XXXX医院
《输血治疗知情同意书》
姓名： 性别：（男/女）年龄 病案号： 科别：
临床诊断：
输血目的：
输血史：有/无 孕： 产：
输血成分： 临床诊断 ：
输血前检查： ALT: HBsAg： Anti-HBs：
HBeAg： Anti-HBe： Anti-HBc： Anti-HCV： Anti-HIV1/2：
输血治疗包括：输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。
但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。
输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应；
2、发热反应；
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；
4、感染艾滋病、梅毒；
5、感染疟疾；
6、巨细胞病毒或EB病毒感染；
7、输血引起的其他疾病；
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字： 年 月 日
医师签字： 年 月 日
因篇幅问题不能全部显示，请点此查看更多更全内容