申请单位 车间 申请人 盲板 当班车间主任 实施时间 编号 堵 抽 作业证编号 作业人 堵 抽 年月日时分 监护人 堵 抽 设备管道名称 介质 温度 压力 材质 规格 生产单位作业指挥 作业单位负责人 生产单位区域负责人或车间主任 作业单位主管或作业负责人 监护人职责 涉及的其他特殊作业 盲板位置图及编号： 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 吊装、动火等 编制人：当班车间主任 年 月 日 第一联 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 安全措施 在有毒介质的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压 在有毒介质的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具 易燃易爆场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具 易燃易爆场所，距作业地点30m内无其他动火作业 在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施 介质温度较高、可能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施 同一管道上不同时进行两处以上的盲板抽堵作业 其他安全措施： 编制人：生产科 确认人 车间主任 监护人 监护人 作业负责人 监护人 监护人 作业负责人 作业负责人 / 作业单位黑色字（盲板抽堵）供参考()() 实施安全教育人 当班车间主任 作业负责人 生产车间意见 当班车间主任 签字： 年 月 日 作业负责人 签字： 年 月 日 生产科 签字： 年 月 日 作业单位意见 审批单位意见 盲板抽堵作业单位确认情况 作业单位现场负责人 签字： 年 月 日 生产车间（分厂）确认情况 当值主管生产的厂长 签字： 年 月 日 申请单位 作业时间 作业地点 作业内容 作业高度 作业单位 作业单位（外施工车间申请） 申请人 作业负责人 作业证编号 年月日时分 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 <7天 车间+岗位+设备名 设备名+作业内容 12米 作业单位名称 作业类别 监护人 二级 监护人姓名 监护人职责 作业人 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 作业人员 涉及的其他特殊作业 吊装、动火等 设备科填写 安全措施 确认人 作业人员身体条件符合要求 作业人员着装符合工作要求 作业人员佩戴合格的安全帽 作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用 作业人员携带有工具袋及安全绳 作业人员佩戴：A.过滤式防毒面具或口罩，B.空气呼吸器 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 垂直分层作业中间有隔离设施 梯子、绳子符合安全规定 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采用/无需采用）防爆灯 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 其他安全措施： 编制人：设备科 作业负责人 监护人 监护人 监护人 监护人 作业负责人 搭设人 监护人 监护人 监护人 监护人 监护人 作业负责人 作业负责人 第一联 作业人员黑色字（高处作业）供参考()() 实施安全教育人 生产单位作业负责人意见 作业单位负责人意见 作业单位负责人 车间主任 签字： 年 月 日 时 分 作业负责人 签字： 年 月 日 时 分 一、二、三级车间审核 签字： 年 月 日 时 分 特殊安环科审核 一、二、三级设备科审批 签字： 年 月 日 时 分 特殊厂长审批 审核部门意见 审批部门意见 完工验收 签字：作业施工单位负责人、当班车间主任及设备科会签 年 月 日 时 分 吊装地点 吊装人员及特殊工种作业具体地点 吊装工具名称 汽车起重机等 监护人 作业证编年月日时分 监护人 吊装人员（工种） 监护人职责 吊装指挥及特殊工种作业作业时间 吊装内容 危害辨识 序1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 吊装指挥（工种） 起吊重物质量（t） 起吊物重量 级别 （ 一 ）级 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个吊装周期 吊装的具体内容 设备科填写 安全措施 确认人 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t，但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，作业条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准） 指派专人监护，并监守岗位，非作业人员禁止入内 作业人员已按规定佩戴防护器具和个体防护用品 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场 夜间作业采用足够的照明 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种机具，保证安全可靠 明确分工、坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点，不准吊装 悬吊重物下方站人、通行和工作，不准吊装 超负荷或重物质量不明，不准吊装 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结、绳不齐，不准吊装 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装 安全装置失灵，不准吊装 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/矫式吊车等）进行吊装作业，遵守该定型机械的操作规作业过程中应先用低高度、短行程试吊 作业现场出现危险品泄漏，立即停止作业，撤离人员 作业完成后现场杂物已清理 吊装作业人员持有法定的有效的证件 地下通讯电（光）缆、局域网络电（光）缆、排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施起吊物的质量（ ）t，经确认，在吊装机械的承重范围 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护措施 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置 作业高度和转臂范围内，无架空线路 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯 在爆炸危险生产区域内作业，机动车排气管已装火星熄灭器 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 其他安全措施： 编制人：设备科 设备科 作业负责人 监护人 作业负责人 监护人 作业负责人 吊装工 吊装工 作业负责人 设备科 吊装工 现场指挥 吊装工 吊装工 作业负责人 作业负责人 吊装工 吊装工 吊装工 吊装工人 监护人 监护人 安环科 作业负责人 吊装工 作业负责人 监护人 作业负责人 监护人 监护人 监护人 监护人 作业负责人 第一联 吊装指挥黑色字（吊装作业）供参考()() 实施安全教育人 车间主任 作业负责人 生产单位负责人（签字）：车间主任 作业单位负责人（签字）：作业负责人 设备科 生产单位安全部门负责人（签字）：安环科 作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人 审批部门意见 一级厂长审批 二、三级设备科审批 签字： 年 月 日 时 分 申请单位 作业时间 作业地点 电源接入点 用电设备及功率 作业人 用电单位 申请人 用电人 作业证编号 