急性A型主动脉夹层的外科治疗

·专家笔谈·急性A型主动脉夹层的外科治疗

孙立忠

［关键词］动脉瘤，夹层；外科手术

［Ｒ654.31［A［2095-2260（2014）03-0001-04中图分类号］文献标识码］文章编号］急性A型主动脉夹层是心血管外科最为凶险的急症，它不仅仅是主动脉壁的形态学异常，还包括影响心脏功能和重要脏器供血的血流动力学改变及夹层剥离导致的全身炎症反应。及时准确的诊断和恰当有效的药物治疗将为外科手术争取时间，正确的治疗策略和精准的手术技术不但可以挽救患者生命，还将提高长期生存率、改善生活质量。治疗策略包括手术时机、手术适应证、手术方式选择三个方面。手术技术包括外科技巧和脏器保护两个方面，外科技巧体现的是外科医师的手术操作能力，脏器保护包括围术期监护、麻醉和体外循环管理，反映团队的总体观念和综合实力。1

手术时机

手术时机（从发病到施行手术的时间长短）是决定患者病死率和手术致死率的最主要因素。急性A型主动脉夹层的手术致死率与从发病到施行手术的时间长短和手术方式是直接相关的。一般4～5d达发病1～2d后组织水肿逐渐加重，来讲，

高峰，以后逐渐消退。在此期间会有一部分患者因为主动脉破裂和重要脏器损害而死亡，因此总的原则是越早手术越好。但是，发病早期组织水肿严重、重要脏器功能受损等会导致手术致死率增高。本团队1200多例全弓置换+支架象鼻手术中700多例急性夹层（发病2周以内）手术致死率约8%，而慢性期病死率约3%，两者有显著差别。急性期手术死亡病例70%是由于术前出现重要脏器灌注

30%与术者和手术团队因素不良综合征所导致，

（阻断时间长、转机时间长、血制品使用多等）相关。

总体上，急性主动脉夹层从发病到手术时间越短，病死率越高；灌注不良综合征（中枢神经系统、冠状动脉病变或受累、肝肾功能损害、胃肠道缺血坏死、

“十二五”基金项目：国家科技支撑计划课题（2011BAI11B20）作者单位：100029

首都医科大学附属北京安贞医院心外科

Email：lizhongsun@outlook．com

肢体缺血坏死等）越严重，病死率越高；较没有灌注

不良综合征的患者高30倍。

本组700多例急性主动脉夹层从发病到手术的

比欧、美、日等发达国家晚。虽然平均时间为4.5d，

对吻合技术要求高，此期间组织水肿处在高峰期，

但尚未达到组织粘连高峰期，手术相对比较容易。德国曾报道最短发病时间为2h，平均不超过10h为患者手术，致死率高达20%。为什么会出现这样40%的患者的结果？因为从发病到手术这段时间，

会出现灌注不良综合征。国内很多发生灌注不良综合征的患者已经死亡，或者放弃手术治疗，而发达国家则为这些患者施行了手术。国内手术患者平均年龄约50岁（比国外患者年轻约15岁），合并症较少，全身状况较好。这是本组手术致死率相对较低的一个原因。

急性A型夹层紧急手术可能增加手术并发症发生率和致死率，但会明显降低术前病死率，能提

挽救更多的生命，因此要为合并高总体治疗效果，

灌注不良综合征患者争分夺秒、争取手术机会。

2手术适应证

原则上，急性A型主动脉夹层是绝对手术适应但要依据患者的脏器损害程度和全身状态最后证，

手术适应证较宽，手术比较积确定。在发达国家，

医疗资源有限，如果患者出现昏迷或极。在我国，

者截瘫等不可逆的脏器损害，即列为手术禁忌证。对于胃肠道损害严重、肝功能明显异常（主要影响

胰腺功能损害的患者，也不主张手术。凝血功能）、

对于肾功能不全，或者低氧血症，因为目前术后替

所以这些患者还应积极手术。代治疗手段相对较好，

合并灌注不良综合征，但相关脏器功能还没有

不可逆损害者应积极手术治疗；有心包积液，无论是否有血流动力学改变都应积极手术。3手术方式

国内急性A型主动脉夹层的患者选择手术方

·106·September，2014，Vol．3，No．3心血管外科杂志（电子版）2014年9月第3卷第3期JournalOfCardiovascularSurgery（ElectronicEdition），

