附件1：
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名 医保号 电话号码 申报特殊疾病病种 本人选定就医医院 性别 身份证号 城镇职工基本医疗保险( );住院医疗保险( ) 参保人员类型 个人参保一档( );个人参保二档( );农民工医疗保险( ) 病 情 介 绍 年龄 照片 申报人（或家属）签字 年 月 日 参保 单位 单位签字盖章: 意见 分 中 心 意 见 年 月 日 日 经办人签字： 年 月 .
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附件2：
重庆市城镇职工医疗保险异地就医申报表
参保单位：
姓名 联系电话 邮 编 性别 年 龄 定点医院 医院名称 （章） 医院级别 联系电话 邮 编 地 址 当地医保 经办机构 或卫生行政 部门意见 参保地医保经办机构 意见 医院名称 （章） 医院级别 联系电话 邮 编 地 址 医院名称 （章） 医院级别 联系电话 邮 编 地 址 （章） 年 月 （章） 日 申报时间： 人员 类别 身份 证号 联系 地址
医保证号 年 月 日 注：1、次表一式两份，参保单位或区医保机构各一份。“人员类别”填“在 职”或“退休”。 2、定点医院不超过3家。已施行医疗保险改革的地区，定点医院要求为基本医疗保险定点
医疗机构，且要求当地医保机构签章：未施行基本医 疗保险改革的地区，定点医院要求为县级以上医疗机构，要求当地卫生 行政部门签章。
3、特殊疾病定点医院仅限1家，在医院名称栏加（特病定点医院）以注明。
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附件8：
重庆市基本医疗保险市级统筹 异地特殊疾病门诊申报表
姓名 医保号 性别 身份证号 本人选定异地就医医院 本人选定特病就医医院 病情 介绍 单位 意见 年龄 照片 参保人员类型 申报特殊疾病病种 申报人（或家属）签字 年 月 日 单位签字盖章: 年 月 日 分中心 意见 核对人签字： 年 月 日 注：（一）参保人员类型指：1、参加基本医疗保险的参保人员；2、参加住院医疗保险的参保人员
（二）本人选定特病就医医院必须为本人选定异地就医医院中的一家。
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