主诉：简要记录患者感觉最痛苦的主要症状（部位、性质）或体征，持续的时间，一般不宜用诊断或检查结果来代替。多项主诉者，应按发生顺序分别列出，如心悸三年，浮肿一天，喘息四小时。 现病史：围绕主诉详细询问疾病发生发展及诊治过程，重点写明起病诱因、原因、时间、形式、始发症状，主要症状和伴随症状(部位、性质)，病情发展与演变过程，检查、诊断、治疗经过，所用过的中、西药物的名称、剂量、用法和用药时间以及其它特殊疗法，治疗反应及症状、体征等病情变化情况，发病以来精神、饮食、睡眠、二便等变化及现在症状（结合“十问”加以记录），对有鉴别诊断意义的阴性表现也应列入。 既往史：记录既往健康状况，按时间顺序系统回顾过去曾患疾病的情况，及传染病接触史等。 个人史：记录出生地、居留地、居住环境及条件、生活和工作情况、饮食习惯、情志状态、特殊嗜好等。 婚育史：女性患者要记录经带胎产情况，月经史包括初潮年龄、经期、周期、绝经年龄；生育包括孕、胎、产情况，配偶及子女的健康状态。 过敏史：记载药物、食物及其它过敏情况。 家族史：记录直系亲属和与本人生活密切相关的家属的健康状态，如家属已死亡则应记录其死因、死亡时间及年龄。 中医查体： 神色形态：包括神志、精神、体态及气色。 声息气味：包括语言、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣及各种气味。 皮肤毛发：毛发的疏密、色泽、分布；肌肤温度、湿度、弹性以及有无斑疹、疮疡、瘰疬、肿块、浮肿等。 舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌质（色、瘀点、瘀斑），舌体（形、态），舌底脉络（颜色、形态）。 脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿科写指纹情况。 头面、五官、颈项：望、闻、切诊。 胸腹部：望、闻、切诊。 1 住 院 病 历 腰背、四肢、爪甲：望、闻、切诊。 前后二阴及排泄物：望、闻、切诊。 西医查体： T： ℃ P ：次／分 R： 次／分 BP ： ／ mmHg 记录西医查体的阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。各科或专科专病特殊检查情况均可记录在 姓名： 性别： 年龄： 职业： 住院号：
此。 辅助检查：记录入院时已取得的各种实验室检查结果及特殊检查结果，如血、尿、便常规，肝功能、肾功能、HBsAg、胸透、心电图、内窥镜、CT、MR等。 中医辨病辨证分析： 把四诊所得的资料（与辨证论治有密切相关的）进行全面、系统、扼要的归纳，要求从四诊、病因病机、证候分析、病势演变等方面进行书写。 西医诊断依据： 指主要疾病的诊断依据，并非所有疾病。（症状、体征、与诊断主要疾病相关的辅助检查） 中医鉴别诊断： 与何病证相鉴别，鉴别要点。 西医鉴别诊断： 与何病相鉴别，鉴别要点。 入院诊断：中医诊断：病名 证名 西医诊断：病名 有几个病（证）写几个病（证），证类名称当另行写出，并与病名错过1格，以示从属关系。西医诊断写在中医诊断的下方，有几个病写几个病，凡超过2种以上诊断者，按主次先后顺序排列。 诊疗计划： 中医：治则及治法、代表方剂、药物组成、剂量、煎服法、剂数（每日剂数和总剂数）、特殊药物使用方法等，中药处方书写时，每行四位中药，剂量写在右下角。针灸等治疗应写明穴位（部位）及手法，治疗次数等。 西医：各科诊疗常规、疾病的相关理化检查，治疗原则，具体用药（名称、剂量、用药方式、用药次数等）。 医嘱：指医师对调养、给药、食疗、护理等方面的要求。 实习医师： 指导医师： 2
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