舟齐哈尔医学院学报２０１０年第３１卷第１８期 尿毒症患者心脏结构变化的观察 丛树国 孙红杰 孙泽峰 冯 琦 【摘要】目的探讨尿毒症患者心脏结构的变化。方法 回顾分析我院３３例尿毒症患者首次血 液透析前的超声心动图资料，评估尿毒症患者心脏结构的变化。结果增大，室间隔厚度及左室后壁厚度明显增厚。结论【关键词】尿毒症心脏结构 尿毒症患者左房、左室内径明显 尿毒症患者心脏结构有明显的变化。 尿毒症累及心血管系统可引发尿毒症性心肌病（Ｕｒｉｍｉｃ Ｃａｒｄｉｏｍｙｏｐａｒｔｈｙ，ＵＣＭ）。其发生可以是多种因素作用的结 果：毒素蓄积、高血容量、肾性高血压、贫血及钙磷代谢障碍 等。常见的尿毒症心血管系统损害有心脏扩大、心肌肥厚、心 肌间质纤维化、高血压、心律失常、心包炎、心功能不全等ｌ１］。 １材料与方法 】．３方法嘱受检者左侧卧位，平静呼吸，连接同步心电图， 常规经胸超声心动图检查：１）二维切面超声心动图，多切面仔 细观察心内及心外结构，各组均存取一个心动周期的标准左 室长轴切面、心底短轴切面、心尖四腔心切面、心尖两腔心切 面图像，以备分析；２）Ｍ型超声心动图分别取左室长轴切面 和左室短轴切面，将Ｍ型取样线置于二尖瓣腱索水平，存取 １．１ 研究对象 尿毒症组：２００８年１月～２０１０年１月在本 院肾内科住院的尿毒症患者，既往未进行过血液透析和腹膜 透析的病人（血肌酐≥６００ ｔｔｍｏｌ／Ｌ）３３例，其中男１８例，女１５ 例，年龄２２～６Ｏ岁，平均年龄（４４．５４±９．６２）岁。心电图检查 结果都为窦性心律。本组患者经系统检查排除其他先天性或 严重的后天性心脏疾患者。对照组：３Ｏ例，男１７例，女１３ 例，年龄３Ｏ～５３岁，平均年龄（４３．０７±９．４１）岁，经病史、体 检、心电图、ｘ—ｒａｙ、超声心动图等检查．排除各种原发或继发 性心肺疾病，亦无其他系统明显疾病耆。 ｌ＿２仪器设备及条件设置 应用ＧＥ Ｓｙｓｔｅｍ Ｆｉｖｅ型彩色多 静态图像一张；３）彩色多普勒血流显像，观察各瓣膜返流情 况；同步记录心电图，取３～５个心动周期人工作站以供脱机 分析。 １．４定量指标 １）左房前后径（ＬＡ）：左室长轴切面收缩末 期Ｍ型法测量；２）左室舒张末期前看径及收缩末期前后径 （Ｉ Ｖ）：左室长轴切面腱索水平Ｍ型法测量；３）窒间隔厚度 （ＩＶＳ）、左室后壁厚度（ＬＶＰＷ）：左室长轴切面腱索水平舒张 末期Ｍ型法测量。 １．５诊断标准 男性Ｉ Ａ＞３８ ｍｉｌｌ，Ｉ Ｖ＞５５ ｍｌＴｌ；女性Ｉ Ａ＞ ３５ ｍｍ，ｌ Ｖ＞５２ ｍｍ；ＩＶＳ及ＬＶＰｗ＞１１ ｍｍ为异常。 １．６统计学分析计量资料以（ ±ｓ）表示，对照组与病例 普勒超声诊断仪，相控阵探头，探头频率２．５～３．５ ＭＨｚ，帧频率 ２＞９０帧／ｓ，及同步心电图，ＥｃｈｏＰＡＣ７．０内置数字超声工作站。 作者单位：黑龙江省大庆油田总医院重症医学科（丛树国），普外科（冯 琦） 组比较．采用ｔ检验，以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义，以 Ｐ＜Ｏ．０１为差异有显著性意义。 ２结果 尿毒症组与对照组心脏腔室及室壁厚度结果，见表１。 由表１可见尿毒症组左房、左室内径较对照组明显增大，室间 哈尔滨医科大学附属第五医院功能科（孙红杰） 黑龙江省大庆油田总医院集团四厂医院内科（孙泽峰） 邮 编１６３００１ 收稿日期２０１０—０７—１３ 隔厚度及左室后壁厚度亦较对照组明显增厚，两组间差异有 显著性意义（Ｐ＜０．０１）。 ｍｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ：ｅｆｆｅｃｔ ｏｆ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ａｎｄ ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ａｍｂｕｌａｔｏｒｙ 显著差异。尿毒症患者ＰＩ Ｔ虽然减少，但不足以导致出 血【９ 。我们的结果表明尿毒症患者出血倾向与血小板形态亦 无关。经血液透析治疗后，血小板数量仍较正常组低，并且与 ｐｅｒｉｔｏｎｅａｌ ｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ａｍ Ｊ Ｈｅｍｏｔｏｌ，１９９５，５０：１６１ ［５３ Ｒｅｖｅｒｔｅｒ ｊｃ，Ｅｓｃｏｌａｒ Ｇ，Ｓａｎｚ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｔｅｌｅｔ ａｃｔｉｖａｔｉ０ｎｄｕｒｊｎｇ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ ｍｅａｓｕｒｅｄ ｔｈｒｏｕｇｈ ｅｘｐｏｓｕｒｅ ｏｆ ｐ－－ｓｅｌｅｃｔｉｎ：ａｎａｌｙ— 透析治疗前比无显著差异，经透析治疗后，尿毒症患者ＰＤＷ、 ＭＰＶ、ＰＬＣＲ均无显著变化。因此，透析疗法改善出血倾向 与血小板数量、形态均无关，支持出血倾向改善与透析治疗后 血小板功能改善有关。血液透析治疗不是通过影响血小板数 量、形态，而是通过清除尿毒素改善血小板功能，减少出血倾 向。 ｓｉｓ ｂｙ ｆｌｏｗ ｃｙｔｏｍｅｔｒｉｃ ａｎｄ ｕｈｒａｓｔｒｕｃｔｕｒａｌ ｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓ［Ｊ］．ＪＩ ａｂ Ｃｌｉｎ Ｍｅｄ，ｌ９９４，７９：８５ ［６］Ｔｈｅｏｄｏｒｅ ＥＷ，Ｊｏｈｎ ＧＫ．Ｈｅｐａｒｉｎ ａｎｄ ｐｌａｔｅｌｅｔｓ［Ｊ］．Ｈｅｍａｔｏｌ Ｏｎｃｏｌ Ｃｌｉｎ Ｎｏｒｔｈ Ａｍ，１９９０，４：２４３ ［７３ Ｄｉ ＭＧ，ｃｅｒｂｏｎｅ Ａ，Ｕｓｂｅｒｔｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｔｅｌｅｔ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｕｒｅｍｉａ ＩＩ．ｃｏｒｒｅｃｔｉｏｎ ｂｙ ａｒａｅｈｉｄｏｎｉｃ ａｃｉｄ ｏｆ ｔｈｅ ｉｍｐａｉｒｃｘｌ ｅｘｐｏ— ｓｕｒｅ ｏｆ ｆｉｂｒｉｎｏｇｅｎ ｒｅｃｅｐｔｏｒ ｂｙ ａｄｅｎｏｓｉｎｅ ｄｉｐｈｏｓｐｈａｔｅ ｏｒ ｃｏｌｌａｇｅｎ 参 考 文 献 ［１］Ｒｅｍｕｚｚｉ Ｇ．Ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｒｅｎａｌ ｆａｉｌｕｒｅ［Ｊ］．Ｌａｎｃｅｔ，１９８８，１：１ ２０５ ＥＪ］．Ｊ Ｌａｂ Ｃｌｉｎ Ｍｅｄ，１９８６，１０８：２４６ ［８］Ｈａｒｋｅｒ ＬＡ，Ｍａｌｐａｓｓ Ｔｗ，Ｂｒａｎｓｏｎ ＨＥ．Ｍｅｃｈａｎｉｓｍ ｏｆ ａｂｎｏｒ— ｍａｌ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃａｒｄｉｏｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｂｙｐａｓｓ： Ｅ２３ Ｇａｓｔｉｌｌｏ Ｒ，Ｌｏｚａｎｏ Ｔ，Ｅｓｃｏｌａｒ Ｇ，ｅｔ ａ１．