医院医疗质量巡查标准

县人民医院医疗质量巡查标准

一、科室质量与安全工作会议：检查要见记录。要求准确记录时间、地点、主持人、参会人员、会议内容。参加人员应为科室主任、护士长、质控员和各管理小组成员。会议内容可涉及业务发展、医疗安全、质量控制、院感控制、合理用药、临床路径、医德医风及教学、科研等多方面，不要求每次记录都面面俱到，但必须根据医院和科室情况有一方面或几方面的内容。一年下来上述内容都应有相应记录。

二、科室质控小组工作，查质控记录本。质控记录分为运行病历质控记录和出科病历质控记录。要求每周至少抽查科内医师每人3～５份运行病历，对所有出科病历均要进行质控。

每周抽查有详细记录，包括被抽查人员姓名、抽查病历病案号、患者姓名、年龄、性别、入院日期、手术日期、主要诊断、存在的详细问题。

每月、半年和年终要根据医院分级管理对各科的要求，对科内病历书写存在的问题进行分析，找出原因，并提出解决办法和整改措。分析意见和整改建议要整理后用A4纸打印签名后上交科主任。科内应根据质控分析有相应处理和整改记录。

三、科室质量小结：不是指质控员写的病历质控小结，这个指的是应当由科主任完成的整个科室的质量小结，主要内容应包括：医疗护理质量现状及缺陷、医疗安全、合理用药、院内感染、临床路径、医德医风、科内教学、科研等等及持续改进措施。

四、文件资料管理情况，除根据党政办下发文件登记核对外，还要询问科室人员对文件精神的了解情况，了解科室的上级文件和精神的传达情况。

五、业务学习计划和学习记录。学习应有计划，每周安排一次科内业务学习，查看课件和学习笔记，课件和学习笔记科内人员的学习笔记应能互相吻合，相互应证。如果学习笔记太过于一致，这可能存在造假。

六、科室交记录本，先看有无漏交、漏接情况。其次对照交本查看病历，有的病人，其病历中均应有值班医师后的查房记录。否则视为交制度未落实。

七、各种记录本记录情况：

转诊登记、复诊随访登记、非计划再次手术登记本(手术科室必备)，

（一）死亡讨论记录：

1）对照住院情况基本统计表查对死亡讨论记录本，如统计数据和科内讨论记录数目不相吻合，视为死亡讨论制度未落实

2）对照记录本抽查死亡患者病历，如病历记载与记录本不吻合，视为死亡讨论制度未落实

3）查看内容，死亡讨论记录要求记录讨论时间、地点、参加人员、主持人（学科带头人，副主任医师以上职称人员或医务科组织），经治医师报告病史，死者姓名、性别、年龄、职业、住院号、死亡时间、死亡诊断，详细记录诊断治疗经过，病情恶化经过、抢救经过及主要措施，记录死因分析及应吸取的教训，主持人总结，记录者、主持人签全名。如未按要求书写，应如实记录在巡查单上。

（二）疑难危重讨论

1、对诊断不明、治疗效果不佳的疑难病例或危重患者进行讨论，每月至少二例；

2、对照记录本抽查病历，如病历记载与记录本不吻合，视为疑难危重讨论制度未落实

3、查看内容：疑难危重讨论要求记录时间、地点，参加人员、主持人（该科的学术带头人，副主任医师以上职称）。经治医师报告病史，参加讨论的各级医师意见，重点记录诊断、治疗方面的确切意见，主持人总结。记录医师、主持人签名。如未按要求书写，应如实记录在巡查单上。

（三）上级医师查房记录本（主任或副主任医师或科主任）

要求记录查房时间、病室、床号、患者姓名、性别、年龄、住院病情、诊断、查房者姓名、职称，着重记录上级医师对下级医师的指导性意见。从以下几个方面记录查房：①审查疑难病症及急危重症的诊断、治疗计划；②对重大手术审查手术方案，检查术前准备情况，提出指导意见；③解决下级医师提出的诊疗问题，对诊断不明的病例提出的进一步确诊的思路和方法；④对是否作出特殊检查作出决定，并对病人进行进一步的询问和检查；⑤对下级医师的诊断、检查、治疗提出指导意见，对预后转归进行分析估计。

查看上级医师查房记录本与病历记载的吻合情况，查看病历和记录本内容，观察上级医师有无查房。如发现存有疑问，视为三级医师查房制度未落实。

（四）危急值接获登记本

对医技科室报来的危急值，科室必须有详细登记，包括日期、接收时间（具体到分）、“危急值”具体项目和结果、报告人员、接收人员、汇报处理情况。如为医师接收，必须

在危急值接获登记本上简要记载处理情况，如为护士接收应在危急值接获登记本上记载报告医师的时间和医师姓名。

检查时对照医技科室危急值登记查危急值接获登记有无漏登情况，然后对照危急值接获登记查看病程中有无处理和记载。

（五）复诊、随访登记本

可采用书面、电话、复诊、家访等多种形式随访，并进行登记。对慢性疾病、肿瘤等特定患者要建立中长期随访登记。

检查时主要看有无登记。

（六）非计划再次手术登记本（手术科室必备）

对所有非计划再次手术均应作好登记，上报。

检查时主要看有无漏登、漏报情况。

八、医生在岗情况

对照排班表，对应在岗工作人员。