病历质量管理制度

病历书写制度

一、基本要求

（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

1（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

二、门（急）诊病历书写的基本要求

（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或

2印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

三、住院病历书写的基本要求

（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

（五）再次入院者应当写再次入院病历。

（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特

4殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

（十）凡移交患者均需由医师写出小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

5（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

病历质量管理办法

一、监控组织

（一）设立医院病案质量管理委员会，院长任主任委员，并下设办公室。主要职责：1．负责确立病历质量管理目标；2．对全院病历质量进行全程监控；3．对重大病历质量问题进行研究处理；4．对病历质量进行督促检查并提出改进意见。

（二）各科室、病区成立病历质量监控小组，科主任任组长，3-4名高年资主治及以上医师任质控医师，全面负责本科室、病区病历质量，科室、病区病历质量监控小组名单报医务科备案。主要职责：

61．确立本科室病历质量管理目标；2．对本科室病历质量进行全程监控；

3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。二、病历书写规范

（一）严格执行原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）的有关要求。

（二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为A4纸，上边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。

（三）打印病历应符合原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）的相关要求。

（四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月日”，或盖有同等字样的章。

（五）电子病历应符合原卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发201024号）等相关要求。三、病历质量控制标准

7执行原卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发［2010］11号）中的住院病历质量评价标准。四、病历质量控制范围：

包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。五、病历质量全程监控流程（一）基础教育质量控制

1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

2．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。1．严格执行三级医师负责制。

（1）住院医师严格按照原卫生厅《河南省病历书写基本规范》的要求书写病历。

8（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历的质量。

（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病案首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病案首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。

5．医院每季度定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。（三）终末质量控制

91．医院每月从全院各临床科室抽调高年资住院医师或主治医师4—8人，任质控中心专职“病案质控员”，脱产到质控中心工作，全面负责全院电子病历质控工作。“病案质控员”的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高，也有利于规范科室的病历书写工作，有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由质控中心负责报考勤。检查病历实行计件奖金制，医师3.5元/份。凡服从医院安排，顺利完成质控工作任务的医师方可参加职称晋升评定。凡不服从医院安排，不按时完成质控工作者或参加质控工作不负责任、不履行质控职责者，由医务科上报医院通报批评，并取消其当年职称晋升资格。

2．病案质控员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题填写在病案检查通知单上，科室医师在接到病案检查通知单后，应在24小时内完善，病历完善后方可打印病案首页进行归档，质控中心每月负责汇总病案质控情况并及时通报。

3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

4．病案质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。（四）病历质量控制程序

101、开具出院医嘱前，主管医师仔细检查病历，发现问题及时整改。

2、开具出院医嘱后，24小时内，科室质控小组对该病历进行检查评分，督促主管医师及时整改。

3、出院满24小时，出院病历自动上传至质控中心，病案质控员在网络上详细评价，并将评价结果实时反馈给主管医师，主管医师接到后24小时进行整改。整改完善后打印病案首页办理病案归档。

4、病历到达病案室后，病案室工作人员在整理过程中发现问题，及时通知主管医师整改完善，再次检查确认无误后方可归档上架。

5、医务科每月组织临床医师对归档病历进行抽查，发现的问题汇总后及时反馈给各临床科室。六、病历奖惩办法

（一）评选病历书写标兵，并给予奖励和晋升加分。月标兵5名，每人奖励200元，晋升职称加1分；季度标兵5名，每人奖励500元，晋升职称加3分；年度标兵5名，每人奖励1000元，晋升职称加5分。

11（二）出现乙级病历1份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、病案质控员（视情节）、护士长、质控护士、责任护士等责任人各200元，并与职称晋升挂钩。

（三）出现丙级病历1份，扣科室奖金：科主任、质控医师、三级医师、病案质控员（视情节）、护士长、质控护士、责任护士等责任人各500元，取消当年职称晋升资格。（四）病案首页未完成签字的出院病历，病案室不予接收。科室质控医师、质控护士有责任及时送交出院病历，出院3个工作日内未归档处罚100元/份，超过7个工作日未归档每超一天每份追加处罚50元。

（五）科室接到病历检查通知单逾期不完善者，每天扣科室奖金50元。5个工作日以后未完善的，除相应扣款外，绩效考核不计入工作量。

（六）每年出现乙级病历3份或丙级病历1份，责任医师到医务科脱产学习1个月。

（七）由于住院部工作人员操作失误造成病案首页中姓名、年龄、住院号、身份证号码等患者信息错误，导致病案不合格者，每份扣责任人100元。

（八）门（急）诊病历不合格者，每份扣责任者奖金100元，并与职称晋升挂钩。

12（九）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金100元，并与职称晋升挂钩。

（十）出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下：1.未完善率30%以下（不含30%）不扣款。

2.未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元（达50%扣款200元）。

3.未完善率在50.01-70%之间每增加5个百分点加扣100元（达70%扣款600元）。

4.未完善率在70.01-90%之间每增加5个百分点加扣150元（达90%扣款1200元）。

5.未完善率在90.01-100%之间每增加5个百分点加扣200元（达100%扣款1600元）。

（十一）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题，科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。

