活动 家庭内活动过少 家庭职能 个人生活自理 对外界的兴趣和关心 责任心和计划性 无缺陷 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 有些缺陷 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 严重缺陷 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 老年医学大纲

(2)1-2个 (3)3-5个 (4)6个或6个以上 2.近一年来您(只选一项) (1)远离家人,且独居一室。

(2)住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起。 (3)和同学、同事或朋友住在一起。 (4)和家人住在一起。 3.您与邻居(只选一项)

(1)相互之间从不关心,只是点头之交。 (2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些邻居都很关心您。 (4)大多数邻居都很关心您。 4,您与同事(只选一项)

(1)相互之间从不关心,只是点头之交。 (2)遇到困难可能稍微关心。 (3)有些同事很关心您。 (4)大多数同事很关心您。

5.从家庭成员得到的支持和照顾(在合适的框内划“√”)

家庭成员 夫妻(恋人) 父母 儿女 兄弟姐妹 其他成员(如嫂子) 无（1） 极少（2） 一般（3） 全力支持（4） 6.过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

(1）无任何来源。

(2)下列来源(可选多项)

A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他(请列出) 7.过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有 （1）无任何来源

（2）下列来源(可选多项)

A.配偶；B.其他家人；C.朋友；D.亲戚；E.同事；F.工作单位；G.党团工会等官方或半官方组织；H.宗教、社会团体等非官方组织；I.其他(请列出)

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老年医学大纲

8.您遇到烦恼时的倾诉方式(只选一项) (1)从不向任何人诉述。

(2)只向关系极为密切的1-2个人诉述。 (3)如果朋友主动询问终会说出来。

(4)主动诉述自己的烦恼,以获得支持和理解。 9.您遇到烦恼时的求助方式(只选一项) (1)只靠自己,不接受别人帮助。 (2)很少请求别人帮助。 (3)有时请求别人帮助。

(4)有困难时经常向家人、亲友、组织求援。

10,对于团体(如党团组织、工会等)组织活动,您(只一项) (1)从不参加 (2)偶尔参加

(3)经常参加 (4)主动参加并积极活动

计分方法:第1~4,8~10条,每条选一项,选择1、2、3、4项分别计1、2、3、4分。第5条分五项计总分,每项从“无”到“全力支持”分别计1~4分。第6,7条回答“无任何来源”则计0分,回答“下列来源”有几个计几分。

分析方法：总分:即10个条目计分之和:客观支持分:2、6、7条评分之和。主观支持分:1、3、4、5条评分之和。对支持的利用度:第8、9、10条。小于20为获得社会支持较少，20-30为具有一般社会支持度，30-40为具有满意的社会支持度。

照顾者的负担也需要评估：筛选问题：在照顾这位老年人时，您最担心的是什么事？ Zarit照顾负担量表

说明:以下问题是反映当在照顾病人时您的感受,过去一个星期内你是否出现了一下感受,请您仔细阅读下表中的每一项,然后在最适合您本人情况的数字上打钩。 条目 1 2 3 4 5 6 您是否认为,由于护理病人会使自己时间不够? 您是否认为,在照料病人和努力做好家务及工作之间,你会感到有压力? 您是否认为,因病人的行为而感到为难? 您是否认为,有病人在您的身边而感到烦恼? 您是否认为,您的病人己经影响到了您和您的家人与朋友间的关系? - 83 - 请在以下各问题中在您认为最合适答案的代码上打勾 没偶1 1 1 1 1 1 有2 2 2 2 2 2 经3 3 3 3 3 3 总4 4 4 4 4 4 有 尔 时 常 是 您是否认为,您所照料的病人会向您提出过多的照顾要求? 0 0 0 0 0 0 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 老年医学大纲

您是否认为,对未来感到担心? 您是否认为,病人依赖于您? 当病人在您身边时,您感到紧张吗? 您是否认为,由于护理病人,您的健康受到影响? 您是否认为,由于护理病人,您没有时间办自己的私事? 您是否认为,由于护理病人,您的社交受到影响? 您有没有由于病人在家,放弃请朋友来家的想法? 您是否认为,病人只期盼您的照顾,您好像是他/她唯一可依赖的人? 您是否认为,除外您的花费,您没有余钱用于护理病人? 您是否认为,您有可能花更多的时间护理病人? 您是否认为,开始护理以来,按照自己的意愿生活已经不可能了? 您是否希望,能把病人留给别人来照顾? 您对病人有不知如何是好的情形吗? 您认为应该为病人做更多的事情是吗? 您认为在护理患者上您能做得更好吗? 综合看来您怎样评价自己在护理上的负担? 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 2 2 个条目，包括角色（责任）负担（1、4、5、8、9、14、16、17、18、19、20、21）和个人负担（2、3、6、11、12、13）两个维度。每个条目按负担的轻-重以0- 4 分5 级评分。总分为0-88 分，得分越高，说明照顾者负担越重。

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老年医学大纲

第四章 老年病诊治

第一节 老年共病的处理原则与流程

老年共病指2种或2种以上慢性病共存于同一个老年人,简称为共病、多种慢性病共存或多病共存。

老年医学的宗旨是以患者为中心进行全人的医护照料,强调整体性和个体化,最终目标是为了改善老年人的功能状态和生活质量,因此,也决定了对于共病的处理不是简单的疾病诊治的叠加。 共病处理的原则：

1. 了解患者的意愿,并在制定决策时候加以考虑。 2. 了解循证医学证据及其局限性。

3. 制定临床决策时,需要充分考虑风险、负担、获益及预后。 4. 决策时考虑治疗方案本身的复杂性和可行性。

5. 选择能使获益最大、损害最小并且能够改善生活质量的治疗方案。 共病处理的流程:

1. 考虑患者本人的愿望:在同时有多个问题可以选择的情况下，尊重患者意愿非

常必要的。只有符合患者愿望的方案才会得到患者的认可。

2. 进行老年综合评估:只有全面了解患者情况,才有可能制订出恰当的方案。CGA

不只是对躯体疾病的评估,还包括对治疗、老年综合征、情绪和认知状态、日常活动功能的评估,以及对社会支持的评估。

3. 考虑循证医学证据：在考虑循证医学证据时,应选取那些专门针对老年人进行

的研究、或者是涵盖了共病老年患者的研究。

4. 考虑预后：慢性病从开始干预到能让患者获益,需要一段时间。如患者预期寿

命不长,不足以从干预措施中获益,则失去了干预的意义。 5. 考虑治疗方案的影晌,权衡利弊,做出合理取舍

6. 与患者沟通，确保方案的实施：确定最终方案后,应该和老年患者和其照顾者

进行沟通,确保这个方案能够被老人所接受,能够实施。

7. 定期随访,调整方案：共病老年患者的医学干预是一个长期、连续的过程。在

实施干预方案后,需要定期评估。 共同决策：

对老年人而言许多治疗方案是无法判断疗效的，可供选择的方案都是合理的，关键在于患者认为哪些方面对他更加重要。医生和患者都是决策的参与者：医生提供决策过程中所需要的医学知识和（个人）经验，患者根据医生提供的信息结合自身的价值观、喜好和需求同医生一起做出适当的决策。这一方法就是共同决策。共同决策是一个过程而不是结局。一个好的决策必须包括：有当前最佳的循证医学证据；一定程度的医生个人经验；患者的价值取向和现实情况(经济、习惯、需求等)。权衡各种利弊，对于每位患者而言，最后的决策一定要利大于弊，且现实可行。

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老年医学大纲

第二节 老年糖尿病

老年糖尿病包括老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病。患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好。 1

诊断注意事项： 1.1 1.2 1.3

不应该用尿糖、糖化血红蛋白（HbAlc）来诊断糖尿病； 多尿多饮的症状老年人常可缺乏；

患急性病的老年人依血糖诊断糖尿病宜在出院后6周进行。如果患者人院为糖尿病酮症酸中毒或高渗性糖尿病昏迷，则糖尿病的诊断可立即成立，不必出院6周后确诊； 1.4 1.5 2

FPG＞100 mg/dL建议进行75 g葡萄糖OGTT。

糖尿病前期诊断标准：包括：FPG＞100 mg/dL（IFG ）或75 g糖负荷2h血浆糖≥7.8，＜11.1 mmol/L（IGT）。 综合评估 2.1 2.2

了解患者的血糖控制水平

了解患者自身糖调节能力：对新就诊老年糖尿病患者，有条件时可与血糖检测同步测定患者的血浆胰岛素和(或)C 肽浓度，结合病程、血糖变化情况了解患者胰岛B 细胞分泌水平，有助于选择合适的降糖药物 2.3

评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖，同时测定血液中肝酶和肾功能指标，有条件时测定血蛋白质、电解质、同型半胱氨酸水平 2.4 2.5 3

3.1 3.2

通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査 评估患者的自 我 管理水平

老年人降糖药应用的原则是不引起严重低血糖，不发生酮中毒、高渗昏迷和多尿脱水，在此基础上尽可能达到血糖个体化控制。

老年糖尿病的血糖控制一般目标：应始终根据老年人的功能状况、预期寿命、认知功能及糖化血红蛋白(HbA1c)靶值。

3.2.1 预期寿命>15年且功能状况良好(无重大合并症)的健康老年患者为

7%；

3.2.2 功能状况良好的老年患者为<7.5%； 3.2.3 预期寿命5-10年的老年患者为7.5-8%；

3.2.4 身体虚弱或预期寿命不到5年的老年患者为8-8.5%； 3.2.5 预期寿命不到5年(重大合并症)的老年患者甚至可以9%。 3.3

老年糖尿病患者实际血糖控制水平

3.3.1 多数病例平均血糖常常控制在9～11 mmol/L餐后血糖＜7.8 mmol/L

者可考虑适当减少降糖药量，7.8～10.0 mmol/L者降糖药量可维持

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老年糖尿病血糖控制目标

老年医学大纲

不变，＞11.1 mmol/L可考虑加大口服降糖药力度或应用胰岛素。 3.3.2 部分病例血糖控制的目标是消除引起症状的高血糖

3.3.2..1

严重高血糖迅速降到10mmol/L左右时，可出现已转为窦性的心率复转房颤或出现心电图心肌缺血征象加重，或脑缺血症状。因此对许多老年糖尿病患者，血糖控制的主要目标是消除引起症状的高血糖，即平均血糖控制目标是11.1mmol/L (200mg/dL)左右，或控制在尿糖量甚低，不足以引起多尿及脱水的血糖水平。

3.3.2..2

如这种要求达不到，目标可定为平均血糖<250mg/dL，空腹血糖不超过200mg/dL，餐后<250mg/dL。

3.3.2..3

若由于终末期疾病，预期寿限有限，空腹血糖较高可以接受。但要避免多尿以保证生活质量，避免感染发生。

3.3.3 部分病例血糖控制目标可接近正常血糖 仅用二甲双胍，格列酮类

胰岛素增敏剂，糖苷酶抑制剂等不引起低血糖的药物。这类人血糖控制目标可接近正常血糖。

4

胰岛素的使用 4.1

老年糖尿病患者开始胰岛素治疗的适应证 当完全剂量的口服降血糖药物不能实现血糖控制目标或健康状况,或者因体重明显减轻而导致血糖状况恶化时,通常应开始胰岛素治疗。这种临床情况通常称为磺脲类药物失效。包括: 4.2 4.3 4.4

未接受过药物治疗的糖尿病患者(初发糖尿病)血糖状况欠佳,FPG>13.9mmo/L；PBG>16.7mmol/L,和(或)HbA1c>9.5%。

经两到三种口服降糖药完全剂量治疗,血糖状况仍欠佳(FPG>8.3mmol/L,PBG>11.1mmol/L,HbA1c>8.5%)。

所有患者,不论之前治疗:高渗性非酮症昏迷、糖尿病酮酸中毒、急性心肌梗死和不稳定型心绞痛、重症监护室治疗、等待重大手术的患者、存在全身感染、严重消耗性疾病、糖尿病慢性肾病(CrCl<50ml/mh,血清肌酐约1.7mg/dl)。 4.5

具有以下条件才可能应用胰岛素：

4.5.1 患者、家属或保姆有能力识别与处理低血糖；

4.5.2 患者、家属或保姆不存在认知障碍或其他残缺，保证正确区分胰岛

素种类，正确抽取胰岛素剂量；

4.5.3 社区医疗单位能够教会患者或家属正确应用胰岛素。

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老年医学大纲

第三节 老年高血压

参考《ACCF/AHA老年高血压专家共识（2011）》 定义

年龄≥60岁、血压持续3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可定义为老年高血压。若收缩压≥140mmHg，舒张压≤90mmHg，则定义为老年单纯收缩期高血压（ISH）。我国≥60岁人群高血压患病率为49%。 老年高血压的临床特点 1

收缩压增高为主：老年人收缩压水平随年龄增长升高，而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。70岁以上老年患者90%以上为ISH。与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，收缩压水平是心血管事件更为重要的独立预测因素。 2

脉压增大：脉压是反映动脉弹性功能的指标。脉压＞40mmHg视为脉压增大。脉压增大是重要的心血管时间预测因子。脉压水平与脑卒中复发密切相关，脉压越大，脑卒中再发危险越高。 3 4

血压波动大：部分高龄老年人甚至可发生餐后低血压。

容易发生体位性低血压：体位性低血压是指从卧位改变为直立体位的3分钟内，收缩压下降≥20mmHg，同时伴有低灌注的症状。JNC-7指南则将定义为：由卧位转换为立位后收缩压下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。 5

常见血压昼夜节律异常：健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型，夜间血压水平较日间降低10%～20%（即杓型血压节律）。老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常，表现为夜间血压下降幅度＜10%（非杓型）或＞20%（超杓型）、甚至表现为夜间血压不降反较白天升高（反杓型）。 6 7 8

常与多种疾病并存，并发症多。

诊室高血压：又称为白大衣高血压。与中青年患者相比，老年人诊室高血压更为多见，易导致过度降压治疗。

容易漏诊的高血压：继发性高血压，隐匿性高血压。 治疗目标

1. 推荐将收缩压<150/90mmHg作为老年高血压患者的血压控制目标值，若患者能

够耐受可将血压进一步降低至140/90 mmHg以下。

2. 对于收缩压水平介于140~149 mmHg之间的老年患者，首先推荐患者改善生活

方式（如减少食盐摄入），可考虑降压药物治疗。

3. 血压≥150/90mmHg，应在改善生活方式的基础上使用降压药物。

4. 老年患者降压治疗应强调收缩压达标，不应过分关注或强调舒张压变化的意

义，同时应避免过快、过度降低血压。先将血压降至<150/90mmHg，如果能够耐受，可继续降低到<140/90mmHg。

5. 对于年龄<80岁且健康状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将

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老年医学大纲

血压进一步降低到130/80mmHg。

6. 80岁及以上的高龄患者，将<140/90mmHg作为血压控制目标。 7. ≥90岁老年人的理想血压及降压效果尚待研究。 特殊老年高血压人群 1

难治性高血压指在合理进行生活方式干预并足量联合应用3种机制互补的降压药物(包括利尿剂)后,血压仍不能降到靶目标值。 1.1 1.2

老年难治性高血压患者应重新评估其是否合并肾动脉狭窄等继发性高血压的病因。

易发难治性高血压的原因可能包括盐摄人增多、体重控制不好、过度摄人酒精、吸烟、基线血压高、合并症、靶器官损伤多且复杂(如血脂异常、代谢综合征、糖尿病、CKD、卒中、心衰、PAD、冠心病等)、治疗依从性差、容量负荷过重、假性高血压、NSAIDs等镇痛药物使用等。NSAIDs可抑制前列腺素的产生，继发钠水潴留和容量负荷过重，这在老年高血压患者中更为常见。假性高血压可能是导致难治性高血压者的原因之一。老年人动脉硬化以及钙化程度严重,难以完全靠气囊压力压陷,使得测定的血压比实际血压(如血管内测压)高出许多。对于难治性高血压患者,需测定立位和坐位血压,谨防存在体位性低血压。 1.3 1.4

对于难治性高血压患者,应首先强化生活方式干预,限制钠盐摄人,减少酒精摄人,合理优化膳食结构等。

大多数患者可考虑给予ACEI/ARB+钙拮抗药+合适剂量的利尿剂作为降压治疗方案。若GFR>3Oml/（min·1.73m),且无低白蛋白和低钾血症,予噻嗪类利尿剂；若GFR<30ml/（min·1.73m),予袢利尿药。接下来,若基础心率不小于50bpm,可考虑给予钙拮抗药或β受体阻滞药。如合并心衰,肥胖或睡眠呼吸暂停综合征，可给予醛固酮受体拮抗剂。 1.5 2

老年难治性高血压治疗时,需警惕过度利尿导致容量负荷不足的情况发生,尤其是在夏季。

骨质疏松：噻嗪类利尿剂具有升高血钙的作用,可在一定程度上防止老年高血压患者骨密度减低,因此合并骨质疏松的老年高血压患者应该给予噻嗪类利尿剂。袢利尿剂可导致血钙降低。 3

心律失常 合并房颤等室上性快速型心律失常可予β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫等药物控制心室率。合并复杂室性心律失常可考虑给予β受体阻滞药。对于合并甲亢,围术期高血压,偏头痛和原发性震颤的患者,也可予β受体阻滞药。合并雷诺病、哮喘以及COPD等β受体阻滞药相对禁忌证的患者,可予钙拮抗药。 4

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2

2

高龄老人(≥80岁) 只要是够安全(在老年中尤其避免诱发体位性低血压),所有降压药物都可用于高龄老人的降压治疗。

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第四节 老年骨质疏松

1

需要骨质疏松风险评估

1.1 >65岁的女性、>70岁的男性，需要进行骨密度检测

1.2 绝经后的妇女、50～70岁的男性，依据临床危险因素程度每两年进行一

次骨密度检测

1.3 经期过渡期伴有危险因素者（如低体重、脆性骨折史、服用某些药物史） 1.4 >50岁的成人且有骨折史者

1.5 继发性骨质疏松症患者（如类风湿性关节炎、服用激素史、低骨量） 1.6 接受骨质疏松症治疗或正在观察疗效者 1.7 显示骨丢失而需接受治疗者 1.8 经期后妇女如停止雌激素治疗者 亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA） OSTA指数= (体重-年龄) ×0.2

风险级别：OSTA指数> - 1 低；- 1～- 4中；< - 4高。 2

诊断

2.1 骨密度检查

2.1.1 双能X线吸收法(DXA)是国际公认的骨密度检查方法。

2.1.2 骨密度值低于同性别、同种族健康成人骨峰值不足1个标准差属正

常（T≥-1.0SD）；降低1～2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少)；降低等于和大于2.5个标准差为骨质疏松（T≤-2.5SD）；符合骨质疏松标准同时伴一处或多处骨折为严重骨质疏松。