式时经济因素是一个重要条件，成功与否只有这一

次机会。因此，既要考虑到本次手术的安全性，也要兼顾患者远期生存的持久性，不能仅仅以本次手术后存活作为唯一目的。

国内的A型夹层患者年龄较轻。安贞医院资急性A型夹层手术患者平均不超过50岁，料显示，

对于这些相对年轻的急性A型夹层，我们倾向于选

可以减少再次手术的择全弓置换+支架象鼻手术，

概率。因为急性夹层行半弓置换，假腔闭合率很60%～70%的患者假腔不能闭合，低，其中部分患者

将来可能形成动脉瘤，需要再治疗、再手术。2005《中华外科杂志》年笔者发表在的论著《主动脉夹层，还是很实用的。过去认的细化分型与治疗策略》为，可能没有必要将手术做这么大，现在对弓部的处理越来越积极。全弓替换+支架象鼻手术得到了国际同行的认可，美国耶鲁大学的JohnA．Elefter-iades和意大利Bologna的Ｒ．DiBartolomeo教授均认为，这将成为急性A型夹层的标准术式。对急性A型主动脉夹层，全弓置换+支架象鼻手术具有良好的近期效果和远期效果，半弓置换反而增加术中出血风险，因为远端没有很好的内衬，假腔闭合率低。国外资料显示，急性夹层做半弓置

假腔闭合率最高只有40%。由于主动脉内膜在换，

急性期质地非常脆，缝合不可靠，绝大多数假腔不这是病死率高的主要原因，假腔的压力和会闭合，

主动脉真腔压力一样高，吻合口出血是很严峻的问题。

全弓置换重点要防范出血和脑部并发症，远端用支架象鼻，出血的问题基本能解决。脑保护方全弓置换较半弓置换的单侧脑灌注时间只是增面，

加了一个左颈总动脉吻合的时间，而做这个吻合口

这点时间不会增加脑部并发症平均耗时4～5min，

大约的风险。本组全弓置换术患者最大78岁，90%的急性A型夹层都采用全弓置换，手术结果令人满意。

主动脉根部的处理是急性A型夹层治疗策略

A1型肯定不需处理，A3型原则上，的第二个重点，

肯定置换根部。关键是A2型介于两者之间，可以修复，但必须判断什么情况能修复？什么情况不能

修复？用何种方法修复？这些问题比较困难。目前还没有统一标准，要根据具体病例制订具体方案，需要经验的积累，靠长期随访后的结果反馈。虽然没有统一标准，但是应该遵循几个原则：一是

将夹层组织尽量去掉，吻合到没有夹层的正常组织

上，如果窦壁都有病变，就用人工血管片重新建立窦壁，或者采用David术式。二是保证主动脉瓣功不能出现关闭不全。三是保证冠状动脉供能正常，

就不要修血良好。如果不能保证其中的任何一项，可采用根部置换。因为现在处理急性夹层患者复，

比较积极，所以窦部的问题越来越突出。应该在文

教科书等大原则的基础上，具体问题具体分析，献、

制订个体化方案。4

外科技术

外科技术因素是影响手术致死率的重要因素，需要大量临床经验的积累。4.1

左侧锁骨下动脉重建部分患者夹层累及左锁骨下动脉，介于急性期与慢性期之间的亚急性

期，局部粘连比较严重，游离困难。可以考虑将分支血管吻合到左侧腋动脉，技术难度不大。需要注意的是在腔内将左锁骨下动脉开口缝闭，以免血液内漏。游离左锁骨下动脉注意以下几点：（1）左侧颈总动脉尽量游离长些，便于显露左锁骨下动脉；（2）如果左锁骨下动脉位置很深，可以打开左侧胸膜腔，用手指摸到左锁骨下动脉引导游离。左锁骨下动脉游离和吻合不是全弓置换手术

