工程名称： 编号： 致（监理单位）： 我单位已完成了 消火栓安装 工作，现报上该 工程报验申请表，请给予审查和验收。 附件： 1 、室内消火栓安装工程检验批质量验收记录表 2、室内消火栓试射试验 承包单位：（章） 项目经理： 日 期： 年 月 日 审查意见： 项目监理机构（章）： 总/专业监理工程师： 日 期：
室内消火栓系统安装工程检验批质量验收记录表
GB50242-2002
050102 单位（子单位）工程名称 分部（子分部）工程名称 室内给水系统 施工单位 分包单位 施工执行标准名称及编号 / 验收部位 项目经理 分包项目经理 GB50242-2002 监理(建设)施工质量验收规范规定 施工单位检查评定记录 单位验收记录 主控项目 1 1 一 般 项 目 2 室内消火栓试射试验 室内消火栓水龙带在箱内安放 栓口朝外，并不应安装在门轴侧 栓口中心距地面1.1m允许偏差 阀门中心距箱侧面允许偏差140mm 距箱后内表面100mm允许偏差 消火栓箱体安装的垂直度允许偏差 施工单位检查评定结果： 主控项目合格，一般项目满足规范要求 专业质量检查员（签字）： 年 月日 施工单位 监理（建设）单位 专业监理工程师/建设单位代表（签字）： 年 月 日 / 设计要求 第4.3.2条 ±20mm ±5 3 9 合格 合格 符合要求 4 5 5 6 2 8 8 7 1 -1 2 4 3 4 1 -3 2 4 0 1 2 1 1 2 0 0 3 1 0
施工员（签字） 技术员（签字） 施工班长（签字）
表N27 消火栓安装试射记录
编号：
工程名称 试射消火栓位置 消火栓组件安装 栓口水枪型号 栓口静压实测值（MPa） 中国北方汽车贸易城2号地块2-24#楼 24#楼 □合格 □不合格 □合格 □不合格 符合要求 试射日期 启泵按钮安装 栓口安装 卷盘间距及组件 栓口动压实测值（MPa） □合格 □不合格 □合格 □不合格 □合格 □不合格 符合要求 需要说明的事项： 试验要求 本工程消防用水由小区新建消防水池提供，消防高位水箱设置在小区最高的1#楼顶，小区主道上均设有室外消火栓。 室内消火栓水量达到15L/S，入口压力0.5Mpa。均能达到需用量的要求，符合国家及设计规范要求。 1. 结论 □合格 □不合格 施工单位 施工员（签字） 质检员（签字） 技术员（签字）
监理（建设）单位 专业监理工程师/建设单位代表（签字）： 年 月 日
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