2.1.3 测定部位的骨密度对预测该部位的骨折风险价值最大，临床上常用

的测量部位是腰椎1-4和髋部。

2.1.4 骨密度检查受很多因素影响，诊断时结合临床具体分析。 2.2 实验室检查

2.2.1 根据需要可选择检测血尿常规，肝肾功能，血糖、钙、磷、碱性磷

酸酶、性激素、25(OH)D3和甲状旁腺激素等。

2.2.2 骨代谢和骨转换指标有助评估骨转换分型、骨折风险及进展。

2.2.2.1 骨形成指标包括血清碱性磷酸酶、骨钙素、骨源性碱性磷酸

酶、I型前胶原C端肽和N端肽。

2.2.2.2 骨吸收指标包括空腹2h的尿钙／肌酐比值、或血浆抗酒石

酸酸性磷酸酶及I型胶原C端肽、尿吡啶啉和脱氧吡啶啉、尿I型胶原C端肽和N端肽等。

低骨密度而高骨转换率提示骨折风险明显增加。 2.2.3 联合检测与评估优于单一骨密度或骨生化指标检测。

3

治疗 3.1 基础措施

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老年医学大纲

3.1.1 调整生活方式

3.1.1.1 富含维生素D、钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食。 3.1.1.2 适当户外活动，有助骨健康的体育锻炼和康复治疗。 3.1.1.3 避免嗜烟、酗酒和慎用影响骨代谢的药物。 3.1.1.4 采取防止跌倒的各种措施。 3.1.2 基本骨营养补充剂

3.1.2.1 钙剂：应与其他药物联用。每日需要量800-1200mg，分次

补充。过量可导致发生肾结石或心血管疾病。

3.1.2.2 维生素D：有利钙在胃肠道吸收,促进骨形成，增强肌肉力

量和平衡。剂量400～800IU(10～20μg)/d。

3.2 药物治疗

3.2.1 抑制骨吸收药物

3.2.1.1 双膦酸盐类 抑制破骨细胞介导的骨吸收。

3.2.1.2 降钙素类 抑制破骨细胞活性和减少破骨细胞数量，抑制骨

吸收。具有中枢镇痛作用，可作为高转换型骨质疏松症患者腰背痛(特别是椎体急性骨折时)的首选药物。常规剂量对骨质疏松性骨折的修复与重建无不良影响。

3.2.1.3 雌激素类

3.2.1.3.1

机理包括对钙调激素的影响、抑制破骨细胞刺激因子及对骨组织的作用。用于女性，是防治绝经后骨质疏松的有效措施。

3.2.1.3.2

适应证：有绝经期症状和(或)骨质疏松症和(或)骨松危险因素，绝经早期开始使用收益更大且风险更小。

3.2.1.3.3

禁忌证：雌激素依赖性肿瘤(乳腺、子宫)、血栓疾病、不明原因阴道出血及活动性肝病和结缔组织病。子宫肌瘤、子宫内膜异位症、乳腺癌家族史、胆囊疾病和垂体催乳素瘤慎用。

3.2.1.4 选择性雌激素受体调节剂(SERMs) 针对雌激素受体发挥类

似雌激素样作用，抑制破骨细胞的活性，不增加乳腺癌的发生率。用于女性。潮热症状严重的围绝经期妇女暂不宜使用，有静脉栓塞病史及血栓倾向者禁用。

3.2.2 促进骨形成药物 活性维生素D3、PTH1-34、生长激素、同化性类

固醇被认为具有促进骨形成、增加成骨细胞分泌胶原、促进基质形成等作用。

3.2.3 其他类药物 他汀类及雷奈酸锶可能在抗骨吸收的同时促进成骨

的作用。中药及富含植物雌激素的草药制剂可以适当应用。

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老年医学大纲

第五节 良性前列腺增生

良性前列腺增生（BPH）是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种疾病。表现为解剖学上的前列腺增大（BPE）、下尿路症状（LUTS）为主的临床症状及尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）。 BPH的诊断

1. 以下尿路症状为主诉就诊的50岁以上男性患者，首先考虑BPH。 2. 国际前列腺症状评分(I-PSS评分)是判断BPH症状程度的手段，是下尿路症状严重程度的主观反映，与最大尿流率、残余尿量及前列腺体积无明显相关性。 3. 尿常规：可确定下尿路症状患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿及尿糖等。

4. PSA：前列腺癌、BPH、前列腺炎升高。泌尿系感染、前列腺穿刺、尿潴留、导尿、直肠指诊也可影响。 5．超声检查：了解前列腺形态、大小、有无异常回声、突入膀胱的程度，残余尿量。

6．尿流率检查：两项主要指标：最大尿流率（Qmax）、平均尿流率（Qave），其中最大尿流率更重要。 BPH的治疗 1

BPH患者中只有少数可能出现尿潴留、肾功不全肾功能不

全、膀胱结石等并发症。对于大多数患者来说，观察等待是合适的处理方式。 1.1 1.2 1.3 1.4

推荐意见 轻度下尿路症状（I-PSS评分≤7）及中度以上症状（I-PSS评分≥8）同时生活质量未受明显影响者可观察等待。

接受观察等待之前，患者应进行全面检查（初始评估的各项内容）以除外各种BPH相关合并症。

临床疗效 接受观察等待的患者在随访至1年时85%保持病情稳定，5年时65%无临床进展。 观察等待的内容

1.4.1 患者教育：包括下尿路症状和BPH临床进展，特别让患者了解观察

等待的效果和预后。同时提供前列腺癌相关知识。

1.4.2 生活方式指导：适当限制饮水可缓解尿频症状，但摄入不少于

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老年医学大纲

1500ml。酒精咖啡有利尿和刺激作用，可引起尿量增多、尿频、尿急。指导排空膀胱技巧，如重复排尿。精神放松，转移排尿欲望。膀胱训练，适当憋尿增加膀胱容量。

1.5 1.6

合并用药指导。减少合并用药对泌尿系统的影响。治疗同时存在的便秘。 随访：第6个月进行第一次随访，以后每年进行一次。目的是了解患者病情发展状况，是否出现临床进展及BPH相关合并症和/或绝对手术指征，并根据患者愿望转为药物或外科治疗。

2

药物治疗 2.1 2.2

BPH患者药物治疗的短期目标是缓解患者的下尿路症状，长期目标是延缓疾病的临床进展，预防合并症的发生。 α-受体阻滞剂

2.2.1 α-受体阻滞剂是阻滞分布在前列腺和膀胱颈部平滑肌表面的肾上

腺素受体，松弛平滑肌，缓解膀胱出口的作用。

2.2.2 推荐意见：α-受体阻滞剂适用于有下尿路症状的BPH患者。推荐

坦索罗辛、多沙唑嗪、阿呋唑嗪和特拉唑嗪。

2.2.3 α-受体阻滞剂治疗后48小时可出现症状改善，连续使用1个月无

明显症状改善则不应继续使用。长期使用能够维持稳定的疗效。单独使用α-受体阻滞剂长期有效。

2.2.4 BPH患者前列腺体积和PSA水平不影响α-受体阻滞剂的疗效，α-受体阻滞剂也不影响前列腺体积和血清PSA水平。

2.2.5 急性尿潴留BPH患者接受α-受体阻滞剂治疗后成功拔除尿管的机

会明显高于安慰剂治疗。

2.2.6 副作用：常见头晕、头痛、无力、困倦、体位性低血压、逆行射精

等，体位性低血压更易发生在老年及高血压患者。

2.2.7 BPH患者膀胱过度活动症（OAB）的治疗：表现为OAB症状的BPH患

者，可采用α-受体阻滞剂加用抗胆碱能制剂的治疗（如托特罗定、索利那新），可以改善患者的OAB症状以及生活质量，同时不增加急性尿潴留的发生风险。

2.3

5-α还原酶抑制剂

2.3.1 作用机制：5-α还原酶抑制剂抑制体内睾酮向双氢睾酮转变，达到

缩小前列腺体积、改善排尿困难的目的。

2.3.2 推荐意见：适用于有前列腺体积增大伴下尿路症状的BPH患者。对

于BPH临床进展高危性患者，可用于防止BPH的临床进展，如发生尿潴留或接受手术治疗。

2.3.3 临床疗效：研究表明非那雄胺对前列腺体积较大和/或血清PSA水

平较高的患者治疗效果更好。

2.3.4 副作用：5-α还原酶抑制剂最常见的副作用包括勃起功能障碍、射

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老年医学大纲

精异常、性欲低下和男性乳房女性化、乳腺痛等。

2.3.5 5-α还原酶抑制剂能降低PSA水平，服用一年可使PSA减低50%。

将其水平加倍后，不影响对前列腺癌的检测效能。

2.4

联合治疗 指联合应用α-受体阻滞剂和5-α还原酶抑制剂治疗BPH。 2.4.1 推荐意见：联合治疗适用于前列腺体积增大、有下尿路症状的BPH

患者。BPH临床进展危险较大的患者更适合联合。 2.4.2 临床疗效：长期疗效优于单药治疗。 2.5 2.6 2.7

植物制剂 如普适泰等适用于BPH及相关下尿路症状。疗效和5-α还原酶抑制剂及α-受体阻断剂相当、且没有明显副作用。 中药

药物治疗的个体化原则

2.7.1 应针对患者症状、进展风险及治疗反应等因素，在药物剂量、疗程、

联合用药等方面考虑个体化治疗。

2.7.2 不同个体对a受体阻滞剂的反应不同，可采用剂量滴定来确定a受

体阻滞剂的最佳治疗剂量；对于症状明显、临床进展危险较大的患者采用α受体阻滞剂+5α-还原酶抑制剂联合治疗，建议疗程不短于一年。

3

外科治疗

3.1 外科治疗目的 部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路症状及其对

生活质量所致的影响和并发症。

3.2 外科治疗适应证 重度BPH的下尿路症状已明显影响患者生活质量时可

选择外科治疗，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝接受药物治疗的患者，可以考虑外科治疗。

3.3 当BPH导致以下并发症时，建议采用外科治疗：

3.3.1 反复尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿或两次尿潴留）； 3.3.2 反复血尿，5α还原酶抑制剂治疗无效； 3.3.3 反复泌尿系感染； 3.3.4 膀胱结石；

3.3.5 继发性上尿路积水（伴或不伴肾功能损害）。

4

BPH患者尿潴留的处理

4.1 急性尿潴留 发生急性尿潴留时应及时引流尿液。首选置入导尿管，置

入失败者可行耻骨上膀胱造瘘。一般留置导尿管3～7日，如同时服用α受体阻滞剂，可提高拔管成功率。拔管成功者，可继续接受BPH药物治疗。拔管后再次发生尿潴留者，应择期进行外科治疗。

4.2 慢性尿潴留 长期膀胱出口梗阻、慢性尿潴留可致输尿管扩张、肾积水

及肾功能损害。如肾功能正常，可行手术治疗；如肾功能不全，应先引流膀胱尿液，待肾功能接近正常，病情平稳，全身状况改善后择期手术。

- 94 -

老年医学大纲

第六节 老年人肺部感染

老年人感染性疾病中肺部感染居首，尤以肺炎和慢性支气管炎急性加重(AECB)为最，占老年人各类死因的74.5%。

根据发病地点不同，老年肺炎除可分为社区获得性肺炎(CAP)、医院获得性肺炎( HAP)外，还包括医疗护理/卫生保健相关肺炎( HCAP )、长期护理中心(LTCF)获得性肺炎和护理院获得性肺炎(NHAP)。吸入性肺炎在老年患者中非常普遍。隐性吸入发生的原因主要是咽喉功能减退或受抑制，表现为咳嗽和吞咽反射障碍，多发生在进食和睡眠中。

胃食管气道反流病：胃十二指肠内容物返流入食管后，经咽反流至喉、气管，引起相关器官的损害。老年人发生吞咽困难或者咳嗽反射减弱时，容易发生，严重者引起肺部感染，成为老年人吸入性肺炎的主要原因。胃食管反流病是胃食管气道反流病的前提。 1

老年人肺部感染的临床特点 1.1 病原体多样化

1.1.1 细菌仍占主要地位。老年人CAP 的病原体较青壮年复杂。 1.1.2 肺炎链球菌较一般人群少，约占社区感染的25%，流感嗜血杆菌、

金黄色葡萄球菌、克雷白杆菌属以及其他革兰阴性杆菌、厌氧菌为常见菌群。以厌氧菌为主的复合菌吸入性肺炎为老年人常见的肺炎。其他如病毒、衣原体亦较常见。

1.1.3 老年人HAP 中革兰阴性杆菌约占75%，多重感染尤其常见，占1 /3

或更高。院内感染、多次感染、混合感染以及细菌耐药率高并出现多重耐药菌株，是老年肺部感染病原学的特点。

1.1.4 老年肺部感染的病原体以革兰阳性菌及厌氧菌为主的复合菌多见，

其中大肠杆菌、肺炎克雷白菌、铜绿假单胞菌(PA)、鲍曼不动杆菌占主导地位，金黄色葡萄球菌、肠球菌及军团菌感染近年增多，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌和耐广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌的检出率逐年升高。真菌已成为重要条件致病菌，与老年患者免疫功能低下，反复感染及广谱抗生素的不合理应用有关。

1.2 临床症状不典型

1.2.1 老年人感染时可能不会出现典型的症状和体征，即使在面临非常严

重的感染时也一样。发热是感染最常见的表现，但老年肺炎可能不会出现发热，尤其是虚弱的患者。

1.2.2 可以以非特异性的器官基础功能下降为首发表现，如表现意识状态

下降、不适、嗜睡、食欲不振、恶心、呕吐、腹泻、低热，甚至精神错乱、大小便失禁、原有基础疾病恶化等。有的高龄肺部感染患者往往以“尿失禁、精神恍惚、不思活动、跌倒、生活不能自理”等五联征方式起病。由于老年肺炎临床表现常不典型或与基础疾病

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老年医学大纲

的表现相混淆，易漏诊和延误诊断。常伴菌血症而出现相应症状，40%有脓毒症。

1.2.3 除局部可闻湿啰音外，常无实变体征。 1.3 影像及实验室检查复杂多变

1.3.1 胸片或CT 表现可呈多样性，缺乏特异性，多数病例胸片表现为肺

纹理增多紊乱，沿肺纹理分布的小斑片状模糊影，密度不均，而典型的大叶性肺炎相当少见。也有些病人入院时胸部X 线片显示两肺野清晰，24 h 后才出现浸润影。若伴脱水，特别白细胞偏低时，可减缓肺部浸润灶出现。也有人认为与入院后给予输液和水化有关。

1.3.2 老年人的一些常见疾病，如充血性心力衰竭、肺栓塞、肺不张、COPD、

肺癌等，可以在胸部X线片上出现与肺炎相似的改变，易误诊为肺部感染。应动态观察影像学的变化。

1.3.3 多数老年患者血白细胞计数可在正常范围内，或仅有中性粒细胞偏

高。因此，仅凭有无血象的升高来判断感染程度的轻重是不可靠的。 1.3.4 老年人较青壮年口咽部定植的革兰阴性杆菌增加。长期卧床、生活

难以自理者口腔卫生状况差，口咽部细菌包括厌氧菌进一步增加，导致老年人咳痰标本细菌学检查的诊断价值进一步降低。加之，老年人常常无力咳嗽或者咳嗽反射减弱，很难获取来自下呼吸道的合格标本。某一次痰培养结果阳性，也很难鉴别是致病菌、定植菌还是污染菌。

1.3.5 肺炎吸收可延迟至6周，与阻塞性肺炎或肺结核不易鉴别。 1.4 并发症多，病情进展快

1.4.1 老年病人常伴多种全身性疾病，加上老年病人重要器官储备功能

差，易合并各种并发症。

1.4.2 老年人肺部感染的并发症发生率为60%，尤其是高龄肺炎患者，病

情变化快，起病不久即可出现脱水、缺氧、休克、意识障碍、严重败血症或脓毒血症、心律失常、严重电解质紊乱和酸碱失衡等并发症，易发生多器官功能衰竭。

2

诊断注意点

2.1 老年人出现不明原因的乏力、精神萎靡、食欲减退、呼吸困难、意识障

碍等情况，无论是否伴有咳嗽、咳痰，应考虑肺部感染。

2.2 许多生物标志物测定对老年肺部感染的诊断具有重要临床价值，但目前

胸部影像学及病原体检查仍是老年肺部感染的主要诊断依据。 2.3 反复多次痰培养，特别是入院3d内多次获得相同的细菌，可视为有意义

的致病菌。确诊的根本是病原学诊断。

2.4 病原学检查受限制。临床上比较实际和通行的做法是根据症状、X线和

- 96 -

老年医学大纲

经验性抗生素治疗有效作出临床诊断。

2.5 应在经验性抗生素治疗前留取细菌或其他可疑微生物的检查标本如血

液、胸液和深部咳痰。

2.6 在经验性治疗无效和病原(因)诊断不明者，侵袭性病原学诊断技术或其

他鉴别诊断措施，只要估计患者能够胜任和没有绝对禁忌指征仍应采取积极态度。

2.7 hs-CRP诊断感染敏感性高，PCT可作为细菌性感染的指标。 2.8 老年肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能:

2.8.1 长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，

或近90 d 内曾住院≥2 次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者;

2.8.2 晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7 d;

2.8.3 近90d 内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺

酮类;

2.8.4 流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎; 2.8.5 下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌; 2.8.6 严重脓毒症或脓毒症休克。

3

治疗策略

3.1 正确理解和应用指南 每个国家的诊治指南都是根据自己国家的医疗状

况而制定的，例如CAP 诊治指南，在美国，仅收治濒死的肺炎患者，在日本只要怀疑肺炎均收治入院。 3.2 抗菌药物治疗

3.2.1 药物的分布、代谢、排泄和相互作用都会因年龄不同而变化。即使

没有任何并存疾病，随年龄增长，肾功能也会逐渐减退，因此老年人使用抗生素需要减量，主要经肾排泄的药物剂量减少，一般为青年的2/3，可根据肾功能合理确定。环丙沙星可常规剂量。

3.2.2 除此之外，抗生素可以与老年人经常服用的许多药物之间发生相互

作用。地高辛、华法林、茶碱、口服降糖药、抑酸药、降脂药、降压药以及H2受体阻断剂都与常用抗生素发生相互作用。

3.2.3 加强不良反应监测，老年人药物不良反应发生率高，但表现有时比

较隐匿，需要仔细观察及时处理；

3.2.4 早期(＜8h)合理的抗生素治疗能降低肺部感染的病死率。住院后开

始使用抗生素的时间延迟＞4 h，患者死亡的风险将会增加。老年人肺部感染的病情多较严重，明确病原菌及其对药物的敏感性作针对性治疗最为合理。

3.2.5 常见病原体的抗菌药物选择

3.2.5.1 PA 是临床最常见的非发酵菌，是HAP 重要的条件致病菌，

具有易定植、易变异和多耐药的特点。PA 也是临床最常见的

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老年医学大纲

MDR 和PDR 致病菌之一。

3.2.5.1.1 在呼吸系统疾病中，COPD 是最常见的容易发生PA

感染的基础疾病之一。当COPD 急性加重患者出现以下4 项中的2 项时应考虑PA感染的可能:(1)近期住院史;(2)有经常( ＞ 4 个疗程/年) 或近期(近3月内) 抗菌药物应用史;(3) 病情严重(FEV1% ＜ 30%);(4) 应用口服糖皮质激素。