难点在于主动脉弓发育异常的病例。本组的难点，

有20多例主动脉弓发育异常，包括右弓右降，或者关键是正常的左弓左降但合并迷走右锁骨下动脉，

术前阅片时发现这一问题。合并迷走右锁骨下动脉时，术中脑保护要直接颈动脉插管。迷走锁骨下动脉应尽量重建，吻合在右腋动脉比较容易；如果闭合近心端，右桡动脉平均压达到40mmHg以上，可以不重建。左侧椎动脉单独起源于主动脉弓一定要重建，具体方法笔者已有报道，不再赘述。4.2吻合要点吻合方法不重要，吻合部位是关键。近端吻合的原则是一定要缝合在正常主动脉壁上。如果没有正常主动脉壁，就缝合在主动脉瓣

采用Bentall或David术式。A2型夹层希望保环上，

留主动脉瓣，可做窦部成形，但并不意味着保留病

无窦成形，变的窦部组织。窦部成形一般是右窦、

无窦最常见。左无交界、右无交界是夹层容易剥离处，如果剥离累及冠状动脉开口，将窦管交界也撕

不要将病变组织“钉”回去做吻合，而是吻合脱了，

到剥离夹层下方的正常管壁，然后再将主动脉瓣交界再植到人工血管上，类似于David术式。吻合在正常主动脉壁上或者主动脉瓣环上，可以防止组织

September，2014，Vol．3，No．3心血管外科杂志（电子版）2014年9月第3卷第3期JournalOfCardiovascularSurgery（ElectronicEdition），·107·

撕裂，减少出血和根部假性动脉瘤形成。

4.3急性壁间血肿患者术式选择策略广泛性壁间血肿或者套筒形内膜剥脱，都属于复杂型A型夹应行全弓置换+支架象鼻手术。支架象鼻手术层，

防止此处形成再破口。急性可以加固远端吻合口，

是因为不能期的壁间血肿不主张在弓近端做吻合，

闭合假腔，内膜缝合后肯定会撕裂形成再破口，导

远端吻合部位与是否行象鼻手术是决致手术失败，

定手术是否成功的关键。4.4

术中能否结扎无名静脉答案是肯定的，可以

结扎。因为颈部的侧支循环很丰富，即使左上肢短时间肿胀，也会很快恢复。结扎无名静脉可能对术脑部血流的动静脉压中脑保护有一定的负面影响，力阶差会减小，脑水肿的概率稍微高些，术后左上肢水肿可能会对脑水肿的恢复造成一定影响，但它不是导致术后脑损害的主要因素。只有当患者术前就有脑部并发症的情况下，结扎无名静脉可能会加重脑损害。这可能会成为一个次要因素。4.5

急性A型夹层头臂血管受累后的处理策略急性A型夹层头臂血管受到累及主要分为三种情况。第一种是单纯的夹层剥离，没有扩张，也没有血栓，可以直接将内膜片“钉”回去吻合，不用吻合

游离到正常组织在正常组织上。这种情况很常见，

必须向上解剖较远，可能要到颈总动脉分叉，创伤浪费时间。因为夹层远端没有血栓，吻合在动大，

脉开口附近即可，不会影响远端头臂动脉供血。长期随访（10年）也没有发现形成动脉瘤或者瘤样扩张的。即使随访时发现颈动脉有内膜片，也不需要放支架。但马方综合征患者需要特别注意，将来出特别是无名动脉。因此，这问题的概率会大一些，