（十二）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币2000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

13（十三）私自复印病历、将原始病历交给患者及家属或由非本病区人员将原始病历带离病区者，每份处罚当事科室1000元。

（十四）借阅病历必须在7个工作日内返还，延期不还者，每天处罚当事人50元。

病案管理制度

一、医院应严格遵循《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法规，加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

二、病案室负责全院病历的收集、整理和保管工作。对回收的病历不得以任何形式修改，同时要做好疾病与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档，上架时间不得超过7个工作日。

三、病案室工作人员核对每一份入库档案，整理装订、准确编码，发现污损及时补救。质控人员严格把关、对未签名的病历及时通知临床科室来病案室审签。

14四、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。归档病案原则上不外借，临床医师可在病案室审签，借阅病案要办理借阅手续，按期归还，借阅者应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失。除医保、卫生行政单位外，其它院外单位不予外借，公、检、法、保险公司持介绍信、保险合同复印件及工作证等有效身份证明，由病案管理人员监督下进行摘录病史或复印。

五、建立病案的安全管理制度、设施与具体措施，做好病案库房的安全工作，加强防尘防火等安全防范措施，做好防蛀、防潮、防霉、防火工作。病历封存，或是提供病历复印服务应符合《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定（2013年版）》等法规的规定。六、本院医师经医务科主管科长批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。严禁患者或家属及医院职工自带病历离开病案室或临床科室。

七、病案档案库房为病案放置存档地点，不得随意挪作他用。因工作或管理需要抽调、使用病历，经医务科同意后由病案室按内容要求提供，按规定期限及时收回整理归档。

15八、住院患者的病历各科室必须妥善保管好，非本科医务人员不得随意翻阅。住院期间患者病历复印工作，经医务科审签后由各科经治医师负责完成。

九、住院病历原则上永久保存。涉及患者个人隐私的内容应予以保密。医务人员和病案室工作人员不能随意向患者及家属或其他人员提供患者的医疗信息，窃取患者的隐私，以免导致医患双方产生不必要的误解。

十、每月核对、清查、审核病案一次，及时纠正归档中的差错。病案存放整齐有序，保持室内清洁卫生。

住院病历院内交接制度

一、凡出院病历，应在患者出院后及时回收到病案室。二、病案室每个工作日上午10:00—12:00到各病区收病历。病案室工作人员与科室有关人员进行病历交接，病案室工作人员核对病历后在病案交接本上签收。

三、病案室将回收的病历在病案管理系统上及时签收，每月按时统计各科室回收率。

四、按时回收病历，严格病历质检，发现问题及时登记并反馈给上级医师补充修改。

16病案借阅制度

一、病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。

二、除涉及对患者实施医疗活动的本院医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人均不得擅自查阅该患者的病历。查阅病历一般只限于病案室内。

三、外出进修及来院进修、实习生一律不许借阅病历。四、患者再入院需借阅者，由临床经治医师办理相关手续，并负责保管，借阅时间不得超过七天。

五、因科研、教学需要查阅病历时，须经医务科同意。借阅时间一般不超过十五天，借出的病历不得带到院外，并不得泄露患者隐私。

六、任何人对借阅的病历均须妥善保管和爱护，不得涂改、拆散、漏面、贴补污损和擅自复印。

七、公、检、法因办理案件，需要查阅、复印或查阅病历资料的，须出示法定证明及执行公务人员的有效身份证明，保险机构还需出示保单复印件及投保人有效身份证明。除医保及卫生行政机构特需病历外其它病历原件一律不许外借。

17八、病案室按规定将借出病历登记。对外借的病历，要及时负责催收。复印病历时，应按规定收取一定费用。九、对违反本制度规定的本院工作人员视其情节及所造的后果，追究当事人的责任。其中对逾期不归还者，按每份每天病历处罚五十元。

病案复印、封存制度

一、医院应受理下列人员和机构复印或复制病历资料的申请：

（一）患者本人或其代理人；（二）死者近亲属或其代理人；（三）保险机构；（四）、司法机关。

二、受理复印或复制病历资料申请时，申请人应按如下要求提供有关证明材料：

（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；

18（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲的法定证明材料；

（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理的有效身份证明，死亡患者与近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外；

（六）、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助；（七）以上证明材料由病案室进行审核。

三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供）

19（一）患者转科的；

（二）长期住院患者间隔一个月以上提出复印要求的；（三）患者在本机构诊疗活动终结的；（四）发生医疗事故争议时；（五）患者死亡的；

（六）省级以上行政部门规定的其他情形。

四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

五、、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经病案室审核。

六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，费用由患方支出。复印病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印完后，经申请人核对无误，方可在复印病历资料上加盖证明印记。

七、病案室应设立病历复印登记本。

八、发生医疗事故争议时，应在医患医患关系办公室和患者其代理人在场情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论

20记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医患医患关系办公室保管。封存的病历可以是复印件。

九、病历复印统一由病案人员按规定予以办理并收取工本费，任何人未经许可不得擅自复印。

十、申请人复印的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印。

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