3.2.5.1.2 对于分离菌为非MDR-PA 的轻症下呼吸道感染患

者，没有明显基础疾病，可以采用具有抗假单胞菌活性的抗菌药物单药治疗，通常采用抗PA 的β-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦)、头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)和碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南)，经静脉给药，并给予充分的剂量。氟喹诺酮类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药。

3.2.5.1.3 对于分离菌为非MDR-PA，但有基础疾病或存在PA

感染危险因素的下呼吸道感染患者，需要根据具体情况决定，通常轻症患者也可以采用单药治疗，但应避免选择近期内患者使用过的药物;而重症患者常需要联合治疗。

3.2.5.1.4 对耐药PA 感染患者的初始治疗应采用联合治疗。 3.2.5.2 对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA 肺炎，推荐静脉

应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺。使用万古霉素的老年患者，需采取肾功能评估、血药浓度监测等措施。

3.3 综合治疗及支持治疗 治疗过程中需重视对老年肺部感染患者的全身综

合性治疗和护理，配合镇咳、祛痰、吸氧、补液、支持疗法等综合治疗: 3.3.1 老年人容易因为呼吸道痉挛而加重缺氧，应特别注意加强解痉、平

喘和化痰治疗，必要时短期使用激素;

3.3.2 补充营养和水分:给予高蛋白、高维生素饮食，适当多饮水，以利

湿化痰液;

3.3.3 协助排痰，对长期卧床、久病体弱、排痰无力病人定时翻身拍背促

进痰液排出;痰液黏稠而不易排出者湿化呼吸道;痰量较多，排痰困难的病人可行机械吸痰; 3.3.4 注意基础疾病的治疗; 3.3.5 避免强效镇咳剂、麻醉剂、大剂量镇静剂的应用，以避免呼吸中枢、

咳嗽中枢的抑制;

3.3.6 注意电解质及酸碱平衡，必要时早期机械通气治疗;

3.3.7 指导病人或家属掌握正确的进食或喂食的方法，防止误吸。

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老年医学大纲

第七节 慢性阻塞性肺疾病

肺功能在COPD诊断中的应用

FEV1值较年龄增长下降得更为明显,因此GOLD推荐的吸入短效支气管扩张剂后FEV1/FVC<70%作为诊断标准,在老年人群中有过诊倾向,因此有学者推荐采用健康人低限(LLN)辅助诊断COPD。LLN以年龄分层后的吸人支气管扩张剂FEV1/FVC作为截点,低于同龄健康人15%视为异常,可诊断为COPD,与GOLD标准相比LLN可能漏诊了一部分COPD患者。因此有建议将专家组COPD诊断(结合临床评估、吸烟史、全面的肺功能检测综合诊断)作为COPD诊断参考标准。 COPD分类

将气流受限程度及疾病分类同时纳人COPD分类标准,能更为准确地全面综合评估COPD患者病情。例如,对于中度气流阻塞(post BDT FEV165%),症状明显(CAT15),反复急性加重(>2次/年),可被评估为2/D,症状明显且伴有重度气流阻塞,则被评估为4/D。 COPD表型分类

将COPD分为6种表型,即支气管炎型、肺气肿表型、COPD-支气管扩张重叠综合征、频繁急性加重型、COPD支气管哮喘重叠综合征、肺性恶病质型。 1 2 3

支气管炎表型：湿性咳嗽(每年持续3个月以上,至少连续2年以上) 肺气肿表型：日常无咳嗽、咳痰,仅有肺气肿体征。 COPD和支气管哮喘重叠综合征 3.1 3.2 4 5 6

主要标准：支气管激发试验强阳性(FEVl>15%和>400ml)；支气管激发试验阳性；FeNo≥45~50ppb和(或)痰嗜酸性粒细胞>3%；支气管哮喘病史。 次要标准：支气管激发试验弱阳性(FEVl>12%和>200ml)；IgE永平增高；变态反应性疾病；确诊为COPD。

COPD和支气管扩张重叠综合征：相对年轻患者中,严重几乎每天有脓痰,反复或迁延不愈的肺部感染,HRCT确诊支气管扩张；确诊COPD。

频繁急性加重型：经ABT（抗菌药物治疗）和(或)糖皮质激素治疗,仍每年发生急性加重>2次/年。

肺性恶病质：无明显原因,BMI<21(男性FFMI<16kg/m或女性<15kg/ m)。

2

2

COPD表型分级治疗

第一步,避免接触危险因素,避免烟草暴露,减少家庭及职业危险因素暴露。 第二步,标准治疗:吸人支气管扩张剂、规律体育锻炼、肺康复、健康教育、呼吸功能锻炼,并发症的治疗,疫苗注射。

第三步,表型个体化治疗:白三烯受体拮抗剂、ICS+LABA、LVRS、BVR、AAT(理疗、黏痰解聚剂、ABT。

第四步:呼吸功能下降及COPD终末期的治疗、LTOT、肺移植、无创呼吸机治疗等。 COPD的药物治疗

1 戒烟 是有吸烟史的COPD患者治疗的首要选择,戒烟也是目前能阻止肺功能进

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2 3

4 5

老年医学大纲

一步下降,并改善患者病情预后的唯一方法。目前使用的是尼古丁替代法、安非他酮等,其他方法如尼古丁疫苗等也在研究中,该类药物可以刺激机体产生尼古丁抗体,并且阻止其通过血脑屏障。

吸人型支气管扩张剂 LABA和LAMA,超长效β2受体激动剂(ULABAs)如茚达帕罗等，新型超长效β2受体激动剂以及LABA/LAMA复合制剂对FEV1改善明显。 ICS 对于已使用LABA-ICS复合制剂,但症状仍持续存在者,推荐使用LAMA/LABA/ICS三药联合吸人。但无证据显示三药联合较LABA-ICS、LABA-LAMA更有效。非糖皮质激素吸人剂型：EPI-12323，是小分子量非糖皮质激素吸人剂型, 通过选择性基因水平阻断炎症及免疫反应，避免了糖皮质激素不良反应。

激素抵抗 HDAC2(糖皮质激素阻断炎症反应的关键酶)的减少使得该类COPD患者对糖皮质激素抵抗。

抗感染及抗炎类药物 急性加重期会加快COPD患者肺功能下降的速度,细菌感染是急性加重发生的重要因素,细菌定植亦常在COPD患者中发现,下气道细菌定植与炎症因子水平的增高密切相关。COPD患者接受不恰当抗生素治疗易导致耐药菌感染。 14、15元环大环内酯类抗生素除了抗微生物作用外,还有一定的抗炎作用。

5.1 AECOPD患者抗菌药物治疗的指征

5.1.1 Anthonisen等根据3个简单的症状（呼吸困难加重、痰量增加、脓

性痰）把AECOPD患者分成3型）：I型（具有全部3个症状）；Ⅱ型（具有两个症状）；Ⅲ型（仅有1个症状）。

5.1.2 如果满足两项主要临床标准（Anthonisen II），包括呼吸困难加重

痰量增加、脓性痰，大约80%AECOPD患者会从抗菌药物治疗中获益。满足全部3项主要临床标的患者（Anthonisen I 型），抗菌药物治疗的益处最大，可以缩短急性发作的天数，加快肺功能恢复的速度。

5.2 2005年欧洲呼吸病协会COPD急性加重治疗指南抗菌药物治疗建议：

5.2.1 推荐使用抗菌药物的情况包括：①Anthonisen I型COPD急性加重；

②Anthonisen II型，其中一条主要标准包括脓性痰；③严重COPD急性发作，需要有创或无创机械通气治疗； 5.2.2 不推荐使用抗菌药物的情况：①Anthonisen III型COPD急性加重（只

满足三条主要标准中的一条）；②Anthonisen II 型，但无脓性痰。 5.2.3 AECOPD的微生物学诊断：推荐对于严重COPD患者，如果有难治细菌

（如：铜绿假单胞菌），或耐药菌（近期抗菌药物治疗史或糖皮质激素治疗史；每年4次以上发作；FEV1 <30%）感染危险，常规进行痰培养和气管吸出物（气管插管患者）培养。

5.2.4 AECOPD分组和抗菌药物治疗AECOPD可以分成3组。A组，轻症COPD，

一般不需要住院；B组，需要住院的中重度COPD，无铜绿假单胞菌感染危险；C组，中重度COPD，有铜绿假单胞菌感染危险。

5.2.5 至少满足下列两条标准AECOPD有铜绿假单胞菌感染可能：①最近住

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老年医学大纲

院史；②经常（每年4次或最近抗菌药物治疗史（最近3个月）；③病情严重（FEV1<30%）；④以前急性加重时分离过铜绿假单胞菌或有铜绿假单胞菌的定植。

5.3 为了更经济有效的使用抗菌药物治疗AECOPD，

5.3.1 第一步要判断哪些患者最有可能从抗菌药物治疗中获益：

5.3.1.1 可以借鉴Anthonisen标准； 5.3.1.2 年龄大于55岁、肺功能差（FEV1<50%预测值）、AECOPD

次数多的患者可能更需要抗菌药物治疗。

5.3.2 第二步要选择那些最经济有效的抗菌药物：

5.3.2.1 包括加酶抑制剂的青霉素（阿莫西林/克拉维酸），

头孢菌素（头孢丙烯、头孢克罗、头孢呋辛），新大环内酯（阿奇霉素），氟喹喏酮（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）。

5.3.2.2 如存在铜绿假单胞菌感染危险因素，要选择针对铜

绿假单胞菌有效的抗菌药物（氧哌嗪青霉素、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、或联合使用丁胺卡那）。

5.3.3 第三步要注意，宜在出现COPD加重症状时早期使用抗菌药物，疗程

7～10天；在治疗后3～5天评价疗效，如果疗效不佳，及时更换抗菌药物，并寻找其他可能的病因。

COPD合并肺间质纤维化

在COPD发展过程中，长期反复的炎症反应造成肺泡壁、血管和气道的损伤不适当的修复，最终可造成肺的纤维化。COPD肺纤维化增生的主要是较细的Ⅲ型胶原纤维，分布于支气管各级分支周围，特发性肺间质纤维化以较粗的Ⅰ型胶原纤维增生为主，主要累及肺泡壁，两者不同。 诊断： 1 2 3 4

COPD病史及临床表现的基础上出现难以解释的低氧血症，肺底部出现爆裂音； 血气分析：低氧血症明显，二氧化碳潴留不如单纯COPD明显； 肺功能提示混合性通气功能障碍；

CT：同时存在肺气肿和肺纤维化表现，肺气肿越严重、纤维化也越严重；肺纤维化主要发布在双肺中下叶及外带，小叶间隔增厚；可出现毛玻璃影，最终发展为蜂窝肺，但呈灶性发布。 治疗： 1 2 3 4

戒烟；

内科治疗：氧疗、抗感染、平喘、祛痰，泼尼松联合环磷酰胺/硫唑嘌呤，中晚期患者不主张使用激素，以对症治疗为主； 外科治疗：肺移植； 肺康复及心理治疗。

- 101 -

老年医学大纲

第八节 老年人房颤

参考《老年人心房颤动诊治中国专家建议（2011）》

1

老年AF的诊断与风险评估 1.1

分型:

1.1.1 初发性：首次明确诊断

1.1.2 阵发性：持续时间<7天，常<48小时，多为自限性 1.1.3 持续性：持续时间>7天，常不能自行复律 1.1.4 长期持续性：持续时间>1年

1.1.5 永久性AF：复律失败或无复律适应证的房颤。 1.2

风险评估:继发脑卒中的风险评估建议采用CHADS2（充血性心力衰竭、高血压、年龄大于75岁、糖尿病各1分、既往卒中或TIA病史2分）评分（0分为低危、1分为中危、≥2分为高危），出血风险评估建议应用HAS-BLED评分。

2

老年AF患者的治疗原则 2.1 2.2 3

3.1

治疗目标:是缓解症状、保护心功能和预防栓塞；

治疗内容:节律控制、室率控制和抗栓治疗,重点是后两者。

急性期快室率(>100/min)控制方法 目标心室率<110次/分,达标后症状控制不满意者，心室率目标下调至80~100次/分,可酌情选用:静脉艾司洛尔或地尔硫草；伴心衰者可用静脉西地兰或胺碘酮；伴预激综合征者首选胺碘酮或普罗帕酮；禁用洋地黄类药物、非二氢吡啶类CCB和β受体阻滞药。 3.2

长期维持心室率控制方法 无禁忌者首选β受体阻滞药；合并心衰者可用地高辛及β受体阻滞药,室率控制不满意者还可加用非二氢吡啶类CCB。 3.3 4

慢室率房颤(<60/min) 并有症状患者治疗方法 非急症可口服缓释茶碱治疗；急症可给静脉阿托品或异丙肾上腺素,同时准备安装临时起搏器。 老年快速房颤的药物复律 4.1 4.2

新发房颤(<48小时) 如果室率过快(致血流动力学不稳定)需尽快电复律,伴有明显器质性心脏病可用胺碘酮静滴。

房颤转复后维持窦律的长期用药β受体阻滞药(甲亢和运动诱发者除外)、普罗帕酮(避免用于冠心病或心衰者)、胺碘酮(一般用于其他药物治疗无效或禁忌时)、索他洛尔。

5

老年房颤患者抗栓治疗方法的选择 5.1

血栓高危者建议口服华法林,目标值INR2.0~3.0(<75岁),1.6~2.5(≥ 75岁)；INR过高的处理

5.1.1 <5：减量或停用1次，继续应用适合计量

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老年AF患者的室率控制方法

老年医学大纲

5.1.2 5~9

5.1.2.1 5.1.2.2

无出血：停用1~2次，至INR2.0~3.0 出血：停用1次，口服维生素K

5.1.3 >9：停药，口服维生素K

5.1.4 严重出血：停药，静脉使用维生素K，紧急情况使用血制品 5.2 5.3

血栓中危者建议:① 口服华法林；② 口服阿司匹林100mg/d,或75mg/d(HAS-BLED评分≥ 3分)

血栓低危者建议:① 口服阿司匹林100mg/d,或75mg/d(HAs-BLED评分≥3分)；②不用抗栓药物。 非瓣膜性房颤患者卒中风险预测评分 CHA2DS2 –VASc评分方法

字母 危险因素 评分 得分 C H A D S V A Sc 充血性心力衰竭/左心功能不全 高血压 年龄≥75岁 糖尿病 中风/TIA/血栓史 血管病变 年龄64-74岁 性别（女性） 1 1 2 1 2 1 1 1 9 总分 总分≥2为高危患者。 出血风险评分表（HAS-BLED）

字母 H A S B L E D 合计

附1：卒中风险评估 Essen卒中风险评分量表

临床特点 高血压 肝、肾功能不全（各1分） 卒中 出血 INR值异常 老年（65岁以上） 药物、嗜酒（各1分） 最高分9分 积分 1 1/2 1 1 1 1 1/2 总分≥3为出血高危患者。 - 103 -

老年医学大纲

危险因素 <65岁 65-70岁 >75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心血管疾病 外周动脉疾病 吸烟 既往缺血性脑卒中/TIA 最高分值 0-2分为低危，3-6分为中危，7-9分为高危

附2：TIA患者预后评估 ABCD2评分 字母 A B C 临床表现 D 症状持续时间 内容 年龄≥60岁 高血压 无言语障碍或肢体乏力 言语障碍不伴肢体乏力 单侧无力 <10分钟 10-59分钟 ≥60分钟 评分 1 1 0 1 2 得分 分值 0 1 2 1 1 1 1 1 1 1 9 0 1 2 D 糖尿病 1 总分 7 首次发作2天内发生卒中的危险：<4 1%，4-5 4.1%，6-7 8.1%。

附3：缺血性脑卒中急性期抗栓治疗 1 2

抗血小板药物：非溶栓者尽早使用阿司匹林，溶栓者溶栓后24小时开始；阿司匹林不能耐受可用氯吡格雷。

抗凝治疗：早期不推荐，包括房颤导致的缺血性脑卒中；严重神经功能缺损或出血风险高，脑卒中2周后开始；小卒中发病后2~3天如病情稳定即可开始；抗凝前控制血压并经影像学检查排除出血。

3 房颤合并TIA在排除出血后尽早开始抗凝。

- 104 -

老年医学大纲

第九节 老年人稳定性缺血性心脏病（SIHD）

参考《2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS美国SIHD诊治指南》 1

SIHD的诊断

1.1 胸痛的临床表现：

1.1.1 典型心绞痛(定义）：胸骨后胸部不适，具有典型特征和持续时间，

即由于用力或情绪紧张而激发，经休息或用硝酸甘油可缓解； 1.1.2 不典型心绞痛（可能）：满足以上2项特征； 1.1.3 非心源性胸痛：没有或只满足1项典型心绞痛特征。 1.2 ECG

1.2.1 对不明显的、非心原性胸痛的患者，推荐做一份静息ECG。 1.2.2 对于有可判断的ECG、预测IHD可能性为中度且至少有适度的体能

或没有致残合并症的患者，推荐行标准的运动ECG检测。 1.2.3 对于ECG不能判断、预测IHD可能性为中度到高度且至少有适度的

体能或没有致残合并症的患者，推荐行运动负荷核素MPI或UCG检查。

1.3 冠脉CT:至少有适度生理功能或没有致残性合并症、预测IHD为中度可能

性。

1.4 UCG：标准的运动负荷UCG。 1.5 冠脉造影

1.5.1 已生还的心脏性猝死或有潜在的威胁生命的心室性心律失常的患

者。

1.5.2 对发生了心衰症状和体征SIHD患者。

1.5.3 对于临床特征和无创检查结果表明有严重IHD高度可能性的患者。 1.5.4 LV功能降低(EF <50%)和无创检查证实心肌缺血达中度危险的患者。 1.5.5 无创检查后预后信息不确定或无创检查有禁忌或不适当的患者。 1.5.6 由于心绞痛生活质量不满意、保留左室功能(EF>50%)和无创检查达

中危的SIHD患者。

2

治疗: 2.1 患者教育

2.1.1 解释药物治疗和降低心血管病风险的策略； 2.1.2 全面解释所有的治疗选择；

2.1.3 描述一种适当的运动水平，鼓励维持推荐的日常体力活动水平； 2.1.4 自我监测技巧和如何识别心血管症状加重并采取适当行动的信息。 2.1.5 教育SIHD患者遵守可能影响预后的生活方式要点：控制体重、保

