麻醉术前访视记录2

麻醉术前访视记录

病人姓名：____ __ 性别： 男 / 女，年龄_ _ 岁，科室__ _ 床号_ __ 住院号_________

临床诊断：

拟_

行手术方式：__________

拟行麻醉方式：椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉

神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经 其他：局麻、基础、强化

一般情况：

病人体格情况：（ASA分级）： □I □II □III □IV □V □E

肥胖：（□是□否） 饱胃：□是 □否 体重 kg，

依赖性药物用药史：（□有 □无）

体格检查：

身体有无畸形 （□有□无）；

颈椎活动情况 （□正常□异常）；

张口困难 （□有□无） 张口度（□1指；□2指；□3指）；

假牙（□有□无）呼吸困难（□有□无）；

气道情况： Mallampati分级：(□Ⅰ□Ⅱ □Ⅲ □Ⅳ)

病人重要器官功能、疾病情况：

心脏功能：□1□2□3□4级；高血压病（□无□有）；冠心病（□无□有）

肺功能 （□正常□异常）；肺部疾患 （□无□有）

肝功能 （□正常□异常）；肾功能（□正常□异常）；

神经系统疾病 （□无 有□）

其他辅助检查情况（异常如实填写）:______________

__________________ ______ ___________________________________________________________

术前麻醉医嘱:__________

__________________________________________ 麻__

醉适应证:____________________________________________________

麻醉中需注意的问题:_____________________________________________

拟施麻醉方法及辅助措施:

椎管内麻醉：□连硬□腰麻□腰麻硬膜外联合麻醉

（脊柱畸形：□有□无 ）

神经阻滞：□臂丛神经阻滞□颈丛神经阻滞□股神经阻滞

全身麻醉：□气管内插管 （□无□有）

麻醉辅助措施：□控制性低血压□人工低温□中心静脉穿刺置管□动脉穿刺置管

其它需要说明情况：

麻醉医师：_____ ___

201 年 月 日

麻醉术后访视记录

病人姓名：__ ____ 性别：男 / 女，年龄_ _ 岁，科室__ _ 床号_ __ 住院号_______ __ 术__________

后诊断_______

手术名称_______

____

麻醉方式_椎管内：硬-脊、持硬、脊麻、鞍麻、骶管，全麻：静-吸复合、全凭静脉

神经阻滞：颈丛、臂丛，腰丛、股神经 其他：局麻、基础、强化

术后送：（□病房 □麻醉恢复室 □ICU）

交接情况：

意识：（□清醒□未清醒□嗜睡）

呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸 ）

全麻患者：（□拔除气管导管□保留气管导管）

椎管内麻醉：（麻醉平面_____）

生命体征：（NIBP______/ mmHg，HR_______bpm，RR______bpm，SPO2_________%）

特

_________________

殊情况:__________________________________

术后医嘱:______________________________ ____ _________________

________________________ ____________________________________

接收病人科室医师/护士签字：________ __________

时间：__________________

随访情况：

患者生命体征:（□平稳□不平稳）

意识：（□清醒□未清醒 □嗜睡）

精神情况:（□正常□异常）

呼吸：（□自主呼吸□控制呼吸□辅助呼吸 ）

咳嗽排痰情况：（□容易□费力□困难）

肌力、肌张力：（□正常□异常）

肺部并发症：（□无□有）恶心呕吐：（□无□有）

插管全麻口腔、呼吸道损伤：（□无□有）

椎管内麻醉后情况：头痛（□无□有）

麻醉作用（□完全消退□未完全消退）

双下肢感觉、活动（□自如□异常）

尿储留（□无□有）

特殊情况：（比如上面勾了异常的情况可以在此填写）：_______ ____________

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麻醉医师：_________________

访视时间：_________________