患者身份识别制度及重点环节的流程程序(我院)

患者身份识别制度及重点环节的流程程序

目的：

为了确保医疗安全，同时使住院患者权益及生命安全得到最大限度的保障，医院制定本制度。患者身份识别制度由我院医务部制定。

一般概念：

患者身份：患者身份标识包括自然身份和外加身份两种。

自然身份：是患者自身形成的，一般情况下不会改变的身份。包括姓名、性别、年龄（以身份证为准）、血型等。

外加身份：是医院为患者设定的身份，在某些情况下会发生改变。包括病案号（从住院到出院一般不会改变）、病区（有可能改变）、床号（随时可能改变）、房间号（随时可能改变）等。

身份识别原则：我们的身份识别必须是自然身份加外加身份来识别，并且至少同时使用三种以上的识别方法。识别的方法越多越可靠，不会改变的身份比会改变的身份更可靠。对于无法进行准确交流识别的患者，要增加核对腕带、和其亲友核对的方法。

方法和流程

一、医务人员在给病人用药、使用血液和血液制品、采集血液和其他标本、为病人提供其他的诊疗操作之前均应对患者身份进行识别，准确无误后方可从事诊疗活动。

二、至少同时使用三种(或三种以上)患者身份识别的方法。

三、我院患者身份识别采用患者姓名、床号、年龄、性别、病案号和患者家属及陪护亲友识别，不得仅以床号作为识别的依据。特别注意在使用患者姓名进行识别时，不可以问病人‘你是XXX吗?”，而是要询问病人“请问你叫什么名字?”，让病人回答，然后将病人的回答与手中的信息进行核对。

四、对所有来诊患者均要进行身份识别，相关工作人员有责任依据患者的身份证、户口本、医保卡等有效证件，在各种医疗文书、收款依据上准确填写患者的姓名、性别、年龄等。

五、无有效证件证明其身份的患者，接诊医师要求患者本人亲自填写姓名、年龄等；对暂时无法识别身份的患者要在病历上注明原因，待明确身份后再按病历书写规范补写。

六、严格执行查对制度，准确识别患者身份。在进行各项治疗、护理活动中，至少同时使用姓名、年龄、床号三种方法确认患者身份。

七、进行介入或有创诊疗前，施术者要亲自与患者（或患者亲属）面

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对面沟通，并把沟通内容简明扼要记录在病历上。

八、医院要求各科对无法有效沟通（如昏迷、神志不清、无自主能力等患者）及需要手术治疗的患者，建立使用“腕带”标识牌，作为住院患者的识别制度，在进行各项诊疗操作前要认真核对患者“腕带”上的信息，准确确认患者的身份。

九、“腕带”牌记载患者信息包括：科别、床号、病案号 、姓名、性别、年龄、诊断等，由病房的值班护士负责填写。

十、要求所有重症监护室、急诊抢救室、所有进入手术室患者以及所有处于昏迷状态的患者均要佩带“腕带”牌，以便身份核对识别。

十一、“腕带”牌上填写的患者信息必须经二人核对后方可使用，若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注意观察佩戴部位皮肤无擦伤，血运良好。

十二、认真落实护理各关键流程（门诊、病房、手术室之间的流程）的患者识别措施与交接程序

十三、重点环节的患者身份识别流程 (一)手术患者识别：采用“腕带”、“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、病案号、床号”识别。

1、手术前一天由病房主班护士确认患者身份，戴“腕带”。主管医生进行手术部位标记。

2、手术患者核对：依据手术通知单和患者病历查对：患者姓名、性别、年龄、病案号、诊断、手术名称、手术部位(左、右)等。

3、接患者之前：手术室护士与病房护士/计划生育科护士查对；还必须与清醒的患者交谈查对，进行“患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位”的确认。确认后进手术室前双方进行登记签名。

4、进入手术间之后：麻醉医生查对。

5、手术安全核查：

（1）麻醉实施前：由手术医生主持，手术医生、麻醉师、巡回护士三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

（2）手术者切皮前：由手术医生主持，手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

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（3）患者离开手术室前：由手术医生主持，手术医生、麻醉师、巡回护士三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

以上三次核查后三方要在手术安全核查表上签名确认。 (二)输血患者身份识别：采用“患者家属及陪护亲友”、“患者姓名、性别、年龄、病案号、床号”识别。

根据医嘱，输血及血液制品的申请单，病房护士需经二人核对患者姓名、性别、年龄、病案号并与患者核实后方可抽血配型。

输血科须经二人核对输血申请单和配血血样，同时检查采血日期、血液有无凝血块或溶血，并查血袋有无破裂后进行交叉配血。

病房护士检查输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型(含Rh因子)及血量是否相符，交叉配血报告有无凝集。

输血前需两人核对患者床号、姓名、性别、年龄、病案号及血型(含Rh因子)，无误后方可输入。

(三)ICU患者身份识别：采用“腕带”、“身份证”、“患者家属及陪护亲友”三种方法中两种方法识别。

(四)门诊、病房、ICU之间的患者身份识别

1.患者由门诊进入病房，由门诊医助和病房/计划生育科值班护士共同确认患者身份。

2.患者出入病房和ICU之间，由病房护士和ICU护士共同确认患者身份。

(五)昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者、手术患者在诊疗活动中使用“腕带”和“患者家属及陪护亲友”作为各项诊疗操作前辨识患者的手段，并在全院各科室间严格落实。护士在给患者使用“腕带”标识时，实行双人核对并签名。

(六)门诊病人使用患者姓名、性别、年龄识别，患者出生日期、住址、电话号码作为患者识别的补充信息，当使用识别码有困难时可选择这些补充信息来确认病人。医院管理实施信息化后，使用患者姓名和就诊卡识别。

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二○一三年

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