持BMI在18.5到24.9 kg/m2；血脂管理；血压控制；戒烟等。 2.1.6 与文化和种族相结合，坚持低饱和脂肪酸、低胆固醇和低反式脂肪

酸；多鲜果、多全谷物和多蔬菜的饮食，并减少钠摄入；

- 105 -

老年医学大纲

2.1.7 全面的管理压力和抑郁。 2.2 药物治疗

2.2.1 改变危险因素

2.2.1.1 血脂管理

2.2.1.1.1 2.2.1.1.2 2.2.1.1.3

减少饱和脂肪酸(小于总热量的7% )、反式脂肪酸没有禁忌症应当开处中到大剂量的他汀治疗。 不能耐受他汀的患者，用胆酸鳌合剂、烟酸或两者（小于总热量的1%）和胆固醇（<200 mg/d)的摄入。

联合行降低LDL-C。（甘油三酯≥200 mg/dL，胆酸鳌合剂相对禁忌的；而当甘油三酯≥500 mg/dL时，胆酸鳌合剂是禁用的。不要用饮食补充烟酸替代处方用烟酸。）

2.2.1.2 血压管理

2.2.1.2.1 2.2.1.2.2 2.2.1.2.3

改变生活方式：控制体重；增加体力活动；饮酒适对于血压140/90 mm Hg 及以上的SIHD患者，除用于治疗高血压的特殊药物，应当基于患者特点，量；减少钠盐、并强调多吃水果、蔬菜和低脂乳制品。 了生活方式改变，应启动降压药物治疗。

可包括ACEI和B-阻滞剂，如需要达到目标血压小于140/90 mm Hg，还要加其他药物如噻嗪类利尿剂或钙通道拮抗剂。

2.2.1.3 糖尿病管理

2.2.1.3.1 2.2.1.3.2

对于选定的个体患者，例如糖尿病病程较短和预期根据年龄、低血糖史、存在微血管或大血管并发症寿命较长的患者，目标 HbA1c小于7%。

或并存的医学情况，某些患者HbA1c目标在7%到9%之间。

2.2.1.3.3

对SIHD患者不应启动罗格列酮治疗。

2.2.1.4 体力活动：每天进行30-60分钟中等强度的有氧运动， 如

快速步行，每周至少5天、最好7天，辅以增加日常生活方式活动（如在工作时间断步行、做园林工作和家务）。

2.2.1.5 体重管理：当要求保持或达到BMI在18.5至24.9kg/m2和

腰围男性小于102cm、女性小于88cm（小于相应种族的数值）时，应当始终鼓励通过生活方式、体力活动、结构性运动、热量摄入和正式的行为计划，以适当平衡来保持或减轻体重。减肥治疗的最初目标应当减少基线体重的大约5%到10%。随着成功，如有指征可尝试进一步减肥。

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老年医学大纲

2.2.1.6 戒烟咨询

2.2.1.7 心理因素的管理：筛查抑郁症是合理的，抑郁症的治疗尚未

显示可改善心血管病预后，但由于其它临床获益，治疗是合理的。

2.2.1.8 饮酒：非妊娠妇女一天可饮1杯（118毫升的葡萄酒，354

毫升的啤酒，或29毫升的烈酒）、男士一天可饮1、2杯，除非对酒精有禁忌(如有酒精滥用或依赖史或有肝脏疾病的患者)。

2.2.1.9 避免暴露于空气污染 2.2.2 其他预防心梗和死亡的药物治疗

2.2.2.1 抗血小板治疗

2.2.2.1.1 2.2.2.1.2 2.2.2.1.3 2.2.2.1.4 2.2.2.2.1 2.2.2.2.2

对没有禁忌症的SIHD患者，每天用75-162 mg阿当阿司匹林属禁忌时，用氯吡格雷治疗是合理的。 对某些高危的SIHD患者用阿司匹林75 -162 mg 每对SIHD患者不推荐双密达莫作为抗血小板治疗。 对心梗或ACS后左室功能正常的所有患者，应当启对有心衰或既往心梗有左室功能不全(EF≤40%) 司匹林治疗应当无限期地继续下去。

天和氯吡格雷75 mg每天可能是合理的。

2.2.2.2 B-阻滞剂治疗

动B-阻滞剂治疗并持续3年。

的所有患者应当用B-阻滞剂治疗，除非有禁忌症。（限于已经被证明可降低死亡风险的卡维地洛、琥珀酸美托洛尔或比索洛尔）。

2.2.2.2.3

对有冠脉或其它血管病变的所有其他患者，可考虑B-阻滞剂长期治疗。

2.2.2.3 ACEI/ARB

2.2.2.3.1 2.2.2.3.2

对所有伴高血压、DM、 LVEF ≤40%或慢性肾病的对有高血压、DM、左室收缩功能不全或慢性肾病并患者，都应当用ACEI治疗，除非有禁忌症。 有ACEI适应症但对ACEI不耐受的SIHD患者，推荐用ARB。

2.2.2.3.3 2.2.2.3.4

对SIHD和其它血管疾病患者，用ACEI治疗的合理对不能耐受ACEI的其它患者用ARB。 的。

2.2.2.4 接种流感疫苗

2.2.2.5 其他降低心梗和死亡风险治疗

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2.2.2.5.1 2.2.2.5.2 2.2.2.5.3 2.2.2.5.4

老年医学大纲

对绝经后的SIHD妇女，不推荐企图降低心血管风不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而补不推荐企图降低心血管风险或改善临床预后而用不推荐用大蒜、辅酶Q10、硒或铬治疗来企图降低

险或改善临床预后而用雌激素治疗。 充维生素C、E和B-胡萝卜素。

叶酸或维生素B6和B12治疗高同型半胱氨酸血症。 心血管风险或改善临床预后。

2.2.3 缓解症状的药物治疗

2.2.3.1 抗心肌缺血药物的使用

2.2.3.1.1 2.2.3.1.2 2.2.3.1.3 2.2.3.1.4 2.2.3.1.5

为缓解SIHD患者的症状作为初始治疗应开处B-阻当B-阻滞剂属禁忌或引起了不能接受的副作用时，当用B-阻滞剂初始治疗不成功时，为缓解症状应为及时缓解SIHD患者的心绞痛，推荐舌下含服硝为了缓解SIHD患者的症状，作为初始治疗用长效滞剂。

为缓解症状应开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯。 当开处钙通道拮抗剂或长效硝酸酯与B-阻滞剂联用。 酸甘油或硝酸甘油喷雾。

非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米或地尔硫卓）替代B-阻滞剂治疗是合理的。

2.2.3.1.6

为了缓解SIHD患者的症状，如果用B-阻滞剂初始治疗引起了不能接受的副作用或无效或有禁忌症，作为B-阻滞剂的一种替代，开处雷诺嗪可能是有效的。

2.2.3.1.7

为了缓解SIHD患者的症状，当用B-阻滞剂初始治疗无效时，开处雷诺嗪与B-阻滞剂联合可能是有效的。

2.2.3.2 缓解难治疗性心绞痛患者症状的替代治疗

2.2.3.2.1 2.2.3.2.2 2.2.3.2.3

增强的体外反搏（EECP）。 脊髓刺激。

经心肌血运重建设术（TMR）。

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老年医学大纲

第十节 老年人心力衰竭

依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。一般来说HF-REF指收缩性心衰，HF-PEF指舒张性心衰。部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变。

根据心衰发生发展过程可前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段。这4个阶段不同于NYHA心功能分级。预防从阶段A进展至B，即防止发生结构性心脏病，预防B进展至C，即防止出现心衰症状和体征，尤为重要。

慢性心衰患者的临床评估 1

临床状况评估

1.1 判断心脏病的性质及程度

1.1.1 病史、症状及体征：运动耐量降低、液体潴留等。 1.1.2 心衰的常规检查：

1.1.2.1 二维超声心动图及多普勒超声

1.1.2.2 心电图，有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作

24 h动态心电图

1.1.2.3 实验室检查：全血细胞计数、尿液分析、血生化、空腹血糖

和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等应列为常规

1.1.2.4 生物学标志物：

1.1.2.4.1

血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP)或N末端B型利钠肽原( NT-proBNP)]测定可用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，BNP <35 ng/L，NT-proBNP< 125 ng/L不支持慢性心衰诊断，敏感性和特异性低于急性心衰时。

1.1.2.4.2

心肌损伤标志物：心脏肌钙蛋白( cTn)可用于诊断原发病如AMI，也可以对心衰患者作进一步的危险分层。

1.1.2.4.3

其他生物学标志物：纤维化、炎症、氧化应激、神经激索紊乱及心肌和基质重构的标记物。

1.1.2.5 X线胸片：可提供心脏增大、肺淤血、肺水肿及肺部疾病信

息。

1.1.3 心衰的特殊检查：

1.1.3.1 心脏核磁共振(CMR)：疑诊心肌病、心脏肿瘤或心包疾病，

对复杂性先天性心脏病患者则是首选检查。

1.1.3.2 冠状动脉造影：适用于有心绞痛、MI或心脏停搏史的患者，

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老年医学大纲

也可鉴别缺血性或非缺血性心肌病。

1.1.3.3 核素心室造影及核素心肌灌注和代谢显像：前者可测定左心

室容量、LVEF及室壁运动。后者可诊断心肌缺血和心肌存活情况，并对鉴别扩张型心肌病或缺血性心肌病有一定帮助。

1.1.3.4 负荷超声心动图：运动或药物负荷试验可检出是否存在可诱

发的心肌缺血及其程度，并确定心肌是否存活。

1.1.3.5 经食管超声心动图 1.1.3.6 心肌活检。

1.2 判断心衰的程度

1.2.1 NYHA心功能分级：心衰症状严重程度与心室功能的相关性较差，但

与生存率明确相关，轻度症状的患者仍可能有较高的住院和死亡风险。

1.2.2 6 min步行试验：用于评定患者的运动耐力。6 min步行距离<150 m

为重度心衰，150~ 450 m为中度心衰，>450 m为轻度心衰。

1.3 判断液体潴留及其严重程度：对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间

内体重增加是可靠指标。其他包括颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血（肺部啰音、肝脏肿大），以及水肿、胸腔积液和腹水。 1.4 其他生理功能评价

1.4.1 有创性血液动力学检查。

1.4.2 心脏不同步检查：通常用超声心动图来判断心脏不同步。

2

心衰治疗评估 2.1 治疗效果的评估

2.1.1 NYHA心功能分级：可用来评价心衰治疗后症状的变化。

2.1.2 6 min步行试验：评估运动耐力和劳力性症状，或评价药物治疗效

果。

2.1.3 超声心动图：LVEF和心腔大小改变可为评价治疗效果提供客观指

标。

2.1.4 利钠肽测定：动态测定能否用来指导心衰治疗尚有争论。某些晚期

心衰患者利钠肽水平可能正常，或因肥胖及HF-PEF存在假性正常的利钠肽水平。联合多项生物指标检测可能对指导心衰治疗有益。 2.1.5 生活质量评估：心衰患者的治疗目标之一为改善生活质量( QOL)。

QOL量表分为普适性量表和疾病特异性量表。常用的普适性量表为36条简明健康问卷(SF-36)。疾病特异性量表中较常用的有明尼苏达心衰生活质量量表( MLHFQ)和堪萨斯城心肌病患者生活质量量表( KCCQ)。

2.2 预后的评定

- 110 -

老年医学大纲

LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症、血球压积容积降低、QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全、难治性容量超负荷，住院期间BNP、NT-proBNP水平显著升高或居高不降均预示再住院和死亡风险增加。

慢性HF-REF的治疗 1. 一般治疗

1.1 去除诱发因素：各种感染（尤其上呼吸道和肺部感染）、肺梗死、心律失

常、电解质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理。

1.2 监测体重：3d内体重突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐

性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 1.3 调整生活方式

1.3.1 限钠：衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠摄入<2 g/d。

一般不主张严格限制钠摄人和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者。

1.3.2 限水：严重低钠血症（血钠< 130 mmol/L）液体摄入量应<2 L/d。

严重心衰限制在1.5~2.0 L/d。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

1.3.3 营养和饮食：宜低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重。严重心衰

伴明显消瘦（心脏恶病质）者，应给予营养支持。

1.3.4 休息和适度运动：失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深部

静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动。

1.4 心理和精神治疗：必要时酌情应用抗焦虑或抗抑郁药物。

1.5 氧气治疗：可用于急性心衰，对慢性心衰并无指征。无肺水肿的心衰患者，

给氧可导致血液动力学恶化，但对心衰伴睡眠呼吸障碍者，无创通气加低流量给氧可改善睡眠时低氧血症。

2. 药物治疗

2.1 利尿剂：对于液体潴留的心衰患者，是唯一能控制和消除液体潴留的药物。

2.1.1 适应证：有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂。 2.1.2 应用方法：小剂量开始，逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每天减

轻0.5~1.0 kg为宜。一旦症状缓解、病情控制，即以最小有效剂量长期维持，并根据液体潴留的情况调整。体重变化是最可靠的监测指标。

2.1.3 制剂的选择：首选襻利尿剂呋塞米或托拉塞米，呋塞米的剂量与效

应呈线性关系，噻嗪类仅适用于轻度液体潴留、伴有高血压而肾功

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老年医学大纲

能正常的心衰患者。新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V受体拮抗剂，具有仅排水不利钠的的作用，伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。

2.1.4 不良反应：电解质丢失较常见。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠

血症和稀释性低钠血症，后者按利尿剂抵抗处理。出现低血压和肾功能恶化，应区分是利尿剂不良反应，还是心衰恶化或低血容量的表现。

2.2 ACEI：是公认的治疗心衰的基石和首选药物。

2.2.1 适应证：所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌

证或不能耐受。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰。

2.2.2 禁忌证：曾发生致命性不良反应如喉头水肿，严重肾功能衰竭和妊

娠妇女。以下慎用：双侧肾动脉狭窄，血肌酐> 265.2 mmol/L(3 mg/dl)，血钾>5.5 mmol/L，伴症状性低血压（收缩压< 90 mmHg），左心室流出道粳阻（如主动脉瓣狭窄，肥厚型梗阻性心肌病）等。 2.2.3 使用方法：小剂量开始逐渐递增至目标剂量，一般每隔1~2周剂量

倍增1次。调整到合适剂量应终生维持，避免突然撤药。监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高> 30%，应减量，如仍继续升高，应停用。

2.2.4 不良反应： (1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的，如低血压、

肾功能恶化、高血钾；(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。

2.3 β受体阻滞剂

2.3.1 适应证：结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有

无MI，均可应用。有症状或曾经有症状的NYHAⅡ~Ⅲ级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌证或不能耐受。NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。

2.3.2 应用方法：琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维地洛均能改善预后。

LVEF下降的心衰患者一经诊断，症状较轻或得到改善后应尽快使用β受体阻滞剂，除非症状反复或进展。β受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受剂量。起始剂量宜小，一般为目标剂量的1／8，每隔2—4周剂量递增1次。初始用药主要药理作用是抑制心肌收缩力，可能加重心衰。静息心率是评估β受体有效阻滞的指标，心率降至55~60次/min的剂量为β受体阻滞剂应用的目标剂量或最大耐受剂量。

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老年医学大纲

2.3.3 不良反应：起始治疗如引起液体潴留，应加大利尿剂用量。

2.3.3.1 低血压：一般出现于首剂或加量的24~ 48 h内，可自动消

失。首先考虑停用影响血压的药物如血管扩张剂，减少利尿剂，也可暂时将ACEI减量。如低血压伴低灌注，β受体阻滞剂应减量。

2.3.3.2 液体潴留和心衰恶化：用药期间如心衰有轻或中度加重，应

加大利尿剂用量。如病情恶化，宜暂时减量或退回至前一个剂量。

2.3.3.3 心动过缓和房室传导阻滞：如心率低于55次/min，或伴有

眩晕等症状，或出现二度或三度房室传导阻滞，应减量甚至停药。

2.4 醛固酮受体拮抗剂

2.4.1 适应证：LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅳ级；已使用ACEI（或ARB）和β受

体阻滞剂仍有症状；AMI后、LVEF≤40%，有心衰症状或有糖尿病史者。

2.4.2 应用方法：小剂量起始，逐渐加量，尤其螺内酯不推荐用大剂量：

依普利酮，初始剂量12.5 mg、1次/d，目标剂量25—50 mg、1次／（1；螺内酯，初始剂量10~ 20 mg、1次/d，目标剂量20 mg、1次/d。

2.4.3 注意事项：血钾>5．0mmol/L、肾功能受损者[肌酐>221 μmol/L(2.5

mg/dl)，或eGFR< 30]不宜应用。使用后如血钾>5.5 mmol/L，应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和环氧化酶-2抑制剂，尤其是老年人。男性乳房增生症为可逆性，停药后消失。

2.5 ARB：

2.5.1 适应证：用于不能耐受ACEI的患者。也可用于利尿剂、ACEI和β

受体阻滞剂治疗临床改善不满意又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的患者。

2.5.2 应用方法：小剂量起用，逐步增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂

量。

2.5.3 注意事项：与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血

钾等；开始应用及改变剂量的1~2周内，应监测血压（包括不同体位血压）、肾功能和血钾。极少数患者也会发生血管性水肿。

2.6 地高辛

2.6.1 适应证：适用于已应用利尿剂、ACEI（或ARB）、β受体阻滞剂和

醛固酮受体拮抗剂，LVEF≤45%，仍有症状者，伴快速心室率的房颤患者尤为适合。已应用地高辛者不宜轻易停用。NYHA I级患者不宜应用。

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老年医学大纲

2.6.2 应用方法：用维持量0. 125~0.25 mg/d，老年或肾功能受损者剂量

减半。控制房颤的快速心室率，剂量可增加至0. 375~0.50m/d。

2.7 伊伐布雷定：是心脏窦房结起搏电流（Iƒ）的一种选择性特异性抑制剂，

以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状动脉血流量增加。 2.7.1 适应证：适用于窦性心律患者。使用ACEI或ARB、β受体阻滞剂、

醛固酮受体拮抗剂，已达最大剂量，心率仍≥70次/min，持续有症状；不能耐受β受体阻滞剂、心率≥70次/min的有症状患者也可使用。

2.7.2 应用方法：起始剂量2.5 mg、2次/d，根据心率调整用量，最大剂

量7.5 mg、2次／d，患者静息心率不宜低于55次/min。 2.7.3 不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应，少

见。

2.8 神经内分泌抑制剂的联合应用

2.8.1 ACEI和β受体阻滞剂的联用：称之为“黄金搭档”，可产生相加或

协同的有益效应。两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。β受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。 2.8.2 ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用：进一步降低慢性心衰患者的病死

