浙江临床医学2004年1月第6卷第1期 67

位明显,应积极手术治疗,做到早诊早治,以减少继发性脑干损伤和脑疝发生率,是提高生存率的关键。参考文献

1温智勇,张淑清,吴恩惠,等.脑弥漫性轴索损伤的试验研究.中

型颅脑伤患者的死亡率;(3)弥漫性脑肿胀的DAI患者早期即有颅压升高,20%甘露醇和大剂量地塞米松目前仍是降低颅内压最常用的有效药物

3

。但使用大剂量甘露醇时

应密切监测肾功能,防止肾功能衰竭发生;(4)尽早使用自由基清除剂、钙通道拮抗剂、脑细胞活化剂和营养药物;(5)早期高压氧治疗:病情稳定后常规作高压氧治疗,疗程1～3个月。高压氧有抑制脂质过氧化作用,提高脑对葡萄糖的利用率,有利于促进脑功能恢复。本组8例于病情稳定后即行高压氧治疗,疗效满意;(6)手术治疗:保守治疗过程中必须高度注意脑表面出血和脑肿胀的进一步发展,一旦发现合并严重蛛血或硬膜下血肿或单侧大脑半球脑肿胀且中线移

华放射学杂志,1996,30(8):553～557.

2ChesnutRM,MarashallLF,KlauberMRetal.TherobeofsecondarybraininjuryindeterminingoutcomefromsevereheadinjuryJTrauma,1993;34(2):216.

3朱诚,张光霁,杨中坚,等.大剂量地塞米松在防治重型颅脑损伤

术后脑水肿的疗效评价.中华创伤杂志,1992,8(2):65.

4王卫民,姜启周,程军,等.弥漫性轴索损伤的临床分型探讨.中

国危重病急救医学,1997,11(9):687.

间接免疫荧光法ANCA测定的临床应用

尤晓青

抗中性粒细胞胞浆抗体(antineutrophiliccytoplasmicanti2

bodies,ANCA)是一组与人中性粒细胞胞浆成分反应、与临床

冯为盛

12)岁。其中c-ANCA阳性7例,男3例,女4例;诊断为血

管炎5例,男3例,女2例;SLE2例,均为女性。p-ANCA阳性19例,男2例,女17例。p-ANCA阳性患者经多种基质ⅡF法测定后,发现假阳性15例,男2例,女13例。诊断为

SLE13例,男2例,女11例,RA1例,SS1例,这些患者ANA

一些炎症疾病密切相关的自身抗体。自从Davies等在坏死性肾小球肾炎和系统性血管炎患者循环物中首先发现ANCA以来,在国际上逐渐引起人们的重视。目前常用测定ANCA的方法有间接免疫荧光法(ⅡF)和酶联免疫吸附法

(ELISA)。作者对2001年6月～2002年6月应用ⅡF法测定ANCA呈阳性结果的26例病例进行分析,探讨其临床意义。1材料与方法1.1一般资料

测定均阳性。p-ANCA真阳性4例,诊断SLE2例,血管炎2例,均为女性。ANCA阳性的血管炎患者共7例,男3例,女4例。年龄33～74岁,平均(45±10)岁。其中5例c-ANCA阳性,2例p-ANCA阳性,临床有发热(100%)、关节痛5例

(71%)、皮疹皮损5例(71%)、肾脏损害6例(86%)、肺部损

临床诊断为关节炎、血管炎、呼吸道炎症、

害4例(57%)、口腔溃疡2例(28.6%)。以上病例均进行激素、细胞毒类药物等治疗,6例病情得到控制、症状缓解,主要脏器功能正常;1例血管炎患者因肾功能恶化自动出院。

2讨论

ANCA作为血管炎的一项敏感的血清学标志,为血管炎

肾炎及肾病综合征的76例患者进行了ⅡF法ANCA测定,以人的中性粒细胞为底物与病人血清哺育,洗脱后再与荧光标记的抗人IG哺育,在荧光显微镜下观察,根据荧光存在的部位可分为核周型(p-ANCA)和胞浆型(c-ANCA)及不典型型。对p-ANCA阳性的血清再次按ⅡF法与乙醇和甲醛固定的人中性粒细胞、灵长类肝组织及HEp-2细胞组成的生物薄片马赛克(德国欧蒙实验免疫制品有限公司生产)检测ANCA(以下简称多种基质ⅡF检测法),根据对不同基质产生荧光与否和形态不同,确定ANCA真阳性与假阳性。并以1982年美国风湿病协会修订的SLE诊断标准、