类患者出现头臂血管夹层，吻合部位要高达右颈总

但是左颈总动脉一般不会做和右锁骨下动脉分叉，

到颈内颈外动脉分叉处。第二种情况是头臂动脉假腔中已经形成血栓，吻合部位尽量做到血栓远端

的正常组织上。第三种情况是头臂血管已经形成动脉瘤，则要进行人工血管置换。

4.6主动脉根部的处理其成功的标准是：消灭窦壁夹层、恢复瓣膜功能、保障冠状动脉供血。经验不足时，遇到窦管交界撕脱比较严重的病例，保留

建议根据冠状动脉开口情况选择单瓣膜没有把握，

纯瓣膜置换或者Bentall术式。窦部成形的手术依照David术式来做，保证吻合的部位是正常组织，瓣

膜功能正常。冠状动脉开口的病变有两种可能性：

一种是完全撕脱下来，术前如果没有心肌梗死，说明冠状动脉供血没问题，内膜还在开口边缘，可以直接以Button式吻合。比较难处理的情况是内膜撕一半，夹层已经撕到冠状动脉开口，但还没有完全掉下来。如果修补回去，会担心内膜撕裂导致供

这种情况下积极的方法是缝闭开口，直接血障碍，

行冠状动脉旁路移植术。两种情况可能导致急性A

型主动脉夹层无法下手术台，一是无法控制的大出血；二是血压难以维持。另一种是冠状动脉供血障

无法脱离体外循环机。冠状动脉出问题绝大多碍，

当然也有部分高数是因为夹层累及冠状动脉开口，龄患者本身存在冠心病，即使冠状动脉开口未受累，也脱离不了体外循环机。只要及时行冠状动脉旁路移植术，就能脱离体外循环。4.7

术中支架人工血管长度的选择常用的术中

吻合口在左锁骨下动支架人工血管长度是100mm，

脉的近心端，其远端在左肺门水平，约在肺动脉下

缘。有时根据患者身高也会用到120mm，甚至150mm的支架血管。马方综合征患者身材较高大，为了二次手术方便，可尽量选择长些的支架血管。老年患者主动脉纡曲延长，如果近端吻合口稍微近些，支架血管过短，术后支架血管会“翘”起而损伤动脉壁，因此目前倾向于选择长一些的支架血管。4.8支架血管与截瘫的问题截瘫与支架血管的长度关系不密切；停循环也不是截瘫的主要危险因

停循环时间一般都在20～30min，最多不超过素，

30min，还是安全的。真正有问题还要从解剖学的角度来分析，关键看术前夹层剥离的形态。一般假腔靠近脊柱一侧的，术后发生截瘫的概率高于假腔

因为术前内侧的肋间动脉剥离了，术位于外侧的，

中放置支架血管后，假腔内形成血栓，肋间动脉没这是术后截瘫的主要因素。只要椎弓根大有供血，

动脉没有闭塞脊髓供血应该没有问题。常用的支架血管一般在胸8水平以上，是不会导致截瘫的。出现截瘫往往是假腔闭合段较长，甚至导致膈肌水

平全闭塞了，同时这段的肋间动脉已经剥离而容易发生截瘫。4.9

血液保护要依靠外科、麻醉、体外循环和术后监护的团队配合，其中外科技术是

血液保护方法

主动节约用血的核心。目前常规采用动脉壁包裹、分流的方法，可以缩短手术时间，减少用血量。根部替换的手术可以和主动脉瓣置换手术一样做到不输血。有些全弓置换+支架象鼻手术也可以做

·108·September，2014，Vol．3，No．3心血管外科杂志（电子版）2014年9月第3卷第3期JournalOfCardiovascularSurgery（ElectronicEdition），

，到不输血。通常的包裹叫“小包”如果置换无窦或

——将横窦缝起可以采用“大包”的方法—者右窦，

来，右侧就缝合在右心室流出道的心外膜，包裹范

围大一些。另外，术前分离富含血小板血浆对于术后止血有很大帮助，安贞医院已经取得很多经验，值得推广应用。

尽量缩短手术时间，也是减少血液丢失的措施之一。主要能够节省从切皮到体外循环转机的时间和术后止血关胸的时间。

体外循环中用血的多少并不决定于手术时间的长短，而是决定于术中患者生理状况的调整状态。使用大剂量的缩血管或扩血管药物，循环血量的差别会很大。这有赖于术中良好的血流动力学维护。