Ｄｅｆｅｃｔｉｖｅ ｐｌａｔｅｌｅｔ ａｄｈｅ— ｓｉｏｎ ｏｎ ｖｅｓｓｅｌ ｓｕｂｅｎｄｏｔｈｅｌｉｕｍ ｉｎ ｕｒｅｍｉｃ ｐａｔｉｅｎｔｓ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ， １９８６，６８：３３７ ａｃｑｕｉｒｒｅｄ ｔｒａｎｓｉｅｎｔ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｗｉｔｈ ［３］Ｄｉ ＭＧ，Ｍａｒｔｉｎｅｚ Ｊ，Ｍｃｋｅａｎ ＭＩ ，ｅｔ ａ１．Ｐｌａｔｅｌｅｔ ｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ ｉｎ ｕｒｅｍｉａ．ｍｕｌｔｉｆａｃｅｔｅｄ ｄｅｆｅｃｔ ｐａｒｔｉａｌｌｙ ｃｏｒｒｅｃｔｅｄ ｂｙ ｄｉａｌｙｓｉｓ［Ｊ］． Ａｍ Ｊ Ｍｅｄ，１９８５，７９：５５２ ｓｅｌｅｃｔｉｖｅａ—ｇｒａｎｕｌｅ ｒｅｌｅａｓｅ［Ｊ］．Ｂｌｏｏｄ，ｌ ９８０，５６：８２ ４ ［９］叶任高，沈清瑞．肾脏病诊断与治疗学［Ｍ］．北京：人民卫生出版 社，１９９５：５５０ ［４］Ｄｏｌｏｒｓ Ｔ，】ｏａｎ ＣＲ．Ａｌｅｉｘ Ｃ，ｅｔ ａ１．Ｒｅｔｉｃｕｌａｔｅｄ ｐｌａｔｅｌｅｔｓ ｉｎ ｕｒｅ— ・ ２９１６・ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｑｉｑｉｈａｒ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｃｏｌｌｅｇｅ，２０１０，Ｖｏ１．３１．Ｎｏ．１８ Ｃ型臂下经皮激光加臭氧治疗腰椎间盘突出症 陈 勇 张元锋 【摘要】 目的 探讨Ｃ型臂下经皮激光加臭氧治疗腰椎间盘突出症的治疗价值，并对其中远期疗 效进行评估。方法 ５Ｏ例。７Ｏ节段推间盘于Ｃ型臂Ｘ线机定位下采用１８Ｇ穿刺针穿刺至髓核区，经穿 刺针插入６００ ｎ光导纤维进行激光汽化髓核．每椎间盘行６００～１ ２００Ｊ汽化，再经穿刺针注入０３ｌｏ ｍｌ， 术后行近期疗效评定，观察不良反应并对中、远期进行电话随访。结果 ５０例病人随访了３～１８个月， 优良率达到９４ ，无１例并发症发生。结论Ｃ型臂下联合激光及臭氧治疗腰椎间盘突出症是一种微 创、安全、有效、经济的治疗方法，中远期疗效确切。 ‘关键词ｌ Ｃ型臂Ｘ线机激光加臭氧腰椎问盘突出症治疗 ｌ瓷＿日｝与方法 透视定位，穿刺点在病变椎间隙患侧后正中线帝开８ ｃｍ，在 １．１ 一般资料 本组病人５０例：男３７例，女ｌ３例；年龄 表皮标记穿刺进针点。常规碘伏消毒铺巾，１ 利多卡因 ３５￣７０岁’病程３月～２Ｏ年 均经过临床症状、体征及ＣＴ、 ｌＯ ｍｌ局部浸润麻醉，穿刺在Ｃ型臂Ｘ线机下，取与身体矢状 ＭＲＩ检查确认为腰椎间盘突出症，其中单间盘突出３１例。 面约４５～６５。角进针，ｌ８Ｇ×２０ ｃｍ，经皮肤通过安全三角区刺 两个相邻节段突出１９例，ｌ 节段３例。ｌ 。节段突出２Ｏ 人病变椎问盘中后１／３处（穿刺针尽量贴近突出部位），退出 例，Ｉ． Ｓ。节段突出８例， ｊ、Ｉ ｓ。双节段突出ｌ４例。Ｌ ． 针芯，转入激光光纤。使光纤纤头裸露前超出穿刺针光端３～ ｓ｜．ｓ双节段突出５例。 ５ ｍｍ，将半导体激光器功率调至１ｏ ｗ，脉冲辐射时间为 １．２仪器设备 西门子Ｃ型臂Ｘ线机、ＨＴ—Ｍｌ５—９８０半 Ｉ．０ ｓ，脉冲间隔时间为Ｉ．０ ｓ，每问盘能量为６００ Ｉ ２００ Ｊ（汽 导体激光机、固定医用臭氧发生器、医用纯氧、ｌ８Ｇ×２０ ｃｍ穿 化过程中患者胀痛感明显时．应延长脉冲时间，以减轻因气体 针。 集聚引起椎间盘压力骤升及热传导造成的疼痛不适），退出光 １．３手术方法 均采用俯卧位，腹部加垫，ｃ型臂ｘ线机下 纤．再向椎间盘内注入浓度为６０ ｔ￣ｇ／ｍｌ Ｏ 约１Ｏ ｍｌ。退针至 椎问也于椎旁注入０。