编号： 项目名称 地址 类别 项目概况 排水户类型 □新建 □改建 □扩建 □其他 联系人 联系方式 项目规模 项目用地面积 □住宅 □商业楼 □办公 □学校 □企业（月用水量3000吨以一般 下） □宾馆酒店及餐饮业 □养殖场 □肉菜市场 □洗浴业 □汽车排水户 维修 □洗车业 □医疗机构（床位20张以下） □其它： □电镀 □化工 □纺织洗水 □印染 □金属表面处理 □造纸 □制革 重点 □金属制品 □医疗机构（床位20张及以上） □企业和餐饮服务单位（月排水户 用水量3000吨及以上） □屠宰场 □污水厂 □有废水排放的实验室 □其它： 内部排水体制 □合流 □分流 预处理设施 水质检测井 在线监测装置 化粪池 周边公用排水体制 □合流 □分流 接驳地点 □有 □有 □有 □有 □无 □无 □无 □无 □不需要 □不需要 □不需要 □不需要 接驳市政设施类型 项目红线内雨水管线长度(m) 项目红线内污水管线长度（m） 接驳概况 出户管（项目排水管） 编号 类别 管径 mm 流量 m/d 3接驳的城市排水管渠 水质检测井井底标高m 排水方式 水质检测井坐标 类别 管径 mm 接驳井 坐标 接驳井 井底标高m 1 2 3 1、□城市排水设施接驳信息登记表； 需提交材料 2、□排水户法人营业执照（含营业执照注册号、组织机构代码、税务登记信息）复印件； 3、□排水设施接驳总平面图； 4、□按规定应提供的其他材料。 我单位（本人）承诺对申报资料的真实性及数据的准确性（含电子文档与图纸一致性）负责，自愿承担虚报、造假、瞒报等不正当手段而产生的一切法律责任。 建设单位盖章/申请人签名： 年 月 日
以下栏目由排水管网管理单位填写 排水接驳方案初审意见： □是 □否1、排水管网和污水排放口的设置符合城市排水规划和市政专业技术规范的要求。 □是 □否2、设计排水量没有超过现状城市排水管道过流能力。 □是 □否3、按规范计划建设相应的污水预处理设施。 □是 □否4、排放口附近具备水质、水量检测取样设施。 其他需要说明情况： 经办人签名： 年 月 日 排水接驳方案审查阶段排水接驳方案意见： □同意 □不同意 排水管网管理单位主管负责人： （单位印章） 排水接驳设施验收阶段 年 月 日 排水接驳设施验收情况： □是 □否1、已按规定将室内雨水、污水管道分别接入城市雨水、污水管道。 □是 □否2、已按规范设计相应的污水预处理措施。 □是 □否3、已在排放口附近具备水质、水量检测取样设施。 其他需要说明情况： 经办人签名： 年 月 日 排水接驳设施验收意见： □验收合格 □验收不合格 排水管网管理单位主管负责人： （单位印章）
年 月 日 2
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