年月日时分 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 有配电箱1个月，无配电箱1个星期 具体作业地点 具体接线位置 工作电压 第一联 工作电压v 用电设备KW 接线电工签名 电工证号 电工证号 危害辨识 电仪主任 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 安全措施 安装临时线路人员持有电工作业操作证 在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求 临时用电的单项和混用线路采用五线制 临时用电线路在装置内不低于2.5m，道路不低于5m 临时用电线路架空进线未采用裸线，未在树或脚手架上架设 暗管埋设及地下电缆线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m 现场临时用配电盘、箱有防雨措施 临时用电设施有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护” 用电设备、线路容量、负荷符合要求 其他安全措施： 确认人 作业单位（作业时） 安环科 电工 电工 电工 电工 电工 电工 电工 电工 10 编制人：车间主任 作业负责人 实施安全教育人 作业负责人 电仪主任 车间主任 作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分 配送电单位意见 电仪主任 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科 签字： 年 月 日 时 分 配送电执行人（作业结束后注销）黑色字（临时用电作业）供参考()() 完工验收 作业负责人、车间主任及电仪主任会签 签字： 年 月 日 时 分 申请单位 监护人 作业时间 作业地点 作业单位 涉及的其他特殊作业 作业范围、内容、方式（包括深度、面积、并附件图）： 签字：当班车间主任 年 月 日 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 作业人员作业前已进行了安全教育 作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时已办理了动火证 地下电力电缆已确认保护措施已落实 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆已确认保护措施已落实 地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实 已按作业方案图规划线和立桩 动土地点有电线、管道等地下设施，已向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，未使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具 作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置 已进行放坡处理和固壁支撑 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道 道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心 备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪 现场夜间有充足照明：A.36V、24V、12V防水型灯；B.36V、24V、12V防爆型灯 作业人员已佩戴防护器具 动土范围内无障碍物，并已在总图上做标记 其他安全措施： 编制人：设备科 安全措施 车间 申请人 当班车间主任 监护人 作业证编号 年月日时分 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期 具体地点 作业单位名称 临时用电、动火等 设备科填写 确认人 作业负责人 作业负责人 车间主管 车间主管 车间主管 作业负责人 设备科 作业负责人 作业负责人 监护人 公司后勤 作业负责人 作业负责人 监护人 作业负责人 作业负责人 作业负责人 第一联 现场作业人员黑色字（动土作业）供参考()() 实施安全教育人 车间主任 设备科 申请单位意见 车间主任 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 施工方主管、车间、设备科会签 签字： 年 月 日 时 分
申请单位 作业单位 涉及相关单位（部门） 断路原因 断路时间 车间 申请人 当班车间主任 作业单位名称 作业证编号 年月日时分） 涉及的消防设备等部门 断路作业的原因 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 一个周期 断路地段示意图及相关说明： 签字：当班车间主任 年 月 日 时 分 第一联 危害辨识 设备科填写 序号 1 2 3 安全措施 作业前，制定交通组织方案（附后），并已通知相关部门或单位 作业前，在断路的路口和相关道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路栏、道路作业警示灯、导向标等交通警示设施 夜间作业设置警示灯 其他安全措施： 编制人：车间主任 确认人 区域负责人 作业负责人 作业负责人 4 作业负责人 作业单位黑色字（断路作业）供参考()() 实施安全教育人 作业负责人 车间主任 / 申请单位意见 车间主任 签字： 年 月 日 时 分 作业单位意见 施工方主管 签字： 年 月 日 时 分 有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见 签字： 年 月 日 时 分 审批部门意见 设备科 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 作业负责人、车间、设备科会签 签字： 年 月 日 时 分 检修票
申请单位 作业地点 作业内容 监护人职责 作业时间 作业人员 具体地点 申请人 作业人 作业负责人 监护人 作业人员 监护人 岗位+设备+具体维修内容 1、检查安全措施是否全部落实到位，并做好安全监护，严禁脱岗。 2、发现违章，有权且必须立即制止、纠正、上报。 自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止 <7天 涉及的其他特殊作业 动火 吊装 当班车间主任填写 安全措施 / / 危害辨识 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 确认人 检修前，设备使用单位是否对参加检修作业的人员进行了安全教育 检修前施工单位是否做到检修组织落实、检修人员落实和检修安全措施落实 涉及其他特殊作业时，是否按相关作业安全规范的规定执行了 设备使用单位是否对设备进行了隔绝、清洗、置换、卸压等，是否合格交出。 是否对检修作业使用的脚手架、起重机械、电气焊用具、手持电动工具等各种工器具进行了检查；手持式、移动式电气工器具是否配有漏电保护装置。 检修设备上的电器电源，是否采取了可靠的断电措施，确认无电后在电源开关处是否已经设置了安全警示标牌或加锁。 检修现场的梯子、栏杆、平台、箅子板、盖板等进行了检查并能确保安全 有腐蚀性介质的检修场所备有人员应急用冲洗水源和相应防护用品 检修现场影响检修安全的物品已经清理干净 作业负责人 施工方主管 作业负责人 车间主任 作业负责人 电工 监护人 监护人 车间主任 作业负责人 监护人 监护人 第一 联 监护人 黑色字 (供参考) 10 需夜间检修的作业场所，是否已经设置了满足要求的照明装置 11 检修作业的人员是否按规定正确穿戴了劳动保护用品 12 多层次交叉作业时，是否采取了相应的安全防护、隔离措施 13 其他安全措施： 编制人： 车间意见 维修班班长 设备科 安环科 设备厂长 签字： 当班车间主任 年 月 日 签字： 机修主任 年 月 日 签字： 设备科签字 年 月 日 签字： 安环科签字 年 月 日 签字：设备厂长 年 月 日
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