查对制度专项督导检查表
床号 患 者 住院号 项目
项目操 是 否 再 是 否 反 是否核对患 操作前 操 作 中 操作后 患者有疑问 护士是否知晓各环节查对制度如何落实 作 次 核 对问 式 核者腕带或床是否查是 否 查是否查时，是否先 医嘱 对 患 者头卡（第二种对 对 对 查对后执行 部分 身份 识别方法） 护士全面 少许<1 ≧1/2 姓名 3 分 1 分 2 分 督导方法：追踪检查或询问患者 注：查对制度，每个环节 1 分，是打“√”得 1 分，否打“×”号不得分。考核护士：回答全面得 3 分，部分的 2 分，少许得 1 分。总分 10 分，10 分及格。
结果统计：两种查对方式执行率；反问式核对执行率；操作前查对执行率；操作中查对执行率；操作后查对执行率；护士查对制度知晓率；查对制
度执行合格率。
跌倒、坠床专项督导检查表
入院时是否有 科室 日期 护士 患者 跌倒、坠床风险评 估 1 分 高危患者是否有警示标示 1 分 患者/家属是否知晓跌患者病情 知晓跌倒、坠进行跌倒、倒、坠床床防范坠床在评 风 险 2 措施 2 估 2 分 分 分 护士是否 患者/家根据高危 属是否 护士是否知晓跌倒与坠床防范制度 护士是否知晓跌倒、护士是否告知跌倒、坠坠床报告与伤情认定 床处置预案与工作流 制度 程 全面 部分 4 分 得分 检查者 全面 部分 少许 全面 部分 少许 4 分 少许 0 分 2 分 0 分 4 分 2 分 0 分 2 分
注：抽查患者，回答“是”打“√”得 1 分，得 1 分；回答“否”打“×”，不得分。科室每周检查≧2 人，每月结果统计一次，抽查护士，回答内容全面得 4 分，部分（≧1/2)得 2 分，少许（<1/2)不得分。在相应栏内打“√”总分 20 分，≧16 分及格。
结果统计：
1、患者入院时跌倒、坠床风险评估率 3、护士对患者跌倒、坠床风险告知率 5、高危患者防跌倒、坠床警示标示放置率
7、护士对患者跌倒、坠床报告与伤情认定制度告知率
2、高危患者住院期间跌倒、坠床风险再评估率； 4、护士对患者跌倒、坠床防范措施告知率 6 护士对患者跌倒、坠床防范制度告知率 8、护士对跌倒、坠床处置预案与工作流程知晓率
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