口腔健康问卷调查表

基本信息

1. 性别 [单选题] * ○男 ○女

2. 独生子女 [单选题] * ○是 ○否

3. 民族 [单选题] * ○汉族 ○少数民族

4. 年龄 [单选题] * ○18~21 ○22~24 ○24+

5. 每月生活费 [单选题] * ○<1000 ○1000~2000 ○2000+

口腔健康习惯

6. 父母对口腔健康是否重视 [单选题] * ○是 ○否

7. 是否定期医院检查牙齿 [单选题] * ○是 ○否

8. 刷牙频率 [单选题] * ○<2次/d ○≥2次/d

9. 每次刷牙时间 [单选题] * ○＜1min/次 ○1~2min/次 ○≥2min/次

10. 是否掌握正确刷牙方式 [单选题] * ○是 ○否

11. 是否使用含氟牙膏 [单选题] * ○是 ○否

12. 使用牙线的频率 [单选题] * ○每天 ○经常

○偶尔 ○从不

13. 使用牙签的频率 [单选题] * ○每天 ○经常 ○偶尔 ○从不

14. 你认为牙线和牙签哪个更好 [单选题] * ○牙线 ○牙签

15. 餐后是否漱口 [单选题] * ○是 ○否

16. 咀嚼口香糖或槟榔的频率 [单选题] * ○从不 ○偶尔 ○经常

17. 牙刷多久更换一次 [单选题] * ○半年及以上 ○三个月 ○一个月 ○一星期

口腔健康状况

18. 是否戴过牙套或进行牙齿矫正 [单选题] * ○是 ○否

19. 牙龈是否经常出血 [单选题] * ○是 ○否

20. 使用碳酸或者含糖饮料 [单选题] * ○每天 ○经常 ○偶尔 ○从不

21. 是否补过蛀牙 [单选题] * ○是 ○否

22. 蛀牙的补牙数 [单选题] * ○0 ○1~3 ○＞3

23. 口腔溃疡的频率 [单选题] * ○经常 ○偶尔

○从不 ○就没好过

24. 发病时是否及时就医 [单选题] * ○是 ○否

25. 是否有智齿 [单选题] * ○是 ○否 ○不知道

26. 是否拔除过智齿 [单选题] * ○是 ○否

27. 是否定期洗牙 [单选题] * ○是 ○否

28. 口腔医院离家的距离 [单选题] * ○远 ○较远 ○较近 ○近

口腔健康认证

29. 是否会主动了解牙齿相关的知识 [单选题] * ○是 ○否

30. 通过什么途径了解 [多选题] * □医生 □家长 □电视网络媒体 □科普读物

□其他 _________________

31. 口腔卫生对于全身健康 [单选题] * ○几乎无关 ○有一些关系 ○非常相关

32. 含糖饮料或甜食是否会引起龋齿等牙齿危害 [单选题] * ○是 ○否

33. 是否了解过种牙、补牙、镶牙等 [单选题] * ○是 ○否

34. 是否知道预防蛀牙的一些方法 [单选题] * ○是 ○否

35. 含氟牙膏是否可以预防蛀牙 [单选题] *

○是 ○否

36. 窝沟封闭是否可以预防蛀牙 [单选题] * ○是 ○否

37. 牙菌斑是否是蛀牙的发病原因 [单选题] * ○是 ○否

38. 牙龈炎时刷牙会出血 [单选题] * ○是 ○否

39. 使用牙线是否可以保持口腔卫生 [单选题] * ○是 ○否

40. 牙周疾病是否会造成牙齿脱落 [单选题] * ○是 ○否

41. 刷牙是否可以预防牙病 [单选题] * ○是 ○否

42. 你觉得漱口是清洁牙齿最有效的方法吗 [单选题] * ○是

○否

43. 你觉得洗牙会损伤牙齿吗 [单选题] * ○会 ○不会

44. 你觉得人老掉牙是自然规律吗 [单选题] * ○是 ○否

45. 掉牙后是否应该及时镶牙 [单选题] * ○是 ○否

46. 是否了解口腔癌 [单选题] * ○是 ○否

47. 嚼槟榔是否会导致口腔癌 [单选题] * ○是 ○否