为加强质量管理，标准医疗行为，确保医疗平安，配合我科《皮肤科质量与平安工作记分管理方法》的贯彻实施。根据《医疗机构病历书写标准》和《博州人民医院医务科工作指控标准》等文件的精神，结合我科实际,制定医疗质量单项扣分扣奖方法如下：
第一条 门诊病历、处方及申请单
1、门、急诊病历书写不标准，签名不能识别的； 2、处方书写不标准的；
3、特殊病人及小儿输液未注明滴数的； 4、申请单书写不标准，缺工程、缺诊断的。 第二条 病案首页
1、病案首页漏写或不标准书写诊断的； 2、病案首页漏填病理或过敏药栏的；
3、病案首页病案质量栏缺质控员手写签名的； 4、病案首页无本院医生签名的。 第三条 出院小结
1、出院小结书写不标准或无手写签名的；
2、缺患者入院时病症、体征的记录以及出院时该病症、体征的转归记录的； 3、出院小结中未记录主要治疗方案及主要药物的；
4、整段拷贝病历中的内容或者与诊断、治疗不相关的检验结果的; 5、出院小结中漏记病理诊断或缺 追踪病检结果 的。 第四条 住院志
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1、入院超过72小时上级医师仍未审阅大病历的( 2份那么扣科室管理分0.2分)； 2、病历缺门诊重要阳性检查结果，或书写不标准、不完整的； 3、病历漏记或错记重要体征的；
4、大病历书写不标准,主诉未导出第一诊断，未书写专科内容及诊断依据的； 5、诊断书写不标准、不完整、排序有缺陷，或者缺伴发疾病及并发疾病诊断的； 6、与本次住院疾病相关的体检工程不充分的，与鉴别诊断有关的体检工程不充分的；
7、无医师签名或无陈述者签名的。 第五条 病程记录
1、诊断依据记录不标准、不完整的； 2、诊疗方案无针对性、无具体内容的；
3、病程记录无手写签名或未如实记录患者重要体征，未及时记录患者病情变化的；
4、阳性检查结果无分析及处理措施的； 5、停止或更改医嘱在病程中无反响的；
6、诊断不明确缺鉴别诊断和进一步具体检查意见的； 7、病程中未反响会诊意见的；
8、上级医师〔含带教老师〕未及时冠签的；
9、上级医师及主任查房未按要求书写,无病情分析、无具体指导意见的； 10、无术者术前查房或手术指征记录，或手术指征和治疗方案分析无针对性的； 11、术前查房及讨论记录缺术前异常检查结果记录和分析，未记录所采取的诊疗措施的；
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12、术后首次病程记录或手术记录缺专科内容，漏记重要治疗及观察内容的； 13、术后未连续书写三次查房记录(含一次上级医师查房记录)的； 14、有创操作记录或各种知情同意书书写不标准的； 15、抢救记录内容有缺陷的；
16、死亡、疑难病例讨论未按要求书写或讨论本中内容及意见未及时在病程中反响的。
第六条 会诊记录
1、会诊医生未签名或书写不标准；会诊申请单未记录会诊目的及理由的； 2、会诊医生不认真书写或缺会诊意见，会诊记录缺诊断、意见不具体、或字迹潦草，难以识别的；
3、 住院医师会诊的(急会诊除外,违反此条扣科室主任0.2分)。 第七条 医嘱
1、医嘱书写不标准或者代签名的( 2处那么扣科室管理者0.2分)； 2、医嘱无本院医生手写签名的；
3、开医嘱时间与医嘱的实际时间不相符或时间错误的(抢救病例除外)。 第八条 检验单
1、检验报告单贴错病历，检验报告单书写不标准、缺工程、缺诊断的； 2、检验报告单未在24小时内粘贴在病历上的； 3、归档病历遗失检验报告单的； 4、病检结果未在规定时间内归档。 第九条 交接班报告
1、交接班记录每少记一次的( 2次那么扣科室管理者0.2分)；
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2、交接班漏签名或时间的；
3、危重病人学生代书写交班、代签名的( 2处那么扣科室管理者0.2分)； 第十条 病历归档 1、病历晚归档＞3天的； 2、不按时报出院病历数的。 第十一条 皮肤科相关检验人员管理 1、 不按时发送报告单的；
2、 检查报告单缺专业描述及专业诊断提示的； 3、 检查报告单书写不标准,缺签名、缺时间的。 第十二条 院感、公卫
1、 一类手术切口感染率＞5%的( 2份那么扣科室管理者0.2分)； 2、 迟报传染病疫情卡的。
第十三条 凡违反上述条款之一者,每人次扣当事人20元。上述条款每累积达五次者，那么按《皮肤科质量与平安工作记分管理方法》〔试行〕第十二条记当事人1分。
第十五条 归档病历为乙级病历的，扣个人100元。
第十六条 本方法由皮肤科质量与平安控制小组负责解释,自十一月一日起试行。
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