1987年ARA修订的类风湿性关节炎分类诊断标准、1992年

的诊断提供了新的手段。由于ANCA有多种相关靶抗原,最常见的为蛋白酶3(PR3)和髓过氧化物酶(MPO),少见的有杀菌/膜通透性增高蛋白(BPI)、防御素溶菌酶、β-葡萄糖醛酸酶、乳铁蛋白(LF),组织蛋白酶等1。而ⅡF测定的c-ANCA的靶抗原以PR3为主,p-ANCA靶抗原以MPO为主,

两者也可有其他的靶抗原。因此JudySavige等主张在用ⅡF检测ANCA阳性后再用ELISA测定特异性靶抗原PR3、MPO及其他,以使结果更为全面和正确

2

欧洲干燥综合征诊断标准,分别作出系统性红斑狼疮

(SLE)、类风湿性关节炎(RA)及干燥综合征(SS)的诊断。对

。本院由于尚未建立

具有多系统表现且排除其他疾病的ANCA阳性患者作出

ANCA相关性血管炎的诊断。因本组病例未作组织学诊断,

ELISA的ANCA检测方法,只应用ⅡF法,对7例有全身系

统表现的病人作出了ANCA相关性血管炎的诊断,并及时给予合理的治疗,取得了良好的疗效。

在单以中性粒细胞作底物ⅡF法检测ANCA时,抗核抗体(ANA)阳性时可表现为p-ANCA阳性的图像,出现有文献报道,用淋巴细胞或嗜酸性细胞作p-ANCA假阳性。

底物可排除ANA3,但也有认为在ANCA与ANA并存,特别

对ANCA相关性血管炎未作进一步分类。

1.2结果

以中性粒细胞作底物ⅡF法检测76例发现26

例ANCA阳性,男5例,女21例。年龄17～74岁,平均(32±

作者单位:315040浙江省宁波市鄞州人民医院

・68・

是ANA滴度较高时则鉴别极其困难4。本组借助多种基质ⅡF试剂盒对p-ANCA与ANA作鉴别,发现19例单以中性粒细胞作底物ⅡF法ANCA阳性患者中,15例为假阳性,分别为SLE13例、RA1例、SS1例,显然假阳性为ANA阳性所致,与文献报道一致5。同时也说明多种基质ⅡF法是鉴别p-ANCA与ANA的有效方法。现在本院直接应用多种基质ⅡF法测定ANCA,很大程度上可排除ANA的干扰,能更有效的支持临床作出ANCA相关性血管炎的诊断。除血管炎外,本组病例有4例SLE患者ANCA真阳性,其中c-AN2

CA阳性2例,p-ANCA阳性2例,与文献报道SLE患者ANCA可阳性相一致

6

浙江临床医学2004年1月第6卷第1期作者关注。参考文献

1赵明辉,椹贻璞,等.抗中性粒细胞胞浆抗体的检测及临床应用.

中国实验诊断学,1997,1(4):10.

2JudyS,DavidD,RonaldJ,etal.Antineutrophilcytoplasmic

antibodiesandassociateddisease:Areviewoftheclinicalandlaboratoryfeatures.KidInt,2000,57:846～862.

3张文,曾小峰.抗中性粒细胞胞浆抗体在风湿性疾病中的作用.

北京医学,1999,21(2):108.

4林善锬主编.当代肾脏病学.上海:科技教育出版社,2001.566～568.

5FalkRJ,JennetteCJ.ANCAwithspecificityofmyeloperoxidaseinpa-tientswithsystemicvasculitisandidiopathicnecrotizingandcrescenticglomerulonephritis.NewEngJMed,1998,318:1651.

6SpronkPE,BootsmaH,HorstG,etal.Antineutrophilcytoplasmmicant-ibodiesinsystemiclupuserythematosus.BrJRheumatol,1996,35:625.