率，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。在ACEI和β受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拮抗剂，三药合用可称之为“金三角”，应成为慢性HF-REF的基本治疗方案。

2.8.3 ACEI与ARB联用：临床试验的结论不一致，两者能否合用治疗心衰，

仍有争论。尤其禁忌将ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂三者合用。 2.8.4 ARB与β受体阻滞剂或醛固酮受体拮抗剂联用：不能耐受ACEI的患

者，ARB可代替应用。此时，ARB和β受体阻滞剂的合用，以及在此基础上再加用醛固酮受体拮抗剂，类似于“黄金搭档”和“金三角”。

2.9 有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物

2.9.1 钙通道阻滞剂(CCB)：慢性HF-REF患者应避免使用大多数CCB，尤

其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作用的非二氢吡啶类（如维拉帕米和地尔硫革）。但心衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛，其他药物不能控制而须应用CCB，可选择氨氯地平或非洛地平。 2.9.2 抗凝和抗血小板药物：一般无需常规抗凝或抗血小板。如伴其他基

础疾病，或伴各种血栓栓塞的高危因素，视具体情况应用。 2.9.3 其他：血管扩张剂；中药治疗；n-3多不饱和脂肪酸（n-3 PUFA）；

能量代谢药物：曲美他嗪在近几年国内外更新的冠心病指南中获得

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老年医学大纲

推荐，故心衰伴冠心病可考虑应用；肾素抑制剂阿利吉仑：不推荐在伴糖尿病患者中使用；他汀类药物：治疗慢性心衰的疗效为中性结果；

2.9.4 不推荐的药物治疗：噻唑烷二酮类降糖药、非甾体类抗炎药和环氧

化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、心衰加重，应避免使用。

3. 非药物治疗

3.1 心脏再同步化治疗( CRT)

处理要点：应严格掌握适应证，尽量维持窦性心律及降低心率，尽可能实现100%双心室起搏。术后继续规范化药物治疗。 3.2 ICD

处理要点和注意事项：适应证的掌握主要根据心脏性猝死的危险分层、患者的整体状况和预后，要因人而异。猝死的高危人群，尤其为MI后或缺血性心肌病患者，符合CRT适应证，应尽量置人CRT-D。

慢性HF-PEF的诊断和治疗 1

HF-PEF的诊断标准 1.1 主要临床表现

1.1.1 有典型心衰的症状和体征；

1.1.2 LVEF正常或轻度下降(≥45%)，且左心室不大；

1.1.3 有结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）； 1.1.4 超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、

限制型心肌病等。LVEF在41%~49%被称为临界HF-PEF，其治疗及预后与HF-REF类似，这提示将LVEF >50%作为临床诊断标准可能更好。

1.2 其他需要考虑的因素：

1.2.1 应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因

为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。

1.2.2 BNP和（或）NT-proBNP测定有参考价值，但尚有争论。如测定值

呈轻至中度升高，或至少在“灰区值”之间，有助于诊断。

2

辅助检查：超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够。二尖瓣环舒张早期心肌速度(e’)可用于评估心肌的松弛功能，E/e’值则与左心室充盈压有关。 3

治疗要点：未证实对HF-REF有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂等可改善HF—PEF患者的预后和降低病死率。采用综合性治疗。

3.1 积极控制血压：目标血压宜低于单纯高血压患者的标准，即收缩压< 130/80

mmHg。5大类降压药均可应用，优选β受体阻滞剂、ACEI或ARB。 3.2 应用利尿剂：消除液体潴留和水肿十分重要，可缓解肺淤血，改善心功能。

- 115 -

老年医学大纲

但不宜过度利尿，以免前负荷过度降低而致低血压。

3.3 控制和治疗其他基础疾病和合并症：控制慢性房颤的心室率，可使用β受

体阻滞剂或非二氢吡吡啶类CCB（地尔硫革或维拉帕米）。如有可能，转复并维持窦性心律。积极治疗糖尿病和控制血糖。肥胖者要减轻体重。伴左心室肥厚者，为逆转左心室肥厚和改善左心室舒张功能，可用ACEI、ARB、β受体阻滞剂等。地高辛不能增加心肌的松弛性，不推荐使用。

3.4 血运重建治疗：由于心肌缺血可以损害心室的舒张功能，冠心病患者如有

症状或证实存在心肌缺血，应作冠状动脉血运重建术。 3.5 如同时有HF-REF，以治疗后者为主。

急性心衰

指南中推荐的治疗大多基于经验或专家意见，缺少充分证据支持。 1 急性心衰的病因

1.1 慢性心衰急性加重；

1.2 急性心肌坏死和（或）损伤，如广泛AMI、重症心肌炎； 1.3 急性血液动力学障碍。 2 急性心衰的诱发因素：

2.1 快速心律失常，严重心动过缓；急性冠状动脉综合征及机械并发症，如室

间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；感染。

2.2 导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞

性肺疾病或支气管哮喘急性加重；贫血；肾功能不全；医源性因素如应用非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗等；未控制的高血压；甲亢或甲减。

3 临床表现

3.1 发作迅速，症状可有所不同，从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺

水肿或心源性休克，均可出现。 3.2 基础心血管疾病的病史和表现。 3.3 早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减

低，以及心率增加15~ 20次/min，可能是左心功能降低的早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难等；检查可发现左心室增大、奔马律、P2亢进、肺部湿性啰音，还可有干啰音和哮鸣音。 3.4 急性肺水肿：起病急骤，可迅速发展。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦

躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达30~ 50次；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。

3.5 心源性休克：主要表现为：

3.5.1 收缩压90 mmHg以下，且持续30 min以上，需要循环支持。

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4

5

老年医学大纲

3.5.2 血液动力学障碍：肺毛细血管楔压≥18mmHg，心脏指数≤2.2

L·min-l·m-2（有循环支持时）或1.8 L·min-l·m-2（无循环支持时）。

3.5.3 组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(< 30

ml/h)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒。

生物学标志物检测 4.1 利钠肽：

4.1.1 BNP< 100 ng/L、NT-proBNP< 300 ng/L为排除急性心衰的切点。老

龄、女性、肾功能不全时升高，肥胖者降低。NT-proBNP水平应根据年龄和肾功能分层：50岁以下NT-proBNP>450 ng/L，50岁以上>900 ng/L，75岁以上>1 800 ng/L，肾小球滤过率< 60 ml/min时应>1 200 ng/L。

4.1.2 有助于评估严重程度和预后：NT-proBNP>5 000 ng/L提示心衰患者

短期死亡风险较高；>1 000 ng/L提示长期死亡风险较高。

4.1.3 灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评

估其临床意义需综合考虑临床状况，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。

4.2 心肌坏死标志物：重症心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，cTn

水平可持续升高，为急性心衰危险分层提供信息，有助评估严重程度和预后。

4.3 其他生物学标志物：中段心房利钠肽前体（MR-proANP，分界值为120

pmol/L）用于诊断急性心衰，不劣于BNP或NT-proBNP。 急性心衰的治疗 5.1 一般处理

5.1.1 体位：半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负

荷。 5.1.2 吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度< 90%

的患者。无低氧血症的患者不应常规应用，可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧，应尽早采用，使患者Sa0，≥95%（伴COPD者Sa0，>90%）。面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。

5.1.3 出入量管理：无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓

等）者，每天摄入液体量宜在1500 ml以内，不要超过2000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml，严重肺水肿者水负平衡1 000—2 000 ml/d，甚至可达3 000—5 000 ml/d。3～5d后，肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量平衡。限制钠摄人<2 g/d。

5.2 药物治疗

5.2.1 基础治疗：阿片类药物可减少急性肺水肿患者焦虑和呼吸困难。伴

持续低血压、休克、意识障碍、COPD等禁用。洋地黄能轻度增加

- 117 -

老年医学大纲

心输出量、降低左心室充盈压和改善症状。 5.2.2 利尿剂

5.2.2.1 襻利尿剂：适用于急性心衰伴肺循环和（或）体循环明显淤

血及容量负荷过重的患者。常用呋塞米，宜先静脉注射20~40 mg，继以静脉滴注5~40 m/h，其总剂量在起初6h不超过80 mg，起初24 h不超过160 mg。亦可应用托拉塞米10-20 mg静脉注射。

5.2.2.2 托伐普坦：推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、

有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

5.2.2.3 利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗：

5.2.2.3.1 增加利尿剂剂量。

5.2.2.3.2 静脉推注联合持续静脉滴注。

5.2.2.3.3 2种及以上利尿剂联合使用：仅适合短期应用，避免低

钾血症、肾功能不全和低血容量。也可加用托伐普坦。

5.2.2.3.4 应用增加肾血流的药物，如小剂量多巴胺或萘西立肽，

改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注，但益处不明确。

5.2.2.3.5 纠正低氧，酸中毒，低钠、低钾等，纠正低血容量。

5.2.3 血管扩张药物

5.2.3.1 应用指征：用于急性心衰早期阶段。收缩压> 110mmHg可安

全使用；收缩压90~ 110 mmHg谨慎使用；收缩压< 90 mmHg禁忌使用。HF-PEF患者对容量更加敏感，使用血管扩张剂应小心。

5.2.3.2 药物种类和用法：

5.2.3.2.1 硝酸甘油静脉滴注起始剂量5—10μg/min，每5~10 min

递增5~10μg /min，最大剂量为200μg /min；或舌下含服0.3~0.6 mg/次。硝酸异山梨酯静脉滴注剂量5—10 mg/h。

5.2.3.2.2 硝普钠：用于严重心衰、原有后负荷增加及伴肺淤血或

肺水肿者。小剂量0.3μg·kg-l·min-1开始，酌情增加剂量至5μg·kg-l·min-1，静脉滴注，通常疗程不超过72 h。停药应逐渐减量，并加用口服血管扩张剂，避免反跳现象。

5.2.3.2.3 萘西立肽（重组人BNP）：主要作用是扩张静脉和动脉

（包括冠状动脉），有一定的促进钠排泄和利尿作用；还可抑制RAAS和交感神经系统。应用安全，但不改善预后。

5.2.3.2.4 ACEI:该药在急性心衰中的应用仍有诸多争议。急性期、

病情尚未稳定的患者不宜应用。

5.2.3.3 下列情况下禁用血管扩张药物：收缩压< 90 mmHg，或持续

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老年医学大纲

低血压伴症状，尤其有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注减少；严重阻塞性心瓣膜疾病，如主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病；二尖瓣狭窄可能造成心输出量明显降低。

5.2.4 正性肌力药物

5.2.4.1 应用指征和作用机制：适用于低心排血量综合征，如伴症状

性低血压(≤85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。

5.2.4.2 药物种类和用法：

5.2.4.2.1 多巴胺：小剂量(<3μg·kg-l·min-1)有选择性扩张肾动

脉、促进利尿的作用；大剂量（>5μg·kg-l·min-1）有正性肌力作用和血管收缩作用。从小剂量起始增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测Sa02，必要时给氧。

5.2.4.2.2 多巴酚丁胺：短期应用可增加心输出量，改善灌注。连

续应用会增加死亡。2~ 20μg·kg-l·min-1静脉滴注。常见不良反应有心律失常、心动过速，偶可加重心肌缺血。正应用β受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。

5.2.4.2.3 磷酸二酯酶抑制剂：主要应用米力农，首剂25~ 75μg/kg

静脉注射(>10 min)，继以0.375~0.750μg· kg-l· min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。

5.2.4.2.4 左西孟旦：钙增敏剂，正性肌力作用独立于β肾上腺素

能，可用于正接受β受体阻滞剂治疗的患者。缓解症状、改善预后等方面不劣于多巴酚丁胺，使患者的BNP明显下降。

5.2.4.3 注意事项：急性心衰患者应用此类药需全面权衡：

5.2.4.3.1 是否用药不能仅依赖1、2次血压测量值，必须综合评

价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；

5.2.4.3.2 血压降低伴低心输出量或低灌注时应尽早使用，而当器

官灌注恢复和（或）循环淤血减轻时则应尽快停用；

5.2.4.3.3 药物的剂量和静脉滴注速度强调个体化；

5.2.4.3.4 此类药可即刻改善急性心衰患者的血液动力学和临床

状态，但也可能促进和诱发一些不良的病理生理反应；

5.2.4.3.5 血压正常又无灌注不足的急性心衰患者不宜使用。

5.2.5 血管收缩药物：如去甲肾上腺素、肾上腺素等，用于应用了正性肌

力药物仍出现心源性休克，或合并显著低血压时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，但以增加左心室后负荷为代价。

5.2.6 抗凝治疗：抗凝治疗（如低分子肝素）建议用于深静脉血栓和肺栓

塞发生风险较高，且无抗凝治疗禁忌证的患者。

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老年医学大纲

5.2.7 改善预后的药物：HF-REF患者出现失代偿和心衰恶化，如无血液

动力学不稳定或禁忌证，可继续原有的优化药物治疗方案。

5.3 非药物治疗

5.3.1 主动脉内球囊反搏(IABP) 5.3.2 机械通气：

5.3.2.1 无创呼吸机辅助通气：用于经常规吸氧和药物治疗仍不能纠

正的肺水肿合并呼吸衰竭，呼吸频率>20次/min，能配合呼吸机通气的患者，不建议用于收缩压< 85 mmHg的患者。

5.3.2.2 气道插管和机械通气：心肺复苏时、严重呼吸衰竭经常规治

疗不能改善者，尤其是出现呼吸性和代谢性酸中毒并影响意识者。

5.3.3 血液净化治疗：

5.3.3.1 高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿，对利尿剂抵抗；

低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、肺水肿等。

5.3.3.2 血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况。 5.3.4 心室机械辅助装置

心衰的整体治疗 1 2 3

运动训练 多学科管理方案 姑息治疗（缓和医疗） 3.1 姑息治疗的对象

3.1.1 频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移

植和机械循环辅助支持的患者；

3.1.2 NYHAⅣb级，心衰症状导致长期生活质量下降的患者； 3.1.3 心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分无法独立完成； 3.1.4 临床判断已接近生命终点的患者。 3.2 姑息治疗内容包括：

3.2.1 经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要， 3.2.2 着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状，

3.2.3 进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取

向，旨在让患者得到临终关怀，有尊严地、无痛苦地走向生命终点。

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老年医学大纲

第十一节 老年人缺血性肠病

缺血性肠病是指由于支配肠道的血管结构改变,功能异常或全身血液动力性变化导致肠壁缺血性损害,可分为急性肠系膜缺血(AMI),慢性肠系膜缺血(CMI)和缺血性结肠炎(IC)。 1

病因 1.1 1.2

血管病变最常见原因是动脉粥样硬化导致肠管血供减少。

其他病因包括血栓形成、栓子脱落、肠扭转、血液疾病、感染、外伤、手术等，冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、各种休克引起内脏血流量下降,加重肠壁缺血。 1.3

根据病因和病理将缺血性肠病分为: 1.3.1 肠系膜动脉栓塞； 1.3.2 肠系膜动脉血栓形成； 1.3.3 肠系膜静脉血栓形成； 1.3.4 肠系膜血管非闭塞性缺血。

2

临床特点 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3

治疗 3.1 3.2

一般治疗原则 禁食,必要时胃肠减压、静脉营养支持。治疗原发病,纠正水电解质紊乱。早期使用广谱抗生素预防菌血症。 药物治疗 3.2.1 AMI的治疗

3.2.1.1 3.2.1.2

初期处理:复苏,包括减轻充血性心力衰竭,纠正低血压、低血容量和心律失常；

应用广谱抗生素，应该覆盖需氧及厌氧菌,常用喹诺酮类和甲硝唑,严重感染者可用第三代头孢菌素；慎用肾上腺糖皮质激素；

3.2.1.3 3.2.1.4

应用血管扩张剂,同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物以防肠穿孔；

抗栓治疗:急性期抗血小板治疗,阿司匹林200-300mg/d或氯吡格雷150~300mg/d；抗凝及溶栓治疗,主要适用于肠系膜静脉血栓形成,确诊后尽早使用。急性肠系膜动脉血栓,一旦诊断,对有适应证者应

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多见于60岁以上的老年人且有与本病有关的疾病与诱因；

突发性绞痛或持续性钝痛,程度轻重不等,可局限或弥漫,其程度与体征不相符；

常伴有恶心、呕吐、血便、腹胀、腹泻等消化道症状； 解痉剂及吗啡类止痛药效果不佳；

重症患者有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。

老年医学大纲 尽早进行介人治疗。

3.2.2 CMI的治疗

3.2.2.1 3.2.2.2 3.2.2.3

3.2.3 CI的治疗

3.2.3.1 3.2.3.2 3.2.3.3 3.2.3.4 3.2.3.5 3.2.3.6 3.2.3.7

3.3 介人治疗 3.4 手术治疗

轻症患者,应重新调整饮食,少食多餐,避免进食过多或进食不易消化的食物；

餐后腹痛症状明显者,亦可禁食,予肠外营养； 应用血管扩张剂,如丹参30~60ml加人250~500ml葡萄糖注射液中,静脉滴注,或低分子右旋糖酐∞0ml,静脉滴注。

禁食； 静脉营养； 应用广谱抗生素；

治疗心血管系统原发病,停用血管收缩药； 应用肛管排气缓解结肠扩张； 应用血管扩张药物；

腹部触痛加重,出现肌紧张、反跳痛、体温升高及肠麻痹,需立即手术。

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老年医学大纲

第十二节 老年人颈动脉粥样硬化性疾病

CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4级:<50%为轻度狭窄,50%~70%为中度狭窄，70%~99%为重度狭窄,100%为闭塞。 临床表现 1

TIA发作

多发生于50~70岁人群,男性多于女性。约90%的TIA发生在颈动脉供血区。临床特征:起病突然；迅速出现对侧肢体无力或偏身感觉障碍；持续时间短暂,多在1小时内恢复,最长不超过24小时。 2 3

缺血性卒中

表现为大脑中动脉和(或)大脑前动脉缺血症状,或分水岭梗死。 眼部缺血综合征

由颈内动脉狭窄或闭塞所致的眼前后节缺血综合征。一过性黑朦是同侧颈动脉狭窄的特征性表现,眼部缺血综合征主要发生在老年患者,平均年龄65岁,男女比例2:1,病变可累及任意一只眼。 4

辅助检查 4.1 4.2

实验室检查:主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估,同时也是预防性治疗的观察指标。 影像学检查

4.2.1 超声检查:与血管造影相比,超声检查的敏感性和特异性可达到

85%~90%。TCD可提供血流动力学变化和侧支循环建立的信息,有助于选择治疗方法和判断预后。

4.2.2 CT或MRI:颈动脉高分辨MRI可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组

成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度等。

4.2.3 磁共振血管成像(MRA)或CT血管造影(CTA):MRA可提供主动脉弓、颈

动脉和颅内动脉的解剖影像，与DSA相比,敏感性可达97%~100%,特异性为82-96%。CTA的敏感度可达100%,而特异度为60%左右，颈动脉狭窄小于70%,CTA阴性预测值也达100%。 4.2.4 DSA:是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准。

