【病历】浮肿查因-首

姓名： XXX 住院号： 368143 2015-2-6 11：00 首次病程记录 患者，女性，74岁，大坝镇人，因“颜面部浮肿1月余”收入我科。 （一）、 病例特点: 1、老年女性，慢性起病。 2、患有“2型糖尿病”病史多年，具体不详。 3、患者于1月余前无明显诱因出现颜面部浮肿，呈进行性加重，偶伴头晕乏力，在当地 诊所就治，具体用药不详，疗效欠佳，遂来诊，现拟“浮肿查因”收入本区，作进一步诊治。 起病以来，无意识障碍，无发热畏寒，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，精神疲， 胃纳、睡眠一般，大小便正常。 4、体查: T：36.2 ℃ P：104 次/分 R：20 次/分 BP：146/61 mmHg 急性病容，神清，应答切题，查体合作，颜面部浮肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈 软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率104次/分，律齐，无杂音。 腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 5、辅助检查：MBS示：10.9mmol/L。 （二）、诊断及鉴别诊断: 1.初步诊断: 浮肿查因 2型糖尿病 2.诊断依据:老年女性，慢性起病。因“颜面部浮肿1月余”收入我科。BP：146/61 mmHg 颜面部浮肿，心界不大，心率104次/分，律齐，无杂音。MBS示：10.9mmol/L。 3.鉴别诊断：肝源性水肿 常有基础肝脏疾病史，最多见于肝硬化，伴有腹水，查肝胆B超或CT等可加以鉴别。 （三）、诊疗计划： 1、完善相关检查：如血常规、肾功能等。 2、利尿消肿、维持水电解质酸碱平衡、调控血糖及对症处理。 3、待诊断明确，必要时调整方案。 陈奕彬 1 ） （

XXX医院住院病程记录表

姓名： XXX 住院号： 368143 2015-2-7 患者昨天下午出现寒战，给予应用异丙嗪、糖钙、左氧氟沙星及甲强龙等处理后症状缓解， 考虑泌尿系感染可能，今早诉浮肿较前消退，无咯血呕吐，无发热畏寒，无胸痛气促，胃纳睡 眠一般。查体：BP：129/47 mmHg神清，应答切题，查体合作，颜面部轻度浮肿。全身浅表淋 巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率98次/ 分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性。双下 肢未见水肿。血常规示：WBC 5.0×109/L，GRAN 91.7%，HB 99 g/L，PLT 158×109/L。急诊生 化示：K4.50 mmol/L，Na143 mmol/L,Cl 110 mmol/L,CREA 85umol/L，KET阴性。凝血功能示： 未见异常。肌钙蛋白（—）。BNP 46.9pg/ml。胸片示：主动脉粥样硬化。结合患者病史，查 体及辅助检查结果，同意目前诊断，考虑合并泌尿系感染，给予完善相关检查如尿常规及泌尿 系B超以尽快明确诊断，方案上同前处理，继续观察病情变化。 陈奕彬 2015-2-8 陈德俊副主任医师查房记录 患者诉浮肿较前消退，无发热畏寒，无头晕咖喱，胃纳睡眠一般。查体：BP：140/62 mmHg 颜面部浮肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率96次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及， 移动性浊音阴性。双下肢无水肿。生化全套示：K 3.37mmol/L，GLU 9.46mmol/L，TP 59.0g/L， ALB 34.8g/L，CRPC 12.68mg/dl。尿常规示：PRO+1，BLD+2，GLU+2，RBC+，WBCFL++。泌尿系 B超示：右肾多发性结石并积液，右侧输尿管下段结石并扩张，左肾膀胱未见明显异常，左侧 输尿管未见明显扩张。子宫双附件B超示：子宫肌层增粗，宫颈囊肿，双附件未见异常。陈德 俊副主任医师查房示：注意复查尿常规，治疗上同前方案处理，加强巡视。 陈奕彬 2015-2-11 患者无诉头晕乏力，无发热畏寒，无胸闷气促，胃纳睡眠一般。查体：BP：170/79 mmHg 颜面部稍浮肿。全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰 音。心界不大，心率82次/分，律齐，无杂音。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触 及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿。糖化血红蛋白6.3%。复查尿常规示：未见明显异常。双 肾CT示：1、右肾小结石；2、胆囊结石；3、右侧胸腔少量积液。患者病情相对稳定，治疗方2 ） （

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姓名： XXX 住院号： 368143 案大致同前，注意观察。 陈奕彬 2015-2-12 患者无诉头晕乏力，无颜面部浮肿，无胸闷气促，无恶心呕吐，一般情况良好，病情好转， 要求出院，予办理出院。 3 ） （

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