维普资讯 http://www.cqvip.com 胃肠病学２００７年第ｌ２卷第５期 克罗恩病诊断和治疗要点 徐肇敏 南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科（２１０００８） 近年来克罗恩病（ＣＤ）的发病率在我国似有增 高的趋势．其诊断和治疗均有一定难度，需临床医 师有足够的认识。 一、ＣＤ的诊断和鉴别诊断 多数ＣＤ患者发病时症状较隐匿．病程进展较 缓慢．无特异的临床表现，亦缺乏特异的血清学指 标．加上小肠部位检查较困难以及医师对此疾病的 认识不足．常常延误诊断达数月甚至数年。因此 ＣＤ的诊断和鉴别诊断均较为困难。 ｃＤ的常见症状有腹痛、腹泻、发热、便血、腹 块、肠瘘、肛门疾病等．因此对于反复发作的进食后 腹痛、大便习惯改变和间歇性或持续性腹泻患者应 怀疑本病．如出现肛门疾病和ＣＤ的肠外表现或儿 童生长发育受影响．则更应怀疑有ｃＤ。 对疑诊患者应选择胃镜、结肠镜、胶囊内镜、小 肠镜等检查。小肠造影检查对小肠病变的诊断很重 要，发现多发的节段性炎症伴僵硬狭窄、肠壁增厚、 裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成和鹅卵石改变将有 助于诊断 ＣＴ和Ｂ超检查能了解肠壁病变和肠外 并发症。为排除肠结核还应行胸部Ｘ线片检查和 结核茵素试验。为了解ＣＤ的活动程度，还应行全 血细胞计数、红细胞沉降率、ｃ反应蛋白等检查 消化科医师应熟悉ＣＤ的内镜下特点。早期 ＣＤ肠黏膜可见散在的白色、浅表、小圆形溃疡．形 似阿弗他溃疡。进展期可见：①形态不规则的深大、 纵行溃疡．溃疡周围黏膜球状或颗粒样增生性隆起， 有的呈铺路石样隆起，称为卵石征：②当病变段肠壁 肌肥厚以及广泛纤维化后．肠壁显示僵硬、肠段环形 狭窄，出现梗阻症状；③多节段肠段的跳跃性病变， 可涉及小肠和结肠，病变肠段之间的黏膜正常。具有 上述改变的全部或者两项．才能有把握诊断ｃＤ 病理检查对确诊ＣＤ很重要，一旦检出非干酪 样肉芽肿，即可诊断。我院近年内镜活检病理检查 结果（见本期２６７￣２６９页）显示，ＣＤ患者中发现肉 芽组织的仅占２９．３％（１２／４１）．其余的仅为淋巴组织 增生、黏膜组织慢性炎，因此很难仅仅通过内镜活 检病理检查作出ｃＤ诊断。 ＣＤ的诊断标准［ 】：①非连续性或区域性病变； ②卵石征表现或纵行溃疡；③全层炎症性病变（肿 块或狭窄）；④类肉瘤样非干酪性肉芽肿；⑤裂沟或 瘘孔：（ 肛门部难治性溃疡和肛裂。具有①②③者 为疑诊ＣＤ．再加上④⑤⑥中的一项即可确诊，如 有④者，则只要①②（ 中的两项即可确诊ＣＤ。总 之ＣＤ的诊断依赖于临床表现、内镜加病理检查、 小肠造影检查以及治疗后的反应．综合分析后才能 作出诊断。 ＣＤ的鉴别诊断亦非常重要。据我院资料（见 本期２６７￣２６９页）统计．ＣＤ发病部位最多见于小肠 和结肠，小肠和结肠均有病变者占４８．８％（２０／４１）． 回盲部受累占１７．１％（７／４１），单独累及结肠占１４．６％ （６／４１）。无论是ＣＤ、肠结核还是肠淋巴瘤，其主要 病变部位均为末端回肠，因此需了解患者末端回肠 的情况，并与原发性肠淋巴瘤、肠结核、肠Ｂｅｈｃｅｔ 病、溃疡性结肠炎、感染性肠病等鉴别。有文献Ｉ１・３ｊ报 道，ＣＤ与原发性肠淋巴瘤难以鉴别．血小板计数 增高、Ｃ反应蛋白阳性、血沉增高是活动期ＣＤ的 标志．但大部分原发性肠淋巴瘤患者也有这些改 变，故不能作为个体患者诊断和鉴别诊断的特异性 指标。肠淋巴瘤．特别是溃疡型淋巴瘤在内镜下可 能会被误诊为ＣＤ．但淋巴瘤的肠段黏膜呈连续性 增厚．