治疗 1 2

非药物治疗 包括戒烟、运动、合理膳食。 高危因素的处理 2.1

控制血压:无症状CAD合并高血压的患者,推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg；重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者,初始降压目标值应不低于150/90mmHg,降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血症状为前提。 2.2

控制血脂:缺血性脑卒中或合并糖尿病的CAD患者目标低密度脂蛋白胆固醇为≤70mg/dl(1.8mmol/L)或较治疗前下降50%；其他CAD患者目标

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老年医学大纲

LDLC≤(2.6mmol/L)。 2.3 2.4 3

3.1

合并糖尿病:目标糖化血红蛋白≤7.5%。

控制其他危险因素:如高同型半胱氨酸，建议补充叶酸。

抗血小板治疗:阿司匹林75~150mg/d或氯吡格雷75mg/d用于预防缺血性心脑血管事件。有频发的脑缺血或TIA症状的CAD患者,服用阿司匹林75~300mg/d或氯吡格雷75mg/d。已经单用一种抗血小板药物仍频发缺血性症状者,建议短期行双联抗血小板药治疗,病情稳定后改为单药。最近3个月内有脑梗死者,不建议氯吡格雷与阿司匹林联用。 3.2

抗凝治疗:不论是否伴有症状均不建议抗凝。若有抗凝治疗适应证如心房颤动、人工心脏瓣膜植入术后等,服用维生素K拮抗剂华法林, INR(75岁2.0~3.0,≥75岁l.6~2.5。CAD伴急性冠脉综合征或介入治疗围术期,在抗凝基础上加用抗血小板药。正在口服抗凝药(如华法林)的CAD患者,如有频发脑缺血或TIA,建议加用一种抗血小板药,并将INR调至1.5~2.0,监控出血。

4

血管重建术 4.1

颈动脉内膜剥脱术(CEA)

4.1.1 适应证:围术期手术风险低的中重度狭窄(>50%)的有症状患者或无

症状的重度狭窄(≥ 70%)患者。

4.1.2 禁忌证:合并严重的心肺肝肾功能障碍；急性期脑卒中；重度脑卒

中伴意识障碍；颈动脉闭塞>24小时,颈动脉颅内段闭塞；颈动脉轻度狭窄；不能控制的高血压、糖尿病等。

4.1.3 CEA后再狭窄的防治建议:CEA后严格控制高血压、糖尿病、高血脂；

发现再狭窄,优先考虑行CAS。

4.2

颈动脉支架成形术(CAS)

4.2.1 适应证:有症状、血管狭窄≥50%,内科治疗无效且介入治疗并发症

风险中低度的患者；有症状、血管狭窄≥50%,CEA围术期内科风险较高的患者；无症状、血管狭窄程度≥80%且因颈部解剖高风险不适宜行CEA的患者；急性动脉溶栓后残余狭窄者。

4.2.2 禁忌证：严重神经功能障碍、显著认知障碍、4周内大脑卒中；预

期寿命<5年、肝素和阿司匹林及噻氯吡啶禁忌、肾功能不全不能使用造影剂、造影剂过敏；解剖中无安全血管径路、主动脉弓、颈总动脉或颈内动脉严重迂曲、需要治疗的颅内动脉瘤或动静脉畸形、病变部位完全闭塞。

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抗血栓治疗

老年医学大纲

第十三节 老年人四肢动脉粥样硬化性疾病

四肢动脉粥样硬化性疾病是指四肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞,使四肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病,是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分。 【下肢动脉粥样硬化性疾病(LEAD)】

高危人群:高龄、糖尿病和(或)伴多种动脉粥样硬化危险因素的人群。症状可仅存在下肢运动功能受损,也可出现间歇跛行即典型的“行走一疼痛一休息一缓解”的重复规律,严重缺血时可以出现下肢静息疼痛、溃疡或坏疽,可伴局部蜂窝织炎、骨髓炎甚至败血症。急性肢体缺血是在动脉硬化狭窄的基础上,合并血栓形成导致的急性肢体缺血,表现为急性疼痛、瘫痪、感觉异常、皮肤苍白、趾端凉。股部、胭部、足背部及胫后动脉搏动显著减弱或消失。病变血管近端可闻及杂音。辅助检查:踝臂指数(ABI)、趾肱指数(TBI)、影像学检查、血管功能检查与实验室检查。 1 LEAD诊断标准

1.1 下肢缺血症状或体征、股动脉杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消

失；

1.2 静息ABI≤0.90,或TBI(0.60,或运动后ABI下降20%；

1.3 超声多普勒检查与其他影像学检查(CTA、MRA、血管造影)显示下肢动脉

硬化狭窄或闭塞性病变。提示急性肢体缺血的“5P表现”——疼痛、麻痹、感觉异常、无脉和苍白,可以诊断急性肢体缺血。

2 LEAD处理

2.1 原则包括控制危险因素、缓解症状、提高运动能力、减轻缺血疼痛、治

疗(神经)缺血性溃疡及并发症、保存肢体、提高生活质量、延长寿命等。急性肢体缺血患者的治疗目标是阻止血栓蔓延和恶化性缺血。

2.2 非药物治疗包括患者教育、改善生活方式、控制体重、调节血脂、步行

锻炼和足部保健等。

2.3 药物上可应用高选择性β受体阻滞药和ACEI来控制血压,他汀类药物调

节血脂来控制危险因素。应用阿司匹林或氯吡格雷。西洛他唑、沙格雷酯、己酮可可碱、凝血酶抑制剂阿加曲班可以改善肢体缺血。口服前列环素类似物用于PAD症状的改善,同时能够减少血管事件的发生率。14天之内的急性肢体缺血,可经导管使用尿激酶等进行溶栓治疗。

2.4 血运重建术指征:严重间歇性跛行影响患者的生活质量,药物治疗无效；

有静息疼痛;皮肤溃疡及坏疽。包括经皮腔内血管成形术和外科手术治疗。除非有禁忌,所有行血运重建术的患者均应终生接受抗血小板治疗,并控制危险因素,定期评估缺血症状情况、股动脉搏动情况和ABI测定。

【上肢动脉粥样硬化性疾病(UEAD)的诊治】

最常见的部位为锁骨下动脉,患者常因无脉症和锁骨下动脉窃血征就诊发现。诊断金标准仍是动脉造影。UEAD的药物治疗原则可参照LEAD,而有症状的UEAD可采取血运重建,血管内介人治疗应作为首选治疗方法。对于完全性右侧锁骨下动脉闭塞性病变,在选择介人治疗时应慎重。介入失败且外科手术风险较低者可考虑手术。

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老年医学大纲

第十四节 动脉粥样硬化性肾动脉狭窄

根据《动脉粥样硬化性肾动脉狭窄诊治中国专家建议(2011)》 1 2

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARSA）病变部位和特点 局限性管腔狭窄程度≥50%时才是有临床意义的肾动脉狭窄。 诊断

肾动脉多普勒超声检查是ARAS首选的筛查手段,非确诊方法,不推荐直接采用MRA或CTA筛查所有患者。肾动脉血管造影是诊断的金标准,但只有在考虑需要行介人治疗的情况下,才推荐。伴有肾功能不全的患者,两次造影(包括CTA检查)的间隔时间最好大于2周,造影检查前应积极纠正相关危险因素,选择合适的对比剂种类和剂量。 3

治疗

目标是保护肾功能、控制血压、降低心血管事件的病死率。 3.1

药物治疗

3.1.1 对于老年患者,尤其是高龄患者的血压控制无具体目标,一般控制

在BP<160/90mmHg的安全水平即可,目的是保证患者重要脏器的血液灌注并兼顾患者的耐受,防止出现“血压正常的急性肾损伤”和脑缺血等情况。

3.1.2 控制血糖，对老年患者强化控制血糖使HgbA1C<7.0%可能会引起频

繁的低血糖症,因此老年患者的降糖治疗应注意个体化,适当放宽血糖的控制目标。

3.1.3 降血脂，老年患者服用药物多,应用他汀类药物要注意药物之间的

相互作用而可能引发的肌溶解。 3.1.4 抗血小板聚集。 3.2 3.3

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药物治疗对肾血管严重狭窄或闭塞无效。经皮肾动脉球囊扩张成形术和支架置入术是最常用的介人方法。 外科手术治疗。

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第十五节 帕金森病

帕金森病(Parkinson’s disease, PD)又名震颤麻痹。临床表现：（静止性）震颤、（齿轮样）肌强直、步行障碍（慌张步态）、运动迟缓。 治疗原则 1 2 3 4 1

疾病早期无需特殊治疗，鼓励适度活动，影响日常生活可药物治疗； 细水长流、不求全效；

尽可能维护低剂量，增加剂量应缓慢； 治疗个体化。 药物治疗

尽量避免或减少药物的并发症和副作用，药物治疗特别是使用左旋多巴不能突然停药，以免发生左旋多巴撤药性综合征。 1.1 早期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr Ⅰ~Ⅱ级)

1.1.1 何时开始用药：疾病早期若病情未影响患者的生活工作能力，应鼓

励患者坚持工作，参加社会活动和医学观察，可暂缓给予症状性治疗用药；若病情影响患者的日常工作生活能力，则开始症状性治疗。 1.1.2 首选药物原则

1.1.2.1 年龄<65岁的患者且不伴有智能减退的患者可选择①非麦角

类DR激动剂；②单胺氧化酶-B（MAO-B）抑制剂加维生素E；③金刚烷胺，；④复方左旋多巴+儿茶酚-氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂；⑤复方左旋多巴多在①、②、③治疗效果不佳时加用。

1.1.2.2 ≥65岁的患者或伴智能减退，首选复方左旋多巴，必要时可

加用多巴胺受体（DR）激动剂、MAO-B抑制剂或COMT抑制剂。苯海索因副作用较多尽可能不要使用，尤其老年男性患者，除非严重震颤并影响患者的日常生活能力。

1.2 中期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr Ⅲ级)

1.2.1 发展至中期阶段，则症状改善已不明显，应加用复方左旋多巴； 1.2.2 早期治疗已选用低剂量复方左旋多巴的患者，至中期应适当加大剂

量或添加DR激动剂、MAO-B抑制剂、金刚烷胺或COMT抑制剂。 1.2.3 有些患者出现运动症状和（或）非运动症状，处理见晚期PD治疗。 1.3 晚期帕金森病治疗(Hoehn-Yahr Ⅳ~Ⅴ级)

老年科PD患者多属此期，晚期PD的临床表现极其复杂，有疾病本身的进展也有药物副作用或并发症的因素参与。晚期PD患者的治疗，一方面继续力求改善运动症状，另一方面处理一些可能产生的运动并发症和非运动症状。

1.3.1 运动并发症的治疗：运动并发症(症状波动和异动症)是PD晚期常见

的症状，调整药物剂量及服药次数可能改善症状。

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治疗

老年医学大纲

1.3.2 姿势步态障碍的治疗：姿势步态障碍是PD患者摔跤最常见的原因，

易在变换体位如转身、起身和弯腰时发生，目前缺乏有效的治疗措施，调整药物剂量或添加药物偶尔奏效。主动调整身体重心、大步走、踏步走、听口令、听音乐、拍拍子行走或跨越物体（真实或假想的）等可能有益。必要时可使用助行器或轮椅，做好防护。 1.3.3 非运动症状的治疗：PD的非运动症状包括精神、自主神经功能、

睡眠障碍等，对其治疗必须遵循一定的原则。

1.3.3.1 精神障碍的治疗原则：首先考虑依次停用如下抗PD药物：抗

胆碱能药物、金刚烷胺、MAO-B抑制剂、DR激动剂。如采取上述措施患者仍有症状，则考虑将左旋多巴逐渐减量。对于认知障碍或痴呆，可应用胆碱酯酶抑制剂，如多奈哌齐、石杉碱甲、利伐斯明或加兰他敏。对于幻觉或妄想，可选用氯氮平或喹硫平等。对于抑郁可应用选择性SSSI，也可以增加DR激动剂，尤其是普拉克索，既可以改善运动症状，也可以改善抑郁。对于易激惹状态，使用劳拉西泮或地西泮。

1.3.3.2 自主神经功能障碍的治疗：包括便秘、泌尿障碍和体位性低

血压等。增加饮水量和高纤维含量的食物对大部分患者有效，可考虑停用抗胆碱能药物，乳果糖、聚乙二醇等通便药物治疗亦有效。对于尿频尿急、急迫性尿失禁的治疗，可采用外周抗胆碱能药物，如奥昔布宁、溴丙胺太林、托特罗定和莨菪碱等。如由前列腺增生引起，严重患者可选择手术治疗。体位性低血压患者应增加盐和水的摄入，体位变化时宜动作缓慢。教育患者和家属认识到进食、高温和用力会降低血压。

1.3.3.3 睡眠障碍的治疗：睡眠障碍主要包括失眠、下肢不宁综合征

(RLS)和周期性肢动症(PLMS)。失眠如果与PD症状相关，可加用左旋多巴控释片、DR激动剂或COMT抑制剂。如果是异动症引起的，需将睡前服用的抗PD药物减量，司来吉兰需要在早中服用，金刚烷胺则需要在下午四点前服用，如无改善则需减量或加用短效镇静安眠药物，若仍无改善，可考虑停药。对于RLS和PLMS的PD患者，在入睡前服用DR激动剂治疗，或使用复方左旋多巴。

2

手术治疗

早期药物治疗显效而长期治疗疗效明显减退，同时出现异动症者可考虑手术治疗。手术仅是改善症状，而不能根治疾病，术后仍需应用药物治疗，但可减少剂量。 3 4

干细胞移植和基因治疗 康复治疗

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第十六节 骨性关节炎

骨性关节炎（osteoarthritis，OA），又称骨关节炎、骨关节病、退行性关节炎、老年性关节炎，是一种以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病。60岁以上50%。75岁以上80%患有骨性关节炎。临床上以关节肿痛、骨质增生及活动受限最常见。年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素可能与本病的发生有关。 临床表现

1 症状和体征

1.1 关节疼痛及压痛。负重关节及双手最易受累，休息时好转，活动后加重，

随病情进展可出现持续性疼痛，或导致活动受限。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。

1.2 关节肿胀，早期为关节周围的局限性肿胀，随病情进展可有关节弥漫性肿

胀、滑囊增厚或伴关节积液。后期可在关节周围触及骨赘。

1.3 晨僵，患者可出现晨起时关节僵硬及黏着感，经活动后可缓解。本病的晨

僵时间较短、一般数分钟至十几分钟，很少超过半小时。 1.4 关节摩擦音，主要见于膝关节的骨关节炎。由于软骨破坏，关节表面粗糙，

出现关节活动时骨摩擦音（感）、捻发感，或伴有关节局部疼痛。 1.5 不同部位的骨性关节炎

1.5.1 手，以远端指间关节受累最为常见，表现为关节伸侧面的两侧骨性

膨大，称赫伯登（Heberden）结节。而近端指间关节伸侧出现者则称为布夏尔（Bouchard）结节。第一腕掌关节受累后，其基底部骨质增生可出现方形手，手指关节增生及侧向半脱位可致蛇样畸形。 1.5.2 膝关节，膝关节受累在临床上最为常见。危险因素有肥胖、膝外伤

和半月板切除。主要表现为膝关节疼痛，活动后加重，休息后缓解。严重病例可出现膝内翻或膝外翻畸形。

1.5.3 髋关节，髋关节受累多表现为局部间断性钝痛，随病情发展可成持

续性疼痛。部分疼痛可以放射到腹股沟、大腿内侧及臀部。髋关节运动障碍多在内旋和外展位，随后可出现内收、外旋和伸展受限。 1.5.4 脊柱、颈椎受累比较常见。可有椎体、椎间盘及后突关节增生和骨

赘，引起局部疼痛和僵硬感，压迫局部血管和神经时可出现相应的放射痛和神经症状。颈椎受累压迫椎-基底动脉，引起脑供血不足。腰椎骨质增生导致椎管狭窄时可出现间歇性跛行及马尾综合征。 1.5.5 足、跖趾关节常有受累，除了出现局部的疼痛、压痛和骨性肥大外，

还可以出现拇外翻等畸形。

1.6 特殊类型的骨性关节炎

1.6.1 原发性全身性骨关节炎：以远端指间关节、近端指间关节和第一腕

掌关节为好发部位。膝髋跖趾关节和脊柱也可受累。症状呈发作性，可有受累关节积液、发热等表现。重症有血沉增快及CRP增高等。 1.6.2 侵蚀性炎症性骨关节炎：常见于绝经后的女性，主要累及远端及近

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老年医学大纲

端指间关节和腕掌关节。有家族倾向性及反复急性发作的特点。受累的关节出现疼痛和触痛，最终导致关节的畸形和强直。X线可见明显骨赘生成和软骨下骨硬化，晚期可见骨侵蚀和关节骨性强直。 1.6.3 弥漫性特发性骨质增生症（DISH），好发于中老年男性。病变累及

整个脊柱，呈弥漫性骨质增生，脊柱韧带广泛增生骨化及其邻近的骨皮质增生。椎小关节和椎间盘保持完整。一般无症状，少数有肩背痛、发僵、手指麻木或腰痛等症状，病变严重时会出现椎管狭窄的相应表现。X线片可见特征性椎体前纵及后纵韧带的钙化，以下胸段为著，一般连续4个或4个椎体以上，可伴广泛骨质增生。

2 实验室检查

2.1 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有

滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。类风湿因子及抗核抗体阴性。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。 2.2 出现滑膜炎者可有关节积液，但是，一般关节液透明，淡黄色，黏稠度正

常或略降低，但黏蛋白凝固良好。

2.3 X线检查，特点：非对称性关节间隙变窄；软骨下骨硬化和囊性变；关节

边缘的骨质增生和骨赘形成；关节内游离体；关节变形及半脱位。这些变化是骨关节炎诊断的重要依据。

诊断要点

美国风湿病学会1995年的诊断标准（表1-3）。

表1 手骨性关节炎的分类标准（临床标准）

1． 近1个月大多数时间有手痛，发酸，发僵 2． 10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个 3． 掌指关节肿胀≤2个 4． 远端指间关节骨性膨大>2个 5． 10个指间关节中，畸形关节≥1个 满足1+2+3+4条或1+2+3+5条可诊断手骨性关节炎 注：10个指间关节为双侧第二、三远端及近端指间关节，双侧第一腕掌关节。

