首次病程记录
2018-xx-xx xx:xx
患者张xx，女，66岁，于2018-xx-xx xx:xx因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。
一、病史特点：
1、老年女性患者，以上腹部疼痛为主诉入院。
2、现病史：近5+年来患者反复因饥饿后出现上腹部隐痛，疼痛能忍受，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气，无呕血、黑便，无腹胀、腹泻，无进行性消瘦等，未引起重视，未予正规诊治。10天前患者再次出现饥饿后上腹部隐痛，进食缓解，偶有反酸、嗳气，无腹胀、呕血、黑便、进行性消瘦等。今为系统诊治，就诊于我院，门诊以“十二指肠溃疡”收入院。病来精神、饮食、睡眠欠佳。大小便如常。体重增减不详。
3、查体：T 36.6℃，P 76次/分，R 19次/分，BP 126/72mmHg。神志清楚，急性病容，步入病房。全身皮肤黏膜无黄染，双瞳孔等圆等大，约3.0mm，对光反射灵敏。鼻翼无煽动，双侧扁桃体不大，咽无充血。颈软，无颈静脉怒张。心肺查体未见明显阳性体征。腹平，未见腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，腹软，剑突下轻压痛，肝、脾、胆囊及双肾未触及，murphy（-），双肾区无叩痛，腹部叩诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
5、辅查：外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。
二、诊断及诊断依据：
十二指肠溃疡
依据：老年女性患者，因“反复上腹部疼痛5+年，再发10天”入院。主要表现为饥饿后出现上腹部隐痛，进食后，腹痛可逐渐缓解，偶有反酸、嗳气。查体：剑突下轻压痛。外院胃镜检查提示：十二指肠球部溃疡。故诊断。
三、鉴别诊断：
1、胃溃疡：该病主要表现为进食后出现腹部疼痛，饥饿后疼痛可缓解，结合该患者的腹痛规律情况，暂不考虑该病。
2、消化道肿瘤：该病好发于老年患者，有腹痛、黑便、进行性消瘦等表现，该患者为老年患者，有腹痛症状，需警惕该病可能，但该患者无进行消瘦表现，且有5年的病史，即病史较长，故暂不考虑。
四、诊疗计划
1、内科常规II护理，清淡饮食，监测生命征，24小时陪护一人。
2、积极完善三大常规、肝功能、肾功能、电解质等检查。
3、暂予以奥美拉唑抑酸、护胃治疗。
4、观腹痛、反酸、嗳气等情况。
医生签名：xxx，手签：
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