申请人姓名 文化程度 通信地址 身份证号 申请复审 作业种类 证书编号 性别 邮政编码 联系电话 申请复审 作业项目 发证日期 类别、级别： 照片 是否申请延长下次复审期限： □ 是 □ 否 是否委托考试机构办理复审手续： □ 是 □ 否 用人单位 单位地址 培训情况 （公章） 年 月 日 □ 《特种设备作业人员证》（原件） □ 其他 复审材料 声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责。 申请人(签字): 日期： 注：用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要，经过安全教育和培训，有无违规、违法等不良记录。
单位联系人 联系电话 工作简历 用人单位意见（注）
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