质控小组工作制度

一、 在科主任领导下负责本科室质量管理各项工作,

制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。 二、 组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任制、

各种技术标准、操作规程、质量控制标准,进行全员质量教育，提高质量意识。

三、 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行

质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施.

四、 根据医院《医疗质量考核管理办法》对本科室的

医疗质量进行自查考核，发现问题及时处理,并按考核办法进行奖惩.

五、 每月召开一次医疗安全分析会，对典型病例进行

回顾性分析，吸取经验教训，落实各项预防措施，抓好医疗缺陷的防范工作,防止医疗事故的发生。 六、 科室质控小组至少每月活动一次，对科室的医疗

质量控制工作进行总结，并做好活动记录。

质量考核标准（内系)

1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的

以及其它较复杂的疑难病例应及时组织科内临床病

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例讨论,死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。 2、 按规定执行三级医师查房. 3、 病程记录及时完整.

4、 按规定执行交制度，危重病人进行床旁交。 5、 及时参加会诊，急诊随叫随到，常诊不超过24小时。 6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗

同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。

7、 合理使用抗生素.

8、 按规定执行各项技术操作。

9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。 10、 完成指令性任务。 11、 甲级病案率≥90％。 12、 入院三日确诊率≥95%。 13、 危重病人抢救成功率 ≥84%。 14、 单病种治愈好转率≥平均值.

15、 医务人员“三基”考试合格率达100％。 16、 传染病漏报率0. 17、 医疗事故发生率0.

质量考核标准(外系）

1、 按规定进行病例讨论，对三日未能确诊的、危重症的

以及其它较复杂的疑难病例要及时组织科内临床病

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例讨论,大中型手术和新开展的手术要进行术前病例讨论，死亡病例在一周内进行死亡病例讨论。 2、 按规定执行三级医师查房。 3、 病程记录及时完整.

4、 按规定执行交制度,危重病人进行床旁交。 5、 及时参加会诊,急诊随叫随到，常诊不超过24小时。 6、 输血管理，输血前查免疫四项，按规定填写输血治疗

同意书，输血申请单，输血记录单，掌握合理用血指征。

7、 合理使用抗生素。 8、 按规定执行各项技术操作。

9、 药品收入占住院收入比例符合规定要求。 10、 完成指令性任务。 11、 甲级病案率≥90％。 12、 入院三日确诊率≥95％。 13、 危重病人抢救成功率 ≥84%。 14、 单病种治愈好转率≥平均值。

15、 手术前后诊断与病理诊断符合率≥95％。

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16、 无菌手术切口甲级愈合率≥97%。 17、 无菌手术切口感染率≤0.5％.

18、 医务人员“三基”考试合格率达100％。 19、 传染病漏报率0。 20、 医疗事故发生率0.

质量考核标准（门诊）

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度. 2、 各项技术操作按规程。

3、 按照 《医院感染管理规范》认真做好消毒隔离工作。 4、 坚持业务学习制度,有学习记录。 5、 门诊病例书写合格率≥90%。 6、 门诊处方合格率≥98%。 7、 危重病抢救成功率≥80％。

8、 医务人员“三基”考试合格率100%。 9、 各种辅检申请单填写规范。 10、 合理使用抗生素. 11、 传染病漏报率0。 12、 医疗事故发生率0。

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放射科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。 2、 严格执行消毒隔离制度。

3、 检查报告单要认真描写，字迹清楚，运用医学术语恰

当准确，报告内容全面详细，签字清晰，提高诊断符合率。

4、 及时发出检查报告单，危重病人进行床头拍片，急诊

拍片30分钟出报告,平诊检查24小时出报告,一般预约不超过三日。 5、 甲级片率≥40％。 6、 废片率≤4％。

7、 X线检查阳性率≥50%。

8、 X线片保管完好无丢失，借阅制度完善，登记及时. 9、 设备专人保养,专人维护并有使用保养记录. 10、 设备完好率≥80％。

功能检查科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制，健全各项规章制度。

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2、 严格执行消毒隔离制度。

3、 做检查前认真阅读申请单，了解患者是否按要求做好

准备。

4、 检查结果报告单按规定认真填写、字迹清楚，医学术

语恰当准确,报告内容全面详细客观,签字清楚，提高诊断符合率。

5、 及时准确发出报告单，急诊检查随时进行，30分钟

出报告，平诊检查24小时内出报告；一般预约不超过三日。

6、 积极配合临床需要开展新技术、新项目，危重病人进

行床边检查.