表2膝骨性关节炎分类标准 临床标准 1． 近1个月大多数时间有膝痛 2． 有骨摩擦音 3． 晨僵≤30min 4． 年龄≥38岁 5． 有骨性膨大 满足1+2+3+4条，或1+2+5条或1+4+5条者可诊断膝骨性关节炎 表3髋骨性关节炎分类标准 临床+放射学标准 1． 近1个月大多数时间髋痛 2． 血沉≤20mm/h - 130 -

老年医学大纲

3． X线片有骨赘形成 4． X线片髋关节间隙狭窄 满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者可诊断髋骨性关节炎 治疗 目的在于缓解疼痛、阻止和延缓疾病的发展及保护关节功能。治疗方案应依据每个患者的病情而定。 1 一般治疗

1.1 患者教育：使患者了解本病的治疗原则、锻炼方法，以及药物的用法和不

良反应等。

1.2 物理治疗：包括热疗、水疗、经皮神经电刺激疗法、针灸、按摩和推拿、

牵引等，均有助于减轻疼痛和缓解关节僵直。

1.3 减轻关节负荷，保护关节功能：受累关节应避免过度负荷，膝或髋关节受

累患者应避免长久站立、跪位和蹲位。可利用手杖、步行器等协助活动，肥胖患者应减轻体重。肌肉的协调运动和肌力的增强可减轻关节疼痛症状。因此应加强关节周围肌肉的力量性锻炼。

2 药物治疗

主要可分为控制症状的药物、改善病情的药物及软骨保护剂(表4-5)。 2.1 控制症状的药物

2.1.1 非甾体抗炎药（NSAIDs） NSAIDs是最常用的一类骨关节炎治疗药

物（表4），其作用在于减轻疼痛及肿胀，改善关节的活动。如果患者发生NSAID相关胃肠道疾病的危险性较高，则罗非昔布、塞来昔布及美洛昔康等选择性环氧化酶-2抑制剂更为适用。药物剂量应个体化，同时注意对老年患者合并的其它疾病影响。 表4 治疗骨性关节炎的常用NASIDs 分类及名称 半衰期（h） 每日总剂量（mg） 每次总剂（mg） 次/日 丙酸衍生物 布洛芬 2 1200-3200 400-600 3 酮洛芬 2 100-400 50-100 3 洛索洛芬 1.2 180 60 3 苯酰酸衍生物 双氯芬酸 2 75-150 25-50 3 吲哚酰酸类 舒林酸 18 400 200 2 阿西美辛 3 90-180 30-60 3 昔康类 美洛昔康 20 7.5-15 7.5-15 1 磺酰苯胺类 尼美舒利 2.5 400 100-200 2 昔布类 塞来昔布 11 200 100-200 1-2 罗非昔布 17 12.5-25 12.5-25 1 - 131 -

老年医学大纲

表5骨性关节炎患者的药物治疗

口服 对乙酰氨基酚 关节软骨保护剂 硫酸氨基葡萄糖 NSAIDs 选择性COX-2抑制剂 非选择性NSAIDs+米索前列醇或质子泵抑制剂 其它止痛剂 盐酸曲马多 关节内注射 糖皮质激素 透明质酸钠 局部外用药治疗 双氯酚酸钠乳胶剂 依托芬那酯霜 2.1.2 其它止痛剂：对乙酰氨基酚在国外广泛使用，每日剂量最多不超过4000mg。若上述方法仍不能缓解症状，可予以曲马多，平均剂量每日200-300mg，但应注意不良反应。

2.1.3 局部治疗：局部外用NSAIDs及关节腔内注射治疗。糖皮质激素可

缓解疼痛、减少渗出，效果可持续数周至数月，但仅适用于关节腔注射治疗，在同一关节不应反复注射，一年内注射次数应少于4次。 2.1.4 关节腔内注射透明质酸类制剂（欣维可、其胜及施沛特等）对减轻

关节疼痛、增加关节活动度、保护软骨有效，治疗效果可持续数月，适用于对常规治疗效果不佳或不能耐受者。

2.2 改善病情药物及软骨保护剂

2.2.1 具有降低基质金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用，既可抗炎、止痛，

又可保护关节软骨，有延缓骨性关节炎发展的作用。一般起效较慢。主要的药物包括硫酸氨基葡萄糖、葡糖胺聚糖、S-腺苷蛋氨酸及多西环素等。双醋瑞因也可明显改善患者症状，保护软骨，改善病程。 2.2.2 骨性关节炎的软骨损伤可能与氧自由基的作用有关，维生素C、D、

E可能主要通过其抗氧化机制而有益于骨性关节炎的治疗。

外科治疗 内科治疗无明显疗效，病变严重及关节功能明显障碍的患者可考虑 3.1 关节镜手术：对有明显关节疼痛，并对止痛剂、关节内糖皮质激素注射治

疗效果不理想的患者，可关节内予以大量灌洗来清除纤维素、软骨残渣及其它杂质，可减轻患者的症状。还可通过关节镜去除软骨碎片。 3.2 整形外科手术：截骨术可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节

疼痛。对60岁以上、正规药物治疗反应不佳的进展性骨性关节炎患者可予以关节置换，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。

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第十七节 老年退行性心脏瓣膜病

老年退行性（钙化性）心瓣膜病是一种因心脏瓣膜纤维化、增厚或钙化引起的心脏病，属于与年龄相关的退行性病变。此病一般主要导致主动脉瓣狭窄或关闭不全，引起各种心律失常甚至猝死。老年钙化性心瓣膜病属于老年人的“专利”。 病因：不清楚，可能的因素包括：

1 心瓣膜长年累月经受血流不断冲击，产生磨损。

2 缺钙造成骨钙流失，这些钙部分会沉积于磨损的心脏瓣膜、瓣环，造成其纤维

化、硬化和粥样斑块；骨钙丢失的程度与瓣环钙化发生率呈正比；这种情况，被称之为\"异位钙化\"。

3 代谢障碍，从而引起退行性变化。

4 可能与加速动脉硬化和血管老化的一系列因素有关，包括高血压、动脉硬化、

糖尿病、高血脂、高胆固醇、骨质疏松、慢性肾功能衰竭等。 特点

1 常见病变部位在主动脉瓣, 主要表现为主动脉瓣狭窄或关闭不全，一旦病人出

现症状，平均寿命只有5年左右。

2 症状包括: 体力活动后呼吸困难、心绞痛、昏厥、胃肠道出血、心律失常、心

衰、脑栓塞等。它是引起老年人心力衰竭和猝死的重要原因之一，有很大部分病人还会并发冠心病。

3 主动脉瓣病变的特点——狭窄和关闭不全的相互作用。

3.1 单纯狭窄时，左心室额外作功几乎完全是对抗增加的压力，血流量不增加。 3.2 单纯关闭不全时几乎纯粹是血液流量负荷伴每博量的增加。

3.3 严重狭窄和严重关闭不全不可能同时存在，在双病变时二者都不太严重。 3.4 如果关闭不全比狭窄严重，每博量较大，由于血流量增加，左室和主动脉

之间压差增大。

3.5 如果狭窄比关闭不全严重，舒张时较狭窄的瓣口只允许少量血液返流，因

狭窄相对严重所以收缩期压差大。狭窄的患者，其左室压力肯定增高。 3.6 由于左室对压力负荷的耐受不如对容量负荷的耐受，因此狭窄病变比关闭

不全性病变更为严重。

4 主动脉瓣狭窄：有很长的无症状期，但症状一旦出现后则病程加快。在症状出

现后若不能及时接受手术治疗，大多患者2－8年内因左心室衰竭进行性加重而死亡。目前对主动脉瓣狭窄研究已经取得积极的进展，并取得如下共识： 4.1 严重主动脉瓣狭窄定义为主动脉瓣面积≤1.0cm2(≤0.60cm2/m2); 4.2 严重主动脉瓣狭窄且有症状的病人如不行主动脉瓣置换，病死率极高; 4.3 主动脉瓣置换能提高生存率、缓解症状、改善左室功能; 4.4 老年人主动脉瓣狭窄有其自身特征:

4.4.1 初始病变可能是动脉粥样硬化斑块，以后因自身免疫反应导致钙化

和狭窄;

4.4.2 女性过度左室肥厚的发生率更高，致使左室射血分数高于正常;

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4.4.3 心力衰竭是常见表现，而其左室收缩功能常正常;

4.4.4 严重主动脉瓣狭窄伴主动脉心室压力阶差小且严重左室功能不全

者(LEVF<0.35)，主动脉瓣置换疗效好。如病人无缩短寿命的严重心外疾患，主动脉瓣置换可使其受益。

主动脉瓣关闭不全

5.1 老年人钙化性心瓣膜病早期不少病人主要常表现为主动脉瓣膜关闭不全； 5.2 LVEF≥55%的年龄较大病人(56±19岁)，年病死率2%，提示病死率与年龄

高和／或相关的伴发病有关。因此对这些病人，不推荐过早行瓣膜置换。 瓣膜病导致心功能不全的一般治疗

6.1 一般情况下瓣膜病导致心功能不全主要采用包括强心、利尿、扩血管和针

对病因的药物治疗等，以改善心功能和延缓病程。

6.2 如瓣膜病变为单纯的纤维粘连性狭窄也可进行经皮穿刺心导管球囊扩张

术。

6.3 外科手术治疗可进行瓣膜成形修复，或进行瓣膜替换手术。

6.4 心脏瓣膜病病人若拖延接受手术的时间，瓣膜病变会渐趋加重，导致心肺

和全身其他重要脏器功能进行性损害，严重者可发生顽固性心力衰竭、心源性肝硬化和全身恶病质，丧失手术机会。

6.5 心瓣膜病变严重者，还经常并发心房纤颤和左心房血栓形成，病人有发生

脑栓塞或其他器官栓塞的危险。 心脏瓣膜病的血管扩张剂治疗

血管扩张剂能显著改善急性瓣膜返流病人的血流动力学和心功能。特别对有症状的重度主动脉瓣关闭不全患者，无论对静息状态或运动均有益，机制可能是小动脉扩张使前向血流增加，返流减少。有试验显示所有严重主动脉瓣关闭不全且左室收缩功能正常的病人应该: 7.1.1 如无禁忌证, 用长效硝苯地平治疗; 7.1.2 不用洋地黄药物治疗。 外科治疗的选择

8.1 对于老年人钙化性心瓣膜病，由于瓣膜增厚钙化，僵硬化，或细菌性赘生

物，需要切除瓣膜，换置人工瓣。 8.2 人工瓣膜一类是人工机械瓣，另一类是生物组织瓣膜。机械瓣膜耐久性好，

不易失效，但有血栓栓塞危险，需要长期服药抗凝。生物瓣膜不需抗凝治疗，血栓发生率低，但易退行性变、钙化、失效，故再次手术率较高。 8.3 需进一步探求的问题：

8.3.1 无症状和轻微症状病人的瓣膜置换时机; 8.3.2 瓣膜修复和瓣膜置换装置的改进;

8.3.3 瓣膜手术/装置和病人个体的理想匹配; 8.3.4 微创手术。

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第十八节 老年人常见皮肤病

好发于老年人的皮肤病,有些只是皮肤老化的表现，不影响身体健康，如前胸后背出现像小米到大米粒大小的半球形鲜红色的小瘤，医学上叫老年性血管瘤，这是由于毛细血管扩张，以及血管内皮细胞增生形成的。出现于前胸后背或四肢的像小米到绿豆大小的白点，称为老年性白斑，和白癜风完全不同，它既不扩大也不消退。老年疣也是老年人比较常见的皮肤病，它常发生在脸部、颈部、胸部和背部，有时也长在手背上；老年疣颜色呈褐色或是黑色，略微高出皮肤，表面带有一层褐色痂的疣状物，把它除去后，露出红润的基底部，几天后又会形成褐色痂，有时有轻度瘙痒，这种病常有家族史，和遗传有关系，可以永久存在而不恶变。以上这些疾病一般不需治疗，如果想取掉，可行电灼或激光治疗。

由于老年人抵抗力下降、机体修复能力减退和皮肤肿瘤的发生率较高，有些皮肤病不及时诊治则可造成严重后果。如年轻人患带状疱疹可能症状较轻，而中老年人则症状非常重，会出现严重的后遗神经痛，发生在面部可引起失明。老年人的皮肤慢性溃疡易出现癌变。好发于中老年人的大疱类疾病，治疗不及时则可危及生命。因此，老年人皮肤出现水疱、溃疡及肿块时，应引起重视。

老年皮肤瘙痒症病因很多，少数是由内在的疾病引起的，如糖尿病、肝病及肾脏的疾病均有可能引起皮肤瘙痒，这些患者应以治疗原发病为主，多数老年瘙痒症是由于皮肤的油脂逐渐减少，导致皮肤干燥引起的，所以老年人不能洗澡过勤和过多的用碱性肥皂，以免使皮肤更加干燥。为了皮肤的健康还应注意以下几点：①维护全身健康，保持开朗乐观的情绪，调整不良的心理状态；②有规律地生活，合理营养，平衡膳食；③坚持适当的体力劳动和体育锻炼，丰富文娱生活；③注意休息和睡眠，养成良好卫生习惯，防治各种疾病；④注意保护皮肤，避免受到外伤、阳光、强风、寒冷、热浪与化学品的伤害。

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第十九节 老年人常见口腔疾病

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龋齿 1.1 分类

1.1.1 浅龋：光滑面龋、窝沟龋、邻面及根部浅龋。 1.1.2 中龋：龋坏发展到牙本质浅层，形成龋洞，患者有冷热酸甜刺激痛。 1.1.3 深龋：有较大较深龋洞形成，龋损接近牙髓。

1.2 治疗：原则：终止病变发展，清除感染物质，保持牙髓正常活力，恢复牙

体外形及功能，提高老年人生存质量。 1.2.1 保守治疗

1.2.1.1 药物治疗：常用药物：含氟制剂，硝酸银。

1.2.1.2 再矿化：使用再矿化液促进龋损区再矿化，停止龋坏发展。

1.2.1.2.1 适应证：光滑面早期釉质龋，牙骨质龋，对龋病易

感者预防使用如口腔护理差的老年人；

1.2.1.2.2 药物：再矿化液（漱口液）。 1.2.1.3 窝沟封闭

1.2.2 充填治疗：龋洞形成者应用充填治疗；

牙齿敏感症：牙本质暴露或机体抵抗力下降时，牙在受到外界刺激如温度、化学物质、摩擦等引起的酸痛症状，特点为发作迅速，疼痛尖锐，时间短暂。 牙髓炎：牙髓组织的炎性病变，治疗：保存患牙为主，尽量恢复其功能和外观。 3.1 应急处理

3.1.1 无痛技术：局部注射麻醉剂，针刺麻醉；

3.1.2 开髓引流：人为穿通髓腔或扩大穿髓孔，降低腔内高压； 3.1.3

3.1.4 药物镇痛：口服镇痛消炎药；或在穿髓处放置有镇痛作用的药物； 3.1.5 拔除患牙：无保留价值且呈急性病变的患牙，急诊拔除。 3.2 保髓治疗： 要求：无菌，无痛，选择合适盖髓剂；

3.3 保存患牙：不能保存牙髓活力者，可进行保存患牙治疗。 根尖周炎

4.1 分类：急性根尖周炎、慢性根尖周炎。

4.2 治疗：原则：及时解除患者疼痛，尽可能保存患牙。

4.2.1 应急处理：开髓引流、切开排脓、去除刺激、、消炎止痛、

急性期拔牙。 4.2.2 根管治疗术。 4.2.3 牙髓塑化疗法。 4.2.4 干髓术。

4.2.5 根尖外科手术。 牙周病 5.1 病因

5.1.1 始动因素：菌斑中的细菌； 5.1.2

；

5.1.3 全身促进因素：遗传因素，性激素，吸烟，系统疾病，精神压力。 5.2 症状：牙龈炎症和出血，牙周袋形成，牙槽骨吸收，牙齿松动移位，逆行

性牙髓炎，根分叉病变，牙周脓肿，牙周萎缩，牙根面敏感，口臭。

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老年医学大纲

5.3 治疗

5.3.1 原则：

5.3.1.1 彻底去除菌斑、牙石等病原因素，平整根面，保持口腔卫生； 5.3.1.2 对于不能保留的患牙应尽早拔除；

5.3.1.3 考虑老年人生理特点及对治疗的承受能力，选择适当牙周手

术和松牙固定术保存患牙；

5.3.1.4 有急性炎症或慢性系统性疾病的患者可辅以全身药物治疗。 5.3.2 方法：

5.3.2.1 基础治疗：菌斑控制，龈上洁治术，龈下刮治术，根面平整

5.3.2.2 药物治疗：硝基咪唑类，四环素类，青霉素类，大环内酯类，

非甾体抗炎药，预防骨质疏松的药，免疫调节药，中药；

5.3.2.3 手术治疗； 5.3.2.4 支持治疗：病情评估，菌斑控制，医患沟通，实行必要治疗。

药物过敏性口炎 6.1 诊断

6.1.1 发病前有用药史，用药和发病时间有因果关系

6.1.2 为突然发生的急性炎症。口腔黏膜红肿、红斑、起疱及大面积糜烂、渗

出多。皮肤有红斑、疱疹及丘疹等病变。 6.1.3 停用可疑致敏药物后，病损很快愈合。 6.2 治疗

6.2.1 全身治疗

6.2.1.1 寻找并及时停用可疑致敏药物以及结构相似的药物；

6.2.1.2 给予抗组胺药以抑制炎症活性介质的释放，减少超敏症状；

10%葡萄糖酸钙加维生素C静脉注射；

6.2.1.3 糖皮质激素的应用视病情轻重决定； 6.2.1.4 全身支持治疗。 6.2.2 局部治疗

口腔损害用0.05%氯己定含漱液含漱或湿敷，地塞米松糊剂涂敷；皮损用2%硼酸钠或生理盐水洗涤，炉甘石洗剂、肤轻松霜涂敷。

老年人缺牙修复治疗的原则

7.1 保存天然牙：有利于义齿稳定及固位，维持正常颌位关系及牙槽嵴高度，

延缓牙槽嵴萎缩及吸收，利于患者身心健康； 7.2 早期治疗：缺牙后尽早口腔治疗；

7.3 修复治疗应尽量减小口腔内的变化：必须进行复杂修复时，应逐步进行； 7.4 治疗方法应简单：老年人不能良好保持口腔卫生，义齿应结构简单，便于

清洁；卡环数量在保证固位前提下尽量减少，便于取戴；义齿制作时尽量减少可能造成食物嵌塞的因素；尽量减少就诊次数，不进行复杂修复。 7.5 修复治疗应考虑老年患者的寿命：身体状况较差的老年人应以改善咀嚼功

能为主，尽量减轻病人痛苦，不增加病人负担。 拔牙的适应证、禁忌证 8.1 健康老人适应证

8.1.1 龋坏的残根、残冠（不能修复，无保留价值者） 8.1.2 晚期牙周病患牙（松动移位不能治疗）

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6

7

8

9

老年医学大纲

8.1.3 慢性根尖周感染的牙（不能用根管治疗、根尖切除等方法保留） 8.1.4 牙折（不能治疗者） 8.1.5 从修复角度需要拔除的牙 8.1.6 反复感染的智齿埋伏牙 8.2 心血管病患者适应证