,也与SLE患者体内具有多种自身抗

体相符合。但由于ANCA靶抗原多样性,且致病机理未完全明了,文献报道可在炎症性肠病、原发性硬化性胆管炎、慢性感染性疾病、RA、少数IGA肾病和抗GBM病、慢性活动性肝炎以及其它自身免疫性疾病中检出

2

,值得临床医务工

・医院管理・

121例单病种质量价格管理分析

黄志宏

随着医疗市场的进一步开放,以及中国加入WTO以后给医院改革与发展带来了新的机遇、新的挑战。联系我院的实际,推出单病种质量价格管理,在保证医疗质量的前提下,切实减轻人民群众的经济负担,符合群众就医的要求。杭州市萧山区中医骨科医院是一家二级医院,对腰椎间盘突出症,腰椎管狭窄综合征的治疗,具有减压效果好,创伤小,出血少等优点。为了能够更好地使新技术造福人民群众,我院公开向社会承诺“3800元手术治疗腰突症”,即“单种质量价格管理”。

1涵义

金杰

诊疗过程中与其他患者一视同仁,从身心两方面给予满足的关怀和照顾,建立良好的医患关系。以“无事故、无差错、无投诉以及病人的满意度”为评价标准来进行质量控制;(4)监督小组:成立单病种质量价格管理小组,进行定期监督检查。

3讨论

(1)意义:单病种质量价格管理办法实施1年来,作者认为对病

种的选择要客观、全面分析,对不能列入单病种质量价格管理的病人要在科会上讨论,并做好解释,获得病人的理解,避免不必要的纠纷。就医院而论,通过降低药品收入,调整收费结构,来增加收入的“含金量”,同时提高医务人员的工作效率,适应医疗市场的激烈竞争。我院通过这种管理办法,创建自己的品牌,寻求发展,提高医院的知名度。对患者来讲,同一疾病的住院费用有了可比性,在享受基本医疗服务项目大致相同的情况下,价格优惠,真正体现“以病人为中心”的服务不是停留在形式上,打消了患者对未知住院费的担心、恐惧,获得早日康复。单病种质量价格管理为患者提供了标准化的诊疗模式,并实行质量考核,定期评价,有利于医院医疗质量的提高,符合市场经济的要求,有利于在激烈的医疗市场竟争中处于优势地位。有效的降低药品收入,符合医药卫生体制改革的要求;(2)存在问提:不同收入人群医疗质量、费用有不同的要求,农村地区低收入人群大多愿意接受单病种质量价格管理,而城市高收入人群不愿意接受单病种质量价格管理的较多,使得接受单病种质量价格管理的病人在心理上有一种不平衡的感觉。这就需要医护工作者以高质量、高标准的要求来完成医疗、护理、康复过程。参考文献

1洪国灿,姚诠.按病种定额预付款的可行性操作.中国医院管理,

单病种质量价格管理原意是按疾病诊断预付制度,即DRGs-PPS。按疾病诊治预付制度,由耶鲁大学的Fetter和Thompson在20

世纪70年代末研究和制定。自1983年10月1日起被美国HCFA

(美国卫生财政管理局)正式作为预付款制度的基础依据

1

。按原

意引申的单病种质量价格管理的含义即质量保证、价格控制,规定一种单纯疾病,实施规范化的措施。

2具体办法

(1)一般资料:作者自2001年4月～2002年4月共接受腰突症

手术治疗121例,其中85例患者接受单病种质量价格管理,最低费用3067.26元,不适应单病种费用控制者36例;(2)费用控制:费用控制医院实行院科二级核算的办法,规定各科室收费包干,例如术前完善各项检查应控制在600元内,各科均不得超出,超出部分费用由各科室落实到个人自行支出;(3)质量控制:医生根据体格检查以及患者的意向确定单病种质量价格管理,一般以单纯单节段腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄综合征列入管理对象。规定住院期限、用药范围、各项常规检查等。同时要求医生在医疗服务以及在

作者单位:311261杭州市萧山区中医骨伤科医院

2002,22(1):14～76.