影像专业外科病例病历书写

一、患者基本信息： 二、主诉：

患者主诉X天前出现XX部位疼痛、肿胀、活动受限。 三、现病史：

患者X天前无明显诱因下出现XX部位疼痛，初期疼痛轻微，未引起患者太大注意。随着时间的推移，疼痛逐渐加重，并伴随着局部肿胀和活动受限。患者未采取任何治疗措施，症状继续恶化。由于疼痛无法耐受，患者决定就诊于我院。 四、既往史：

患者无特殊病史，无手术史，无过敏史。生活、饮食、睡眠正常。 五、个人史：

患者饮食规律，生活习惯良好，不酗酒、不吸烟。 六、家族史：

患者无遗传性疾病，无家族病史。 七、体格检查：

患者体格检查时精神状态良好，体型偏瘦。局部皮肤光滑，无红肿、瘀斑，无明显创伤。触诊时局部部位明显压痛，压痛面积约为XXcm某Xcm。活动受限，关节活动度受限。 八、辅助检查：

1.X线摄影：显示XX部位有骨质增生和关节间隙变窄。 2.CT扫描：显示XX部位关节囊增厚和骨质增生。

3.磁共振成像（MRI）：显示XX部位关节囊水肿和软组织肿胀。 九、初步诊断：

根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX部位关节炎。

十、治疗方案：

1.患者给予镇痛药物（例如非甾体类抗炎药）缓解疼痛和肿胀症状。 2.给予热敷和物理疗法（例如冷热交替疗法、理疗等）促进康复。 3.针对炎症病因，综合应用中成药或中药外治法，辅以局部中药熏洗或贴敷，促进局部炎症缓解和康复。

4.在疼痛缓解后，结合患者的具体情况，进行适度的功能锻炼，帮助恢复和加强相关肌肉的力量。 十一、预后：

在患者遵守治疗方案和医生的指导下，预后较为良好。通常情况下，患者的疼痛和肿胀症状会逐渐缓解，关节活动度会有一定改善。但需要注意，关节炎属于慢性疾病，容易复发。因此，患者在治疗后需要加强相关保健措施，注意休息和运动的平衡，避免过度负荷，以减少疾病复发的风险。

以上是对患者的病历书写，旨在收集患者的基本信息、病史、体格检查、辅助检查及初步诊断等，为医生提供参考依据，并制定相应的治疗方案，最终实现患者的康复。