7、 各种检查仪器专人保管，定期维护保养，做好使用保

养记录.

8、 设备完好率≥80％。

9、 检查结果登记规范、资料保存完好。

药剂科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制,各项规章制度。 2、 开展临床用药监督和指导.

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3、 严格执行核对制度，调剂配方投药准确无误,门诊处

方发药复核率≥80％,住院发药符合率≥90％,出门差错率2/10000，中药处方饮片误差±＜5%，每张处方计价误差≤0.10元。

4、 严格操作规程，制剂成品率≥90%,制剂检验率≥

90%，普通制剂合格率≥95％,制剂返工率≤10%，灭菌制剂合格率≥90%。

5、 严格执行毒、麻、精神药品管理制度。

6、 药品供应率≥90％（按上级颁发的基本用药品种计

算）。

7、 库存药品帐物相符,管理有序.库存完好率100%（中药

饮片90%）.

病理科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制,各项规章制度.

2、 取材准确，病理切片整齐、薄厚适度、染色均匀正确,

封片好,编号清楚，制片达标。 3、 镜检观察仔细，记录完整。

4、 报告项目齐全，字迹工整，医学术语恰当准确，诊断

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符合率≥90％。 5、 切片质量优良率≥75％。

6、 冰冻切片与常规石蜡切片诊断符合率≥90%。 7、 病理切片标本保管无遗失，借出有登记。

检验科质量考核标准

1、 各项制度、操作规程健全落实.、 2、 各项实验方法严格按操作规程. 3、 严格执行消毒隔离制度。

4、 室内质控有质控图，能定期分析总结。

5、 临床化学室质评得分VIS≤120 PT≥80%，血液细

胞计数和血凝得分PT≥80%，免疫学室间质评得分 PT≥80%，细菌鉴定及药敏室间质评得分率 PT≥80％。

6、 化验单字迹清楚、无漏项、签全名，急诊化验项目2

小时出报告，平诊24小时出报告,疑难结果有会诊复查制度。

7、 采血做到一人一针一管。 8、 各室有检查结果登记，记录规范。

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9、 各种仪器有专人保管和维护保养记录。

血库:

1、 严格执行各项工作制度和操作规范。

2、 血型鉴定、交叉配血严肃认真，严格执行操作程序. 3、 储血专用冰箱运转中温度符合要求(全血2—60C)。 4、 每4小时记录血库冰箱温度一次，并有记录签字。 5、 溶浆水温不得超过370C。

6、 受血者和献血者的血液标本在2-60C至少存留七天. 7、 血库不得发出报废血或过期血.

核医学科质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制,健全各项规章制度。 2、 按操作规程执行各项操作. 3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》.

4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准

备.

5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面

详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。

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6、 按规定及时准确发出报告单。 7、 检查结果登记规范、资料保存完好。 8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目.

9、 各种设备、仪器专人保管,定期维护保养，做好使用

保养记录。 10、 设备完好率≥80%。

核磁室质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制,健全各项规章制度. 2、 按操作规程执行各项操作。 3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》。

4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准

备。

5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面

详细客观,医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率.

6、 按规定及时准确发出报告单. 7、 检查结果登记规范、资料保存完好。 8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目.

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9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用

保养记录。 10、 设备完好率≥80％。

CT室质量考核标准

1、 严格执行岗位责任制,健全各项规章制度。 2、 按操作规程执行各项操作。 3、 贯彻落实《医疗废物管理条例》。

4、 检查前认真阅读申请单，询问病人是否按要求做好准

备.

5、 检查结果报告单字迹清楚、签名清晰，报告内容全面

详细客观，医学术语恰当准确、签名清晰，提高诊断符合率。

6、 按规定及时准确发出报告单. 7、 检查结果登记规范、资料保存完好。 8、 积极配合临床需要开展新技术、新项目.

9、 各种设备、仪器专人保管，定期维护保养，做好使用

保养记录。 10、 设备完好率≥80%.

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