约１ｏ ｍｌ后拔针，清毒局部皮肤前用创 作者单位：南京医科大学附属常州第二人民医院麻醉科 口贴覆盖腰围固定护送病房。术后卧床予抗炎脱水治疗３ 邮 编２１３００３ 收稿日期２０１Ｏ—Ｏ８—１Ｏ 天，术后１月内多卧床休息，避免腰部负重及剧烈运动。术后 裹１ 尿毒症组与对照组心脏腔塞及窒璧厚度测值 （ ± ） 在肾功能障碍时，尿磷排出减少，血磷增高，血钙降低，引起钙 沉积到心肌及血管壁，发生心肌内转移性钙化，导致心肌密度 改变ｃ４］。相应超声改变为心肌肥厚，回声增强、增粗．心室壁 活动异常。这是尿毒症性心肌病变的特征性改变之一。 Ｉ．ＶＨ是增加心脑血管疾病发病率及死亡率的独立的重要危 险因素。 注：ＬＡ：左房；ＬＶ：左室；ＩＶＳ：室问隔；Ｉ ＶＰｗ：左室后壁。Ｐ＜ ＬＶＨ的超声心动图表现为室间隔及左室后壁增厚。本 ０．０１差异有显著性意义。 研究资料显示，尿毒症性心肌病患者左室后壁及室间隔与对 ３讨论 照组比较均显著增厚，二维超声心动图显示：左室壁回声均有 尿毒症性心肌病病理表现主要为心脏肥大，重量增加，以 不同程度的增强。这是由于钙质沉积到心肌内引起心肌钙化 左室为主。镜下可见心肌纤维肿胀、空泡或脂肪变性，或钙盐 所致。 沉着。少数可有粟粒样（小灶性、散在性）心肌坏死，纤维化。 尿毒症患者心脏结构有较明显的改变，传统超声心动图 病理上特征性变化是心肌问质纤维化。 检测参数对尿毒症患者的左心室结构的改变较敏感。可作为 心腔扩大，以左心为著，左房增大的检出率最高，说明由 尿毒症患者心脏结构量化评估的重要手段。 于心肌损害，再加上循环血容量增加，左室松弛性差等，首先 参 考 文 献 引起左房增大，左心房与主动脉前后径比值＞１．２。左房扩大 ［１］Ａｎｓａｒｉ Ａ，Ｋａｕｐｋ ＣＪ，Ｖａｚｉｒｉ ＮＤ．ｅｔ ａ１．Ｃａｒｄｉａｃ ｐａｔｈｏｌｏｇｙ ｉｎ ｐａ— 也是左窒舒张功能损害的早期指标。一般来说，尿毒症终末 ｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｅｎｄ—ｓｔａｇｅ ｒｅｎａｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｍａｉｎｔａｉｎｅｄ Ｏｎ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ 期都有显著的左心室腔扩大。 ［Ｊ］．１ｎｔ Ｊ Ａｒｔｉ Ｏｒｇａｎｓ，１９９３，１６（１）ｊ ３１～３６ 本研究资料显示，尿毒症组左房、左室内径与对照组比较 ［２］Ｂａｘ ＪＪ，Ａｎｓａｌｏｎｅ Ｇ，Ｂｒｅｉｔｈａｒｄｔ ＯＡ，ｅｔ ａｌ。Ｅ ｃｈｏｃａｒｄｉｏ ｇｒａｐｈｉｃ ｅ— 明显扩大，其差异具有显著性意义．结果与Ｂａｘ等人ｌ¨ 的研究 ｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ｃａｒｄｉａｃ ｒｅｓｙｎｃｈｒ０ｎｉｚａｔｉｏｎ ｔｈｅ ｒａｐｙ ｆｏｒ ｒｏｕｔｉｎｅ ｅｌｉｎｉ— 结果一致。 ｃａｌ ｕｓｅ Ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ ａｐｐｒａｉｓａｌ［Ｊ］．Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｃａｒｄ Ｊ，２００４，４４：１—９ 尿毒症可引起左室肥厚（Ｉ ＶＨ），尤其是尿毒症继发高血 ［３］周永昌，郭万学．超声医学［Ｍ］．第５版．北京：科学技术文献出 压性左室肥厚。高血压在左心窒肥厚的形成中具有干．分重要 版社 ２００６：３８１ 的作用．平均动脉压升高是导致左心室肥厚的关键 ｊ。并Ｈ