其圆形大溃疡亦与ＣＤ内镜下表现不同，如 能得到淋巴瘤的病理组织．即可明确诊断。ＣＤ与 肠结核也难以鉴别．２００６年在南京举行了两次消化 疑难病例讨论，一次是ＣＤ被误诊为肠结核．另一 次是肠结核被误诊为ＣＤ．说明两病的鉴别较为困 难，需要经验的积累。两病的内镜下表现不同．肠结 核以环行溃疡为主，而ＣＤ的溃疡深大．呈纵行 在诊治ＣＤ的过程中要对诊断提出疑问，尤其 是对急性单次发病、以急性发病而诊断、近期使用 过非甾体抗炎药（ＮＳＡＩＤ）和抗生素、老年人突然发 维普资讯 http://www.cqvip.com ・２５８・ 病．均应怀疑其诊断是否正确。临床医师需与病理 医师联系．在内镜下表现正常和异常的部位均应取 活检．必要时应重新评估诊断的正确性。 二、ＣＤ的治疗 ＣＤ治疗的原则是确定病变范围和严重程度， 获得临床症状改善。维持临床症状和黏膜炎症的缓 解．改善患者的生活质量。 １．药物治疗是最重要的手段 ①５一氨基水杨酸（５－ＡＳＡ）类药物对于溃疡性结 肠炎疗效好．而对于ＣＤ则不理想。英国炎症性肠 病指南｜ｑ指出：大剂量美沙拉嗪（４ ｇ／ｄ）对轻度回、 结肠ＣＤ初始治疗患者可能有效。美沙拉嗪局部应 用对轻一中度左半结肠ｃＤ可能有效。因此５－ＡＳＡ 类药物对于ＣＤ的治疗效果有限。 ②激素是治疗ＣＤ较好的药物。激素静脉给药 适用于重度ＣＤ患者。英国炎症性肠病指南｜ｑ指出： 氢化可的松４００ ｍｇ／ｄ或甲基泼尼松６０ ｍｇ／ｄ适用 于重度ＣＤ。激素治疗１个月：完全缓解为４８％，部 分缓解为３２％。无反应为２０％。维持治疗后对激素 依赖为３６％，长期应答为４４％。抵抗为２０％。 ③免疫抑制剂是目前治疗ＣＤ较好的药物，以 硫唑嘌呤（ＡＺＡ）和６一巯基嘌呤（６一ＭＰ）为佳，对儿童 期ＣＤ的疗效也较好。由于起效缓慢．起初应与激素 共用。以后逐步减少激素用量。使用此类药物的剂 量要恰当，ＡＺＡ剂量为每日１．５－２．５ ｍｇ／ｋｇ，６一ＭＰ为 每日０．７５￣１．５ ｍｇ／ｋｇ。用量不足则疗效差。用药时应 密切随访，定期检查白细胞、肝功能，前几个月每４ 周检查１次，共８次。免疫抑制剂的应用有一定风 险。少数患者可发生肝炎和胰腺炎、药物不耐受、白 细胞下降和感染等，淋巴瘤的发病风险增加４倍翻。 ④应用环磷酰胺冲击治疗难治性ＣＤ（激素改 为口服时症状复发或泼尼松用量不能减少）对合并 瘘管者有愈合作用。首次用药４００－６００ ｍｇ，加入 ５００ ｍｌ ０．９％ＮａＣＩ溶液中静脉点滴．每２周１次． 共３次，以后每个月１次，共３次，再以后每２个月 １次，治疗过程中减少激素用量。每月应复查血、尿 常规和肝肾功能【ｑ。 ２．外科治疗：内科治疗无效时．特别是出现肠 段狭窄或瘘管时。需手术切除病变肠段。ＣＤ手术 适应证：①内科治疗无效；②难治性ＣＤ；③对药物 有不良反应，不能服药。手术后应予药物维持治疗， 否则术后３年复发率为３０％￣４０％ 国外超过一半的 ＣＤ患者接受过一次以上的手术。目前国外短肠综 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，Ｖｏ１．１２，Ｎｏ．５ 合征患者的主要病因即为ＣＤ手术。 ３．肿瘤坏死因子（ＴＮＦ）－￣单克隆抗体：ＴＮＦ一 单克隆抗体ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ对重症ＣＤ以及对激素无应 答的患者具有疗效好且迅速的优点。ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ能修 复黏膜病损．