工程阶段性验收报告工程名称
建设单位工程等级建筑面积
工程用途
施工起止日期
验收日期
验收阶段（或部位）验收内容、方法
施工单位验收意见：技术负责人：
监理单位验收意见：项目总监理工程师：
（公章）（公章） 年 月 日 年 月 日
设计单位验收意见：结构设计人：
建设单位验收意见：法人代表：项目负责人：
（公章）
（公章） 年 月 日 年 月 日
勘察单位验收意见：技术负责人：
报告日期： 年 月 日签收日期: 年 月 日 （公章）签收人
监督工程师：监督站负责人：
（公章）
年
月 日
注：在进行地基、防护设施、主体结构、设备专业、单位工程竣工自验时，由建设单位填写本表报质监站。（如工程基础为桩基，应附桩基检测报告。主体结构自验时，应附结构检测报告。单位工程有防水分部时，应附防水检测报告。）
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