8.2.1 心功能Ⅲ级以下 8.2.2 心绞痛稳定后

8.2.3 心肌梗死半年以上未复发

8.2.4 血压控制在24.0/14.7kPa以下 8.3 禁忌证

8.3.1 心脏病：近期MRI、心绞痛频发；心功能Ⅲ~Ⅳ级；合并高血压；三

度或二度Ⅱ型房室传导阻滞、双束支阻滞； 8.3.2 高血压：BP高于180/100mmHg；

9

8.3.3 造血系统疾病： Hb低于80g/L； PMN低于10/L；急性白血病；急

性原发性血小板减少性紫癜；

8.3.4 糖尿病：严重且未控制，空腹血糖高于8.88mmol/L； 8.3.5 甲亢：基础代谢率＞20%，脉搏＞100bpm； 8.3.6 急性肾脏疾病； 8.3.7 急性肝炎；

8.3.8 妊娠前后3M，月经期； 8.3.9 感染急性期 8.3.10 恶性肿瘤

8.3.11 长期使用抗凝药物

8.3.12 长期肾上腺皮质激素治疗。 8.3.13 神经精神疾患 老年口腔保健和预防

9.1 目标：至少应保持20颗功能牙，维持最基本的口腔功能状态，或通过最

低限度的修复，尽可能康复口腔功能，提高老年人的生活质量。

9.2 预防：定期检查、洁治和治疗，半年（或3M）检查一次，发现问题，及

时治疗；修复缺失牙，减轻余牙咀嚼力负担，恢复口腔的基本功能。 9.3 常用口腔保健措施

9.3.1 漱口：饭后含漱 9.3.2

难以去除邻面菌斑和深的沟裂菌斑； 9.3.2.1 牙刷选择：保健牙刷

9.3.2.2 牙膏选择：含氟牙膏，预防根面龋

9.3.2.3 刷牙：Bass刷牙法，早中晚饭后3次刷牙

9.3.3 牙线：可去除邻间隙食物残渣和软垢，但不易去净菌斑。

9.3.4 牙签：龈乳头退缩或牙周治疗后牙间隙变大者，可以清洁邻面和根

分叉区的菌斑，注意保护龈乳头。 9.3.5 其他

9.3.5.1 食物调节：少吃糖、补充蛋白质矿物质维生素 9.3.5.2 合理使用氟化物：饮水加氟，饮茶，含氟牙膏 9.3.5.3 口腔保健操：鼓漱，叩齿，牙龈按摩。

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第二十节 老年人常见眼病

1

眼睑内翻：又称“痉挛性内翻”，患者常因下眼睑边缘向内翻卷，角膜经常受睫毛刺激，引起浅层角膜炎。对于轻度内翻，可剪一小块胶布粘贴在下眼皮上，将眼睑边缘向外拉。如不见效可考虑做手术矫正。 2 3

上睑下垂：眼睑萎缩较瘦弱的老年人，上眼皮常因皮下组织和脂肪退化、眼睑皮肤松弛，形成皱褶而下垂。轻度下垂不需治疗，严重的需行手术切除。 溢泪症：原因颇多，如老年人容易发生慢性结膜炎，因眼干涩而用手擦拭内眼角，加之下眼皮松弛，很容易引起下眼皮轻度外翻，眼泪的出口处泪小点不能紧紧依贴眼球，因而发生溢泪症。另外一种原因可能是老年人得了面神经麻痹，致使口角歪斜、下眼睑闭不紧，形成外翻，此时泪小点向外下翻，泪液就不能通过泪小管而排出。对面神经麻痹者，可做手术治疗。 4

白内障： 早期没有特别治疗，局部用眼药水和服用维生素类药物可能减缓白内障的发展。手术是目前治疗白内障唯一的有效方法。手术时机的选择需要结合个人具体情况。 5

老年黄斑变性：老年黄斑变性分为湿性和干性：前者黄斑区有异常的新生血管膜形成，对视力的影响发生较快且显著，可以通过几种特别的激光进行治疗。后者则以黄斑区萎缩性改变成主，一般发展较缓慢，晚期影响视力，目前缺乏有效的治疗方法。 6

青光眼： 6.1 发病机制：

6.1.1 局部以外伤、屈光不正、晶体改变、玻璃体改变、视网膜病变、视

网膜动静脉阻塞、眼部炎症；

6.1.2 全身以心脑血管(高血压、动脉硬化)、消化系统(胃溃疡、胃炎)、

内分泌系统(糖尿病、甲状腺疾病)；

6.1.3 用药不当：散瞳验光药物(如阿托品等)，麻醉药物(利多卡因)，拟

肾上腺素，扩血管药物，镇静安眠类，抗菌消炎类(磺胺)女性激素及避孕药。

6.2 青光眼的诱发因素：如长时间暗室工作、劳累、情绪波动等。

6.3 临床表现：急性发作的闭角型青光眼症状很明显，表现剧烈的眼痛、眼红、

头疼、恶心呕吐及视力骤降。而另一些青光眼往往无明显症状，容易被忽视，偶感眼睛发胀、眼眶酸痛、偶然有轻度的视物模糊及虹视。 6.4 治疗：

6.4.1 药物治疗：前列腺素衍生物类（曲伏前列素（苏为坦）拉坦前列素）、

β-受体阴滞剂、碳酸酐酶抵制剂（派立明）、α-受体激动剂。 6.4.2 非药物治疗，针对中晚期，药物治疗无效者：激光疗法、手术治疗。

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第五章 缓和医疗

第一节 缓和医疗与临终关怀

缓和医疗（和缓医疗、舒缓医疗）

对于不能治愈的晚期慢性病（如心脑血管病、慢性肺病或肝病、阿尔茨海默病等)或其他严重疾病,在不影响疗效的前提下,尊重患者和家庭成员的愿望,力图预防、减轻或缓和患者的不适症状、改善其生活质量的一门学科。在肿瘤学科也称姑息医疗。

·缓和医疗不同于安乐死,既不促进也不延缓患者的死亡。

·贯穿于慢性病治疗始终,重视患者的生理、精神、情感及社会需求,帮助患者保持自主性,获取信息并自主选择。 缓和医疗原则

1. 重视患者全方位的需求；对患者及家属进行支持教育 2. 多学科团队工作模式(纳人家庭成员及看护者)。

3. 控制不适症状,努力达到患者的期望值,帮助患者有尊严地走完人生的最后一

程,帮助患者家属渡过困难时期。 临终关怀(安宁疗护)

指对预期寿命≤6个月的患者(如晚期肿瘤、终末期痴呆),减轻其症状、延缓疾病发展,改善患者及其家属生活质量的特殊医疗护理项目,包含了医护照料、丧葬及亲属哀伤服务等诸多项目。缓和医疗的后期包含安宁疗护。

临终关怀的组织形式：独立的宁养院，综合医院的宁养科，现代化老人公寓的宁养区，宁养家居服务。由缓和医疗小组（包括缓和医疗专科医生、社区医生、疼痛治疗科医生、肿瘤科医生、护士、营养师等多学科专业人士）及人文关怀小组（家属、亲友、宗教服务者等）根据患者意愿提供。 临终关怀的内容 1 2

生理护理：包括症状护理和疼痛护理两部分。

舒适护理：应给予患者一个安静、明亮、舒适、独处的环境,尽量减少外界的干扰。尊重病人的宗教信仰,注意帮助患者了却未尽的心愿,让病人平和、安详地走完人生旅途。 3

临终老年人心理护理：通过语言和非语言方法与老人交流,及时了解并尽量满足临终老人的想法和意愿,并鼓励家属多探望和陪伴老人,使临终老人得到安慰,减少孤独感,也有利于稳定临终老人的情绪。 4 5

终末期老人家属的关怀：在对终末期老人提供关怀的同时也应对临终老人亲属提供相应的人文关怀,耐心、真诚地倾听他们诉说内心的痛苦。 亲属要做好的四件事

5.1 专心倾听。听他们谈人生，记录他们的音容笑貌。

5.2 协助病人弥补人生的遗憾。例如推着他们到公园去感受自然之美，去见最

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老年医学大纲

思念的亲人和久别的朋友，一同欣赏病人最喜欢的音乐。

5.3 帮助他们回顾人生，肯定他们过去的成就。可以读读以前的日记和情书，

看家庭录像和相片。

5.4 妥当地安排好与亲友的告别和后事的处理。如追悼会上选用什么照片，对

墓地有何要求，还有什么心愿要交代家人去做等等。如果当面提及这些问题令家属难以启齿，也可以让其他亲友或者病人信任的医护人员在一旁帮忙询问。

死亡教育： 1 2

认识死亡：死亡是人及生物生命的停止，是人生旅途中不可避免、不可逆转的生物学现象。

怎样对待死亡：有生命者，都会经过孕育期，然后出生、成长，再进入衰老，最后便会死去。天地为\"父母\"生我养我，那就好好地活；天地\"父母\"招我们复返，我们也就要安心死亡的降临。人不能追求肉体万寿无疆，但可以追求精神的长远。 3 4

惧怕死亡的心理护理：对死的害怕、焦虑、恐惧无不是一种活着时才有的感受，死亡一降临，人所有的知觉、心理的反映都不存在了。 对老年人的死亡教育： 4.1

发现老人生活中的事业、亲情、友情、爱情的闪光之点，称赞老人的善心善为，告诉老人能在死亡来临之际，向亲朋好友告别，向人世间的烦恼告别，毫无恐惧，心安理得； 4.2 4.3 4.4 4.5 4.6

如果老人是一位事业有成者，鼓励老人陈述创业的辉煌，赞扬老人的贡献；

如果老人朋友众多，鼓励老人陈述友情的故事；

如果老人的子孝女贤，儿孙满堂，鼓励老人介绍家人的好，称赞老人的福气；

如果老人的老伴好，鼓励老人回忆恩爱的甜蜜故事，小结风雨人生。 如果老人一生坎坷，则同情老人，体贴温馨老人。

生前预嘱：

预立意愿对老年人医疗服务有重要影响，可以事先讨论老年人对医疗需求的总目标和选择，并指定代理人。生前预嘱是人们事先，也就是在健康或意识清楚时签署的，说明在不可治愈的伤病末期或临终时要或不要哪种医疗护理的指示文件。 内容一般包括：

第一个愿望：我要或不要什么医疗服务； 第二个愿望：我希望使用或不使用生命支持治疗； 第三个愿望：我希望别人怎么对待我； 第四个愿望：我想让我的家人和朋友知道什么； 第五个愿望：我希望谁帮助我。

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第二节 老年肿瘤患者的姑息治疗

肿瘤患者的和缓医疗称为姑息治疗。主要包含癌痛治疗、心理治疗、肿瘤的姑息性干预、躯体康复治疗、营养支持及并发症的处理: 1

癌痛治疗 1.1 1.2 1.3

半数癌症患者在诊断时存在中重度疼痛,至少有80%的老年癌症患者在癌痛发展中感到明显疼痛。

止痛目标是“让患者在90%的时间里,90%的疼痛得到缓解。

WHO的“三阶梯”镇痛原则目前已全球普及。需要强调的是,老年人使用阿片类药物应从小剂量起始,缓慢加量。起始剂量一般是年轻人的50%~75%,吗啡在癌症止痛中的作用确切,是老年重度癌痛的首选药物,只是在使用过程中需考虑肝肾功能。

2

心理治疗 2.1 2.2 2.3 3

采取有针对性的措施改善或消除恐惧、焦虑、悲观、失望甚至轻生等消极心理；

辅导患者及家属肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程,对死亡过程既不加速也不刻意延缓；

对患者进行全身心的照顾,使其尽可能主动生活都可能对疾病治疗起到有利作用。 肿瘤的姑息性干预 3.1 3.2

姑息性干预是肿瘤姑息治疗的重要内容,其重点并不是治疗疾病而是处理症状,通过姑息性干预有效地控制症状且尽可能不引起毒副作用。 这些干预包括姑息性手术、放疗和化疗。

3.2.1 姑息性手术是以解除患者症状不增加病人痛苦为前提的。 3.2.2 放疗在晚期肿瘤姑息治疗申应用最广。晚期患者常由于肿瘤浸润、

压迫和坏死而致局部症状较明显,采用较低总剂量和短疗程的放疗,常可有效地控制症状而病人耐受良好。

3.2.3 姑息性化疗则颇具争议,获益与否并没有统一的定论,但需遵循一

个原则:在姑息性化疗之前,对患者的一般情况、各器官功能状况、肿瘤对药物的敏感性、既往治疗和用药情况以及可能出现的毒副作用等进行全面的评估,在利远大于弊的前提下才可采用化疗,对一般情况很差已有恶病质表现的患者,除非肿瘤对化疗很敏感,否则不应贸然给予化疗。

4

躯体康复治疗 4.1

老年人群自身特点就是身体各方面的功能逐渐下滑。肿瘤细胞对机体的加速消耗、长期疼痛的折磨、长期卧床、各种伴癌综合征、治疗副作用均对老年癌症患者的躯体造成严重的损害。 4.2

躯体康复治疗需联合专业的康复医疗师共向制订科学的康复计划,同时

- 142 -

老年医学大纲

必须得到患者本人及家属的配合才有可能得以实现。

5

营养支持 5.1 5.2

老年恶性肿瘤患者由于其整体功能的衰退等原因,营养状况的恶化更为明显,甚至很快出现恶病质。 营养支持的目标:

5.2.1 预防和减缓营养低下或恶病质； 5.2.2 提高个体对抗肿瘤治疗的顺应性； 5.2.3 限制或减轻抗肿瘤治疗的部分不良反应； 5.2.4 改善生活质量。 5.3

营养支持的方式需根据患者的具体情况来选择,一般原则；

5.3.1 首先考虑肠内营养支持,当肠内无法支持的时候则肠内、肠外联合

的方式。经口摄入首选,经皮内镜下胃造口(PEG)在特殊情况下考虑,如放化疗引起的口腔、食管黏膜炎症。 5.3.2 稳定内环境平衡是营养支持的重要内容。

5.3.3 积极治疗厌食症,但对于采用类固醇药物和甲地孕酮学界还存有争

议,且使用孕酮治疗期间有增加血栓形成的风险,故宜在确定对患者利大于弊时短期内应用。

6

并发症处理 6.1

晚期恶性肿瘤患者常伴有多种多样的症状,如疼痛、虚弱、乏力、厌食、恶心、呕吐、咳嗽、口干、腹泻、便秘、呼吸困难、吞咽困难、焦虑、抑郁等。 6.2

5个最常见的症状为疼痛(64%)、厌食(34%)、便秘(32%)、疲倦(32%)和呼吸困难(31%),每位患者平均同时有7个不同的症状。

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老年医学大纲

第四节 常见终末期症状的处理

姑息治疗的目的在于维持或改善患者的 生活质量(QOL)。 QOL的评估主要包括四个方面： 1. 躯体功能

2. 情绪功能或心理机能 3. 社会职能

4. 疾病本身及治疗引起的症状和体征

1

呼吸因难(dyspnea) 1.1

非药物治疗

1.1.1 选择易于呼吸的体位,抬高床头。 1.1.2 指导患者放松的技巧。

1.1.3 保证室内空气循环,减少烟雾及过敏原吸人；冷面也可改善症状。 1.1.4 对低氧血症者予氧气吸入（如SPO2<90%),但对有二氧化碳潴留者慎

用。

1.2

药物治疗

1.2.1 阿片类:吗啡口服液，如果口服不能耐受,可雾化吸入：吗啡注射液,

或芬太尼或等效剂量阿片类 (雾化吸入有诱发哮喘可能应予注意)。如患者已经选用吗啡止痛，则剂量增加幅度为前次的50%。 1.2.2 支气管扩张剂。

1.2.3 容量负荷过重时使用利尿剂。 1.2.4 抗焦虑剂,如劳拉西泮,0.5~2mg,口服。

2

恶心,呕吐 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

明确病因,并根据参与的神经递质和传导通路选择合适的镇吐药物。 多巴胺受体拮抗剂,如氟哌啶醇,甲氧氯普胺,主要作用于化学感受器触发带,治疗药物或代谢因素引起的呕吐。

5-羟色胺受体拮抗剂：昂丹司琼4~8mg,po或iv,肝功不全者每日不超8mg。

毒蕈碱阻断剂,如东莨菪碱,对前庭功能紊乱者有效。

促胃肠动力药物,甲氧氯普胺可加强胃肠道胆碱能活性,在胃轻瘫时有效。

糖皮质激素能增加其他止吐药作用,还能治疗颅内高压引起的恶心呕吐。

3

吞咽因难(dysphagh)

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老年医学大纲

3.1

非药物治疗

3.1.1 软食,避免辛辣咸酸、黏食及过烫/冷的食物，餐后30分钟内床头抬

高。

3.1.2 指导患者佩戴义齿并充分咀嚼。 3.1.3 注意清洁口腔。 3.2

药物治疗

3.2.1 痛性黏膜炎:按照1:2:8的比例配制:苯海拉明酏剂、2%-4%利多卡

因、氢氧化镁铝悬浊液,餐前含漱并吞咽。

3.2.2 念珠菌病:如无深部感染,首选制霉菌(0.5~1MU)+甘油(10-20m1)涂

口腔;或清腔同时,予氟康唑150mg,po,首剂,此后100mg/d,po,连用5天。

3.2.3 严重口臭:用醋酸氯己定或硼砂含漱，严格口腔及牙齿护理；如存

在呼吸道感染使用广谱抗生素治疗。

4

分泌物过多 4.1 4.2

非药物治疗：需要时予体位引流和吸引。

药物治疗：东莨菪碱0.3-0.6mg,sc,prn,或阿托品0.3-0.5mg,皮下,舌下,雾化,prn。

5

胃肠道梗阻(GIO) 5.1 5.2

胃肠道梗阻大约影响3-5%临终患者的 生活，但在晚期卵巢癌及直肠癌患者中比较常见，发生率分别为25-40%和15-15%。 处理方法：

5.2.1 高水平部位的肠梗阻，采用胃造瘘术或鼻胃管以缓解呕吐 5.2.2 低水平部位的肠梗阻一般不需要机械减压处理，药物治疗就可以获

得满意缓解。

5.2.3 不能手术治疗的GIO的治疗原则：

5.2.3.1 5.2.3.2 5.2.3.3 5.2.3.4

控制疼痛

应用抑制分泌药物（东莨菪碱和奥曲肽) 直接应用止吐药

不完全性梗阻可试用胃肠动力药（胃复安等）；完全性梗阻不宜使用，可引起急腹痛。

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