给临床治疗ＣＤ以希望。 三、ＣＤ的预后 由于治疗不及时或疗效不佳．患者可出现各种 并发症．包括局部和全身并发症。局部并发症为肠 出血。虽不常见。但慢性出血可导致缺铁性贫血；由 于肠管狭窄可导致不同程度的肠梗阻：瘘发生游离 性肠穿孔比较少见，以内瘘发生较多。可发生肠襻 间瘘、肠胃瘘、肠一肠瘘、肠膀胱瘘、肠尿道瘘、肠后 腹膜瘘。肛瘘给患者带来的痛苦更大。 有文献１７１报道．１／１０的ｃＤ患者可得到较长期 的缓解．３／４的ＣＤ患者呈现缓解和恶化交替的慢 性病程，１／８的ＣＤ患者无缓解过程。因此患者生活 质量差。特别是青年期得病者。 目前尚无治愈ｃＤ的有效方法。因此患者需终 身治疗。新药的研究和发明将有助于攻克这一难治 性疾病。从而造福于人类。 参考文献 中华医学会消化病学分会．对炎症性肠病诊断治疗规 范的建议．中华内科杂志，２００１，４０（２）：１３８．１４１． 邹宁，吕红，钱家鸣．克罗恩病与原发性肠道淋巴瘤临 床表现的异同．中华消化杂志，２００６，２６（６）：３６４．３６７． 杨英，陈隆典．８５例克罗恩病的临床研究．胃肠病学， ２ｏｏ６，１ １（４）：２２２．２２５． Ｃａｒｔｅｒ ＭＪ，Ｌ０ｂｏ ＡＪ，Ｔｒａｖｉｓ ＳＰ，ｅｔ ａ１．Ｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓ ｆｏｒ ｔｈｅ ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ ｏｆ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ａｄｕｌｔｓ． Ｇｕｔ，２００４，５３ Ｓｕｐｐｌ ５：ｖｌ—ｖｌ６． ５ Ｋａｎｄｉｅｌ Ａ，Ｆｒａｓｅｒ ＡＧ，Ｋｏｒｅｌｉｔｚ ＢＩ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ ｒｉｓｋ ｏｆ ｌｙｍｐｈｏｍａ ａｍｏｎｇ ｉｎｆｌａｍｍａｔｏｒｙ ｂｏｗｅｌ ｄｉｓｅａｓｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅ ａｎｄ ６－ｍｅｒｃａｐｔｏｐｕｒｉｎｅ． Ｇｕｔ， ２００５，５４（８）：１ １２１－１ １２５． ６ Ｍｕｎｋｈｏｌｍ Ｐ，Ｌａｎｇｈｏｌｚ Ｅ，Ｄａｖｉｄｓｅｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｆｒｅｑｕｅｎｃｙ ｏｆ ｇｌｕｃｏｃｏｒｔｉｃｏｉｄ ｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ ａｎｄ ｄｅｐｅｎｄｅｎｃｙ ｉｎ Ｃｒｏｈｎ’ｓ ｄｉｓｅａｓｅ．Ｇｕｔ，１９９４，３５（３）：３６０—３６２． ７ Ｌｏｆｌｕｓ ＥＶ Ｊｒ， Ｓｃｈｏｅｎｆｅｌｄ Ｐ， Ｓａｎｄｂｏｒｎ ＷＪ．Ｔｈｅ ｅｐｉｄｅｍｉｏｌｏｇｙ ａｎｄ ｎａｔｕｒａｌ ｈｉｓｔｏｒｙ ｏｆ Ｃｒｏｈｎ’Ｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｉｎ ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ—ｂａｓｅｄ ｐａｔｉｅｎｔ ｃｏｈｏｒｔｓ ｆｒｏｍ Ｎｏｒｔｈ Ａｍｅｒｉｃａ：ａ ｓｙｓｔｅｍａｔｉｃ ｒｅｖｉｅｗ．Ａｌｉｍｅｎｔ Ｐｈａｒｍａｃｏｌ ｈＴｅｒ，２００２，１６（１）： ５１－６０． （２０ｏ７．０１．２３收稿）
