骨科病程记录电子病历

2002-11-29 05：00

患者****，男性，32岁，已婚,**********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00 02：50入院。

缘于入院前2小时，行走时不慎被摩托车撞倒，致腰部、右大腿疼痛，局部皮肤青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”。门诊拟“1、腰骶部软组织挫伤；2、右大腿软组织挫伤”，收入科进一步治疗。患者自外伤以来精神清楚，未进食，大小便未解。

入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

诊断分析：

1．明确外伤史致腰部、右大腿疼痛；

2．查体：腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。

3．X线检查指示：腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常。

初步诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

诊疗计划：

1．入院后予完善各项常规检查；

2．向上级医生报告病情，指导下一步治疗计划。

0000-00-00 ******主治医师查房记录

今早查房，患者诉腰骶部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，大、小便正常，查体：体温 36.4℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，右大腿局部可见青紫斑，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，******主治医师看过患者后同意上

述诊断及处理，嘱进一步完善各项检查。

经治医生：******

0000-00-00 ******主任查房记录

今日查房，患者诉腰部、右大腿仍疼痛，无畏冷、发热，无咳嗽、咳痰，饮食、睡眠尚可，查体：体温 36.8℃，双肺呼吸音清晰，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，双足跟部无纵向叩击痛，各项检查未见明显异常，******主任嘱继续按原方案治疗。

经治医生：******

0000-00-00

今早查房,患者诉腰部疼痛明显减轻, 饮食、睡眠尚可，大、小便正常，查体：腰骶

部压痛明显减轻，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

经治医生：******

0000-00-00 出院小结

患者******，男性，32岁，已婚,***********人，因车祸致下腰部，右大腿疼痛2小时于0000-00-00入院。缘于入院前2小时，因车祸致腰骶部、右大腿疼痛，局部皮肤

青紫，皮肤无破溃，即时无昏迷及头痛，无恶心、呕吐，无胸闷及呼吸困难，无腹胀、腹痛，无四肢抽搐，急诊我院，门诊行X线检查示：“腰椎及骶尾椎骨质未见明显异常”，收住院。入院查体：神志清楚，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，腹平软，无压痛及反跳痛，腰椎生理弯曲存在，腰椎生理弯曲存在，腰5骶椎正中见一约5㎝×8㎝皮肤红肿，压痛明显，双肾区无明显叩击痛，骨盆挤压痛痛阴性，右大腿前内见一约5㎝×7㎝皮肤青紫，压痛，双足跟部无纵向叩击痛，双髋、双膝、双踝关节活动度正常，双足背动脉搏动存在。现患者无特殊不适，一般情况好，患者要求出院，请示上级医师后同意予办理出院。

出院诊断：

腰骶部软组织挫伤

右大腿软组织挫伤

出院医嘱：

1、 卧床休息二周及腰背肌功能锻炼；

2、 门诊随诊。

经治医生：******