4.10神经系统保护

脑保护三要素：（1）缺血时

间；（2）组织温度；（3）脑组织灌注流量/压力。需要综合考虑，平衡掌握。目前常规采用顺灌的方法，基本不做逆灌。如果考虑患者脑基底动脉环发育不良，可以在左颈总动脉加一个灌注插管，减少单侧脑灌注的并发症。灌注流量5～10ml/（kg·min），30min以内脑保护是安鼻咽温度20～25℃，全的。对脊髓保护要重视，停循环30min，直肠温度应达到25℃，并且及时重建左锁骨下动脉。术中体感诱发电位和运动诱发电位监测，对脊髓损伤有提示作用，可以作为神经系统保护的参考指标。术后

应及时进行脑脊液发现患者下肢感觉或运动异常，

引流，提高动脉灌注压。

4.11心肌保护大血管手术心脏方面比较容易出问题的情况：（1）A2和A3型夹层导致急性主动脉瓣关闭不全或慢性主动脉瓣关闭不全急性加重，引引起心肌缺血起急性左心衰竭；（2）冠状动脉受累，

或心肌梗死；（3）急性心包压塞导致全心损害。术中心脏停搏保护液的灌注要及时、有效。冠状动脉

不容易灌注保护液，可以紧急开口剥离的情况下，

行冠状动脉旁路移植术，直接从大隐静脉灌注停搏

保护液，这样对心肌保护较好。术中灌注停搏保护液的次数要根据具体情况决定，个性化处理。

复苏过程中，笔者将左心引流管放置在左心室

复跳后，让左、右心都没有负荷的情况下空跳一内，

段时间。因为刚开放后温度还比较低，还可以进行左锁骨下动脉和无名动脉的吻合，这段时间的空跳对心脏恢复特别有帮助。待鼻咽温度恢复到33～34℃，需要心脏做功，心脏搏动性射血，再给心脏负荷。搏动性供血的好处是对全身器官灌注有好处，也有利于心脏的气体排出更彻底。

术中常规在术野中充入CO2，有利于减少脑栓塞和冠状动脉栓塞。4.12

动脉灌注管插管部位的选择应根据患者手

术时病情的轻重缓急和插管目的（单纯体外循环、单纯脑灌注、体外循环+脑灌注）选择。股动脉插管快速、安全，可作为紧急情况下单纯体外循环用，对于合并腹腔脏器灌注不良综合征者联合插管也有益。腋动脉插管体外循环和脑灌注最常用。个——术中超声引导下将别病例采用中心部位插管—

升主动脉插管插到主动脉真腔内，远端吻合完毕后再转到人工血管上。

术前阅片时要明确夹层是否累及无名动脉，以及右侧锁骨下动脉开口，有没有血栓压迫影响血流等情况。如果无名动脉、左颈总动脉未受累，也可以插管。腋动脉和股动脉可以直接插管，不一定接人工血管。但是，无名动脉或者左颈总动脉插管一定要缝人工血管，有两方面因素：（1）头臂动脉的结构与主动脉的结构完全不一样的。升主动脉插管时缝两个荷包，拔管后打结即可；而头臂动脉不行，如果插管后直接缝合可能缝不住，引起出血；如果过多缝合又可能导致管腔狭窄。（2）从血流动力学角度考虑，如果是为了进行体外循环，要将插管头

这样体外循环才可能安全。如果端朝向升主动脉，

往头侧插，就可能出现一侧脑灌注过多，导致脑损

害，而其他器官灌注又相对不足。如果头臂动脉直插管可以插向头侧，接插管只有用在单纯脑灌注，

则还需要其他部位插管来进行体外循环。

（收稿日期：2014-08-08）

